○海軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師

“郭主任，您好，我最近的血糖一直控制得不太好，您能幫我調(diào)整一下治療方案嗎？”說話的是一位中年男性。

通過簡單的交流，我得知患者是一位企業(yè)家，3年前體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高，確診為2型糖尿病。因?yàn)楫?dāng)時(shí)的血糖水平較高，醫(yī)生建議他直接啟動(dòng)胰島素治療方案，并為其選擇了每日早晚餐前2次注射某種預(yù)混胰島素制劑。從那時(shí)起，他就一直用這種治療方案，至今未做調(diào)整。因?yàn)楸容^忙、應(yīng)酬多，平時(shí)很少測血糖，也很少來醫(yī)院就診。上周，偶然測了一次空腹血糖，結(jié)果是14.8毫摩爾/升，患者才感覺不對(duì)。據(jù)患者講，他平時(shí)雖然只是偶爾測測血糖，但空腹血糖值大多是在10毫摩爾/升以下的，他也就沒有在意。這次突然發(fā)現(xiàn)血糖比平時(shí)高了許多，就有些擔(dān)心。患者自訴注射的胰島素是早晚餐前各18個(gè)單位預(yù)混胰島素諾和靈30R，到目前為止，還沒有服用口服降糖藥物。

了解了病情的來龍去脈，我告訴患者：“調(diào)整方案沒有問題，關(guān)鍵是您要提供近期的血糖監(jiān)測情況，我才能為您進(jìn)行調(diào)整。您近期的血糖監(jiān)測記錄在哪里?。俊?/p>

患者愣了一下：“我不是都告訴您了嗎？上周三的空腹血糖值是14.8毫摩爾/升啊！”

“您上周只測了一次血糖嗎？”我驚訝地問道。

“不是上周，我上個(gè)月就只測了這一次血糖。我一般每個(gè)月也就測一到兩次血糖，有什么問題嗎？”患者不解地問道。

“當(dāng)然有問題了！根據(jù)您提供的這個(gè)血糖值，我是沒有辦法為您調(diào)整治療方案的。您必須先回去按照我的要求密切監(jiān)測血糖，然后我才能對(duì)您的治療方案進(jìn)行調(diào)整?！蔽曳浅？隙ǖ卣f道。

“我以前一直這樣，醫(yī)生也沒說什么，也給我調(diào)整劑量了啊！”患者還是有些不理解。

我耐心地告訴患者，治療方案的調(diào)整是必須以血糖水平為依據(jù)的，沒有血糖監(jiān)測引領(lǐng)的治療必然是盲目的治療。不測血糖，就無從得知血糖的變化情況，也就無從評(píng)價(jià)他所接受的治療是否合理，也無法對(duì)其進(jìn)行合理的調(diào)整。所以，糖尿病患者必須經(jīng)常檢測血糖，血糖監(jiān)測越充分，治療方案的調(diào)整就越準(zhǔn)確。如果只是依據(jù)有限的血糖值來勉強(qiáng)調(diào)整治療方案，調(diào)整的效果就會(huì)很難達(dá)到理想的狀態(tài)，而且要冒比較大的風(fēng)險(xiǎn)。

聽了我的講述，患者表示基本上明白了其中的道理。

我隨即為患者測定了一次隨機(jī)血糖，結(jié)果是12.6毫摩爾/升。鑒于患者血糖水平較高，我建議患者住院進(jìn)行血糖監(jiān)測并調(diào)整治療方案，但該患者非常堅(jiān)決地拒絕了?；颊弑硎灸壳笆诸^的事情實(shí)在太多，表示回去先密切監(jiān)測一周血糖再來就診，我也只好表示同意。

但是在看到我給他提供的血糖監(jiān)測計(jì)劃時(shí)，患者又有問題了：“為什么要讓我測晚餐前的血糖呢？”

這次輪到我困惑了：“您以前沒有測過晚餐前血糖嗎？”

“從來沒有??！我一般都是測空腹血糖，偶爾測一下早餐后血糖，其余的時(shí)間基本上沒有測過血糖?！被颊邤蒯斀罔F地說。

我沉默了片刻，解釋說：“監(jiān)測晚餐前血糖對(duì)于您來說是非常必要的，因?yàn)槟绮颓白⑸涞念A(yù)混胰島素的劑量是否合適、是否需要調(diào)整和如何調(diào)整，我們主要是根據(jù)您晚餐前的血糖值來判定的。如果您晚餐前血糖水平高，我們一般會(huì)增加您早餐前預(yù)混胰島素的劑量，而如果您晚餐前發(fā)生低血糖的話，我們就會(huì)減少您早餐前預(yù)混胰島素的劑量。也就是說，晚餐前血糖值是決定您早餐前注射預(yù)混胰島素劑量的最重要參考指標(biāo)，這回您明白了嗎？”

“我想我已經(jīng)明白了。”患者遲疑了片刻接著問道，“那您為什么還讓我測午餐前和睡前血糖呢？這個(gè)也有什么參考價(jià)值嗎？”

“當(dāng)然有參考價(jià)值了，我先問您一個(gè)問題，您接受胰島素治療最擔(dān)心的問題是什么呢？”我反問道。

“當(dāng)然是低血糖了，這個(gè)打胰島素的人都知道啊！”患者毫不猶豫地回答說。

“那您是否知道對(duì)于打預(yù)混胰島素的患者來說，哪個(gè)時(shí)間段比較容易發(fā)生低血糖呢？”我接著問道。

“別人的情況我不太清楚，我自己發(fā)生過的幾次低血糖反應(yīng)多是在午餐前、晚餐前，還有就是臨睡前。雖然當(dāng)時(shí)沒有測血糖，但是我能肯定是發(fā)生了低血糖，因?yàn)槲耶?dāng)時(shí)的反應(yīng)與書上寫的或講座上聽到的幾乎一模一樣?！被颊叻浅Ｃ鞔_地回答說。

“確實(shí)如此，午餐前、晚餐前和睡前，確實(shí)就是預(yù)混胰島素使用不當(dāng)時(shí)比較容易發(fā)生低血糖的時(shí)段。我讓您監(jiān)測午餐前和睡前血糖的目的就是更準(zhǔn)確地把握您的血糖變化情況，從而更加準(zhǔn)確地調(diào)整您的胰島素治療方案，在實(shí)現(xiàn)良好血糖控制的同時(shí)也能更有效地避免低血糖的發(fā)生?！蔽艺J(rèn)真地解釋著。

“哦，明白了！”患者聽了我的話，使勁地點(diǎn)了點(diǎn)頭表示認(rèn)可，并表態(tài)回去后一定會(huì)按照我的要求認(rèn)真地監(jiān)測血糖。

一周后，患者如期而至，我根據(jù)他的血糖記錄為其調(diào)整了早晚餐前胰島素的劑量，囑其繼續(xù)監(jiān)測血糖，一周后再進(jìn)行調(diào)整。

經(jīng)過近一個(gè)月的調(diào)整，患者的血糖得到了很好的控制，患者非常滿意。從那以后，患者對(duì)糖尿病的重視程度也明顯提高了，基本上能夠有規(guī)律地來醫(yī)院就診，血糖也一直控制得不錯(cuò)，預(yù)混胰島素的注射劑量也逐漸減少到了原來的一半。

3個(gè)月后，我根據(jù)血糖情況和患者的要求停掉了預(yù)混胰島素，改為口服2種降糖藥物治療，患者的血糖依然控制得非常滿意。他感覺生活質(zhì)量有了非常顯著的提升，并表示他和家人都非常開心。