張利麗 韓金錦 羅芳 張明波 羅秀華

（廣東省中醫(yī)院大院介入中心 廣東 廣州 510120）

膿毒癥（sepsis）因致死率高已引起了廣泛關(guān)注，且是臨床上急需解決的一個難題。目前，對膿毒癥的認(rèn)識、診斷以及醫(yī)護(hù)措施、儀器都已經(jīng)有了明顯的改善，已公認(rèn)有效的主要治療方法包括：早期的液體復(fù)蘇及液體療法、通過抗生素等方式控制感染、機(jī)械通氣治療等[1]。臨床路徑（Clinical Pathway,CP）是指以保證診療質(zhì)量、降低成本、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的一個綜合性的管理工具，自從其被提出以來已經(jīng)在許多國家以及許多疾病的治療、臨床護(hù)理中得到了廣泛的運(yùn)用。有研究人員將臨床路徑的思想引入到了膿毒癥的護(hù)理工作中，并對具體的醫(yī)護(hù)工作流程進(jìn)行了設(shè)計，并在臨床上已經(jīng)得到了一定的驗(yàn)證[2]。據(jù)此，本研究進(jìn)一步的對臨床路徑在70例膿毒癥患者的影響進(jìn)行了研究，并通過多種指標(biāo)對其效果進(jìn)行評價，具體結(jié)果如下。

1.實(shí)驗(yàn)設(shè)計與方法

1.1 病例選擇及分組

研究對象：從廣東省中醫(yī)院2015年在ICU住院的膿毒癥患者中選擇70例嚴(yán)重膿毒癥患者進(jìn)行研究。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：選擇嚴(yán)重膿毒癥的患者，診斷依據(jù)美國危重病醫(yī)學(xué)會2001年所定義的標(biāo)準(zhǔn)[3]：（1）一般指標(biāo)：體溫升高、寒戰(zhàn)、心率快、呼吸急促、白細(xì)胞數(shù)改變；（2）炎癥指標(biāo)：血清C反應(yīng)蛋白或降鈣素原增高；（3）血流動力學(xué)指標(biāo)：高排、低阻、氧攝取率降低；（4）代謝指標(biāo)：胰島素需要量增加；（5）組織灌注變化：皮膚灌流改變、尿量減少；（6）器官功能障礙：尿素氮和肌酐增高、血小板數(shù)降低或其他凝血指標(biāo)異常、高膽紅素血癥等。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)：為了盡量的排除除了膿毒癥外的其他因素干擾，因此在病例選取過程中去除了同時患有其他嚴(yán)重創(chuàng)傷（如致死性外傷、惡性腫瘤后期等），以及未成年患者。

病例分組：為了保證結(jié)果的客觀性，對70例嚴(yán)重膿毒癥患者進(jìn)行隨機(jī)分成兩組，每組各35例，在病人住院期間應(yīng)用常規(guī)護(hù)理的患者為對照組，應(yīng)用膿毒癥的臨床護(hù)理路徑進(jìn)行臨床護(hù)理的患者列入實(shí)驗(yàn)組。對參與本研究的70例患者的一般情況，包括性別、年齡、急性生理與慢性健康狀況評分（acute physiology and chronic health evalutionⅡ，APACHEII）、序貫器官衰竭評分（sequential organ failure assessment score，SOFA）進(jìn)行統(tǒng)計和對比，結(jié)果如表1所示?？梢钥闯?，通過隨機(jī)分組，對照組和觀察組之間在年齡分布以及兩個評分項(xiàng)目中均沒有顯著差異。

表1 對照組和觀察組病例基本情況比較

1.2 臨床操作方法

對所有重癥膿毒癥患者的治療都依據(jù)《2008年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南》[5]進(jìn)行，在治療過程中在符合每例患者情況的同時，應(yīng)當(dāng)盡量保證治療方法的一致性。在統(tǒng)一治療的基礎(chǔ)上，對照組使用常規(guī)護(hù)理方式，觀察組則依據(jù)針對膿毒癥，采用循證醫(yī)學(xué)原理以及國際指南為依據(jù)而制定的護(hù)理臨床路徑表進(jìn)行[6]。

觀察組患者自入院起即按照護(hù)理臨床路徑模式接受相關(guān)護(hù)理，具體步驟見下：（1）制定護(hù)理臨床路徑表：和患者及其家屬做好溝通交流，向其說明護(hù)理臨床路徑的實(shí)施目的、流程，爭取患者及其家屬的理解與配合；制定標(biāo)準(zhǔn)化的膿毒癥護(hù)理臨床路徑框架，將對患者的護(hù)理程序井然有序地安排到每天的護(hù)理過程中。（2）護(hù)理臨床路徑的實(shí)施：患者入院當(dāng)天由責(zé)任護(hù)士做好患者及其家屬的入院宣教，并向其發(fā)放每天的住院護(hù)理計劃單，向其講述護(hù)理臨床路徑相關(guān)實(shí)施內(nèi)容，使患者做好術(shù)前各項(xiàng)檢查準(zhǔn)備工作，向其講述術(shù)后要達(dá)到的護(hù)理目標(biāo)，使用通俗易懂的語言取得患者的理解與合作。

1.3 結(jié)果評價及統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié)果評價：記錄所有患者的住院天數(shù)、總住院費(fèi)用、機(jī)械通氣時間、早期復(fù)蘇達(dá)標(biāo)時間等；同時，對患者及其家屬對住院期間醫(yī)院提供護(hù)理滿意度進(jìn)行調(diào)查和統(tǒng)計。

統(tǒng)計學(xué)分析：數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行分析和處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計數(shù)資料用例數(shù)和率來表示，組間比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)；當(dāng)P＜0.05時認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 臨床護(hù)理對患者住院效率的影響

通過對兩組患者的ICU住院天數(shù)、總住院天數(shù)以及總住院費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計和比較，結(jié)果如表2所示。發(fā)現(xiàn)觀察組患者的ICU住院天數(shù)以及總住院天數(shù)明顯低于對照組，同時觀察組患者的總住院費(fèi)用也明顯低于對照組患者。

表2 對照組和觀察組住院效率比較

2.2 對重癥膿毒癥治療效果的影響

為了探究臨床路徑是否對患者的治療效果產(chǎn)生影響，還統(tǒng)計和對比了實(shí)驗(yàn)組和對照組之間在機(jī)械通氣時間以及早期復(fù)蘇達(dá)標(biāo)時間進(jìn)行對比，結(jié)果如表3所示。臨床護(hù)理路徑能降低患者的機(jī)械通氣時間，但并沒有對患者早期復(fù)蘇達(dá)標(biāo)時間產(chǎn)生明顯影響。

表3 對照組和觀察組在治療效果方面的比較

2.3 對患者及家屬的主觀感受的影響

針對患者及其家屬對住院期間醫(yī)院提供護(hù)理滿意度進(jìn)行調(diào)查和統(tǒng)計，如表4所示。所調(diào)查的對照組的患者及家屬共計62人，其中36人滿意，21人認(rèn)為一般，5人不滿意，滿意度58%；在觀察組調(diào)查的58人中，48人表示滿意，10人認(rèn)為一般，滿意度為83%。

表4 兩組患者及其家屬對醫(yī)護(hù)的滿意程度的比較

3.討論

膿毒癥（sepsis）是一種全身炎癥反應(yīng)綜合癥（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），可引發(fā)多器官功能障礙綜合癥（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），致死率極高，直至目前仍是導(dǎo)致ICU患者死亡的主要原因之一。據(jù)報道，美國對膿毒癥引起的感染的相關(guān)研究和治療占其醫(yī)院總成本的5.2%以上，并且在逐年增加[7]；在我國，膿毒癥患者的死亡率在30-60%之間，并且ICU病人中的重癥膿毒癥以及由膿毒癥引發(fā)休克的患者也較多，因此也是我國臨床上急需解決的一個難題[8]。

從本質(zhì)上來說，臨床路徑是以臨床實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)和理論原則為基礎(chǔ)，通過多個學(xué)科的專業(yè)人員，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化的原則以及具體疾?。ɑ蚴中g(shù)）的特殊需求，盡可能的對醫(yī)院的護(hù)理、檢查、治療等活動進(jìn)行最優(yōu)協(xié)調(diào)而設(shè)計的一個標(biāo)準(zhǔn)化的操作流程[9]。在具體的醫(yī)護(hù)過程中，按照此流程操作，從而達(dá)到預(yù)期目的。利用以上原理和方法，有研究人員將臨床路徑的思想引入到了膿毒癥的護(hù)理工作中，并對具體的醫(yī)護(hù)工作流程進(jìn)行了設(shè)計，并在臨床上已經(jīng)得到了一定的驗(yàn)證[2，6，9]。而在我國目前這方面的發(fā)展時間尚短，有待更多的臨床和理論研究[9]。通常來說，臨床護(hù)理途徑的主要目的是維護(hù)病人安全，改善服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范護(hù)理流程，降低醫(yī)療成本。

在本研究中，我們將已經(jīng)具有一定理論研究基礎(chǔ)的膿毒癥臨床護(hù)理路徑[5]，應(yīng)用到了我們的嚴(yán)重膿毒癥患者的臨床護(hù)理中，作為對照，使用傳統(tǒng)的護(hù)理手段護(hù)理另外一組基本情況相似的對照組患者，并對兩種護(hù)理的效果及反饋進(jìn)行統(tǒng)計和評價，總結(jié)使用臨床護(hù)理路徑的護(hù)理方式對嚴(yán)重膿毒癥患者治療的影響。結(jié)果顯示，對于基本情況類似的兩組患者，使用臨床護(hù)理路徑的患者的住院時間、住院費(fèi)用都有了明顯的降低，顯著提高了患者的住院效率，這與陳明桂等[10]的結(jié)論是一致的，在臨床上值得推廣。在治療效果方面，臨床護(hù)理路徑的使用縮短了機(jī)械通氣的時間，但是對于早期復(fù)蘇時間并沒有明顯的影響。

臨床護(hù)理途徑講究的是一個針對不同病例而實(shí)行的個性化、標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理操作流程，本文研究針對的是膿毒癥患者而制定的護(hù)理臨床途徑表，充分考慮了膿毒癥患者的病情發(fā)生、發(fā)展過程，有利于患者的康復(fù)。結(jié)果也顯示通過合理的護(hù)理，患者的機(jī)械通氣時間是縮短的，而早期復(fù)蘇涉及多方面因素，單純改變護(hù)理方式效果不一定明顯，還需考慮治療和病情發(fā)展過程等因素。

同時，調(diào)查患者反饋我們發(fā)現(xiàn)，使用臨床護(hù)理路徑，增強(qiáng)了患者及其家屬對于醫(yī)院醫(yī)護(hù)的認(rèn)可度，有利于創(chuàng)造一個更加專業(yè)、友善的醫(yī)護(hù)氛圍?？偟膩碚f，本研究進(jìn)一步證實(shí)了臨床護(hù)理路徑的有效性，并且驗(yàn)證了其在膿毒癥臨床治療中的積極作用。

[1]姚詠明，盛志勇，林洪遠(yuǎn)，等.2003年“拯救膿毒癥戰(zhàn)役”(SSC)會議制定的膿毒癥治療指南，中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2006，18(11):645-646.

[2]肖為，楊明施.膿毒癥治療的現(xiàn)狀與新進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2014，20（8）：1425-1429.

[3] Levy,MM,Fink MP,Marshall JC,et al.2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference.Crit Care Med 31,2003,29(4):1250-1256.

[4]曾理，胡祖鵬.SOFA評分的臨床意義及其在臨床研究中的應(yīng)用[J].中國臨床醫(yī)學(xué)，2001，8(1):84-85.

[5]中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014).中華內(nèi)科雜志，2015，54(6):401-426.

[6]張曉璇，胡亞南，郭力恒.膿毒癥護(hù)理臨床路徑構(gòu)建的探討[J].醫(yī)藥前沿，2012，2(12):91-92.

[7] Singer,M.,C.S.Deutschman,C.W.Seymour,etal.Assessment of Clinical Criteria for Sepsis: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock(Sepsis-3).Jama,2016,315(8):762.

[8]周榮斌，周高速，郭凱.2008年嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南簡讀[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2008，28(3):226-229.

[9]李明子.臨床路徑的基本概念及其應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志，2010，45(1):59-61.

[10]陳名桂，胡喜燕，張曉璇。對嚴(yán)重膿毒癥患者實(shí)施臨床護(hù)理路徑的效果評價[J].廣州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2016，44(5)：100-101.