（江門(mén)市中心醫(yī)院 廣東 江門(mén) 529030）

王遠(yuǎn)勝（通訊作者） 錢(qián)傳沐 章彬 李日長(zhǎng)

髂筋膜間隙阻滯（fascia iliaca compartment block,FICB），能有效地阻滯股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)，局部鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)、對(duì)非鎮(zhèn)痛部位影響較少。超聲引導(dǎo)下于髂筋膜間隙置管用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，對(duì)于髖部及股骨手術(shù)均有較好鎮(zhèn)痛效果。老年股骨頸骨折患者常合并高血壓、糖尿病及冠心病等基礎(chǔ)疾??；同時(shí)，老年患者的股骨頸骨折手術(shù)手術(shù)較大、出血較多，且術(shù)后疼痛劇烈，嚴(yán)重影響患者術(shù)后住院期間的生活質(zhì)量，甚至對(duì)術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生不利影響[1,2]。本文旨在探討超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯對(duì)老年股骨頸骨折患者術(shù)后鎮(zhèn)痛及康復(fù)的影響

1.資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2016年5月—2018年5月于我院麻醉科手術(shù)室施行股骨頸骨折手術(shù)的老年患者90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為股骨頸骨折擬行手術(shù)的患者，包括切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)和人工關(guān)節(jié)置換術(shù)；（2）患者年齡60～85歲，體質(zhì)量50～70kg，ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；（3）對(duì)治療及試驗(yàn)方案知情同意，且得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在區(qū)域麻醉禁忌證；（2）存在患側(cè)下肢神經(jīng)損傷；（3）不能正確理解疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)或使用術(shù)后鎮(zhèn)痛泵。將90例患者分為三組，每組30例，分別為超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛組(FICB組)、硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛組(PCEA組)和患者靜脈自控鎮(zhèn)痛組(PCIA組)。三組患者之間患者性別、ASA分級(jí)、年齡、體重、出血量、手術(shù)時(shí)間等一般資料對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 方法

患者于術(shù)前0.5h進(jìn)入麻醉準(zhǔn)備間，并建立靜脈通道。所有患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉，監(jiān)測(cè)生命體征，患者取側(cè)臥位，于L3/L4間隙穿刺進(jìn)針，到達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔后注入0.5%羅哌卡因10～15mg，麻醉平面控制在T8～T10之間，觀(guān)察生命體征并作出相應(yīng)處理。

1.2.1 FICB組 采用超聲平面內(nèi)(In-plane)進(jìn)針技術(shù)，22# 8cm針穿刺，局麻藥為0.2%羅哌卡因30mL?；颊哐雠P位于腹股溝韌帶中外1/3下1.0～2.0cm，平行腹股溝韌帶處放置彩色二維超聲儀(Sonosite公司，美國(guó))的探頭，頻率為6～13MHz，掃描闊筋膜淺層和髂深筋膜。局麻進(jìn)針點(diǎn)在探頭外2cm處，進(jìn)針過(guò)程中保持針身與超聲探頭縱軸中線(xiàn)在同一平面，確定針尖位于髂筋膜與髂腰肌之間后，回抽確認(rèn)無(wú)回血無(wú)氣，注入2%利多卡因3mL確定針尖在此間隙且觀(guān)察利多卡因擴(kuò)散良好后注入0.2%羅哌卡因30mL。然后經(jīng)穿刺針置入18號(hào)硬膜外導(dǎo)管，置管深度5～10cm，妥善固定導(dǎo)管，連接電子鎮(zhèn)痛泵，藥物配方為：0.2%羅哌卡因+舒芬太尼1μg/mL，背景輸注量5mL/h，單次劑量 (bolus) 5mL，鎖定時(shí)間30min。

1.2.2 PCEA組與PCIA 組 PCEA組實(shí)施方法：患者腰麻后于硬膜外間隙置入硬膜外導(dǎo)管3～5cm，注入試驗(yàn)劑量2%利多卡因3mL，確認(rèn)硬膜外效果且無(wú)不良反應(yīng)后注入0.2%羅哌卡因5mL，固定導(dǎo)管后連接電子鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛方案同PICB組。PCIA組實(shí)施方法：于術(shù)畢前將電子鎮(zhèn)痛泵接入患者靜脈通道，藥物配方為：舒芬太尼100μg+昂丹司瓊8mg+100mL生理鹽水，背景輸注量2mL/h，單次劑量2mL，鎖定時(shí)間15min，負(fù)荷量5mL。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

記錄患者術(shù)前、術(shù)后6h、12h、24h、48h靜態(tài)VAS評(píng)分，及術(shù)前、術(shù)后24h、48h動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分（下肢被動(dòng)抬高15°）。記錄患者術(shù)后床上活動(dòng)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、下肢血栓形成、住院天數(shù)等指標(biāo)。記錄患者術(shù)后康復(fù)期間惡心嘔吐、低血壓、嗜睡、尿潴留、神經(jīng)損傷等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

定性資料采用χ2檢驗(yàn)，定量資料采用t檢驗(yàn)，以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。檢驗(yàn)水準(zhǔn)取0.05，當(dāng)P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2.結(jié)果

2.1 術(shù)后鎮(zhèn)痛效果對(duì)比

三組患者術(shù)后疼痛均較術(shù)前改善，術(shù)后靜態(tài)VAS評(píng)分和動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分各觀(guān)察點(diǎn)均較術(shù)前顯著降低，Pa＜0.05。與FICB組對(duì)比，PCEA組術(shù)后靜態(tài)VAS評(píng)分和動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分無(wú)顯著差異，Pb＞0.05，表示FICB組與PCEA組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果無(wú)顯著差異。FICB組術(shù)后靜態(tài)VAS評(píng)分和動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分在術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)均顯低于PCIA組，Pc＜0.05，表示FICB組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于PCIA組。見(jiàn)表1、表2。

表1 三組靜態(tài)VAS評(píng)分對(duì)比 (±s)

表1 三組靜態(tài)VAS評(píng)分對(duì)比 (±s)

注：與術(shù)前VAS評(píng)分對(duì)比，Pa＜0.05；與FICB組評(píng)分對(duì)比，Pb＞0.05，Pc＜0.05。

組別 術(shù)前 術(shù)后6h 術(shù)后12h 術(shù)后24h 術(shù)后48h FICB 組 4.1±0.6 1.9±0.7a 1.8±0.6a 1.7±0.7a 1.6±0.6a PCEA 組 4.0±0.5 1.7±0.5ab 1.7±0.6ab 1.6±0.6ab 1.5±0.5ab PCIA 組 4.2±0.5 3.1±0.8ac 3.2±0.7ac 3.1±0.6ac 3.0±0.7ac

表2 三組動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分對(duì)比(±s)

表2 三組動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分對(duì)比(±s)

注：與術(shù)前VAS評(píng)分對(duì)比，Pa＜0.05；與FICB組評(píng)分對(duì)比，Pb＞0.05，Pc＜0.05。

組別 術(shù)前 術(shù)后24h 術(shù)后48h FICB 組 8.2±0.8 3.0±0.5a 2.8±0.7a PCEA 組 8.4±0.8 2.9±0.6ab 2.7±0.6ab PCIA 組 8.1±0.7 4.8±0.9ac 4.6±0.7ac

2.2 術(shù)后康復(fù)指標(biāo)對(duì)比

FICB組床上活動(dòng)時(shí)間及下床活動(dòng)時(shí)間更早，下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率較小，住院天數(shù)明顯縮短，Pa＜0.05。見(jiàn)表3。

表3 術(shù)后康復(fù)指標(biāo)對(duì)比 (±s)(例)

表3 術(shù)后康復(fù)指標(biāo)對(duì)比 (±s)(例)

注：與FICB組評(píng)分對(duì)比，Pa＜0.05。

住院天數(shù)(day)組別 床上活動(dòng)時(shí)間(min)下床活動(dòng)時(shí)間(min)下肢血栓形成(例)FICB 組 7.7±1.3 10.6±1.6 1 5±0.5 PCEA 組 10.3±1.5a 16.1±2.1a 2 9±0.5a PCIA 組 11.4±1.8a 20.8±3.3a 5a 10±0.5a

2.3 術(shù)后康復(fù)期間不良反應(yīng)對(duì)比

FICB組術(shù)后低血壓、尿潴留的發(fā)生率顯著低于PCEA組，Pa＜0.05；FICB組術(shù)后惡心嘔吐、嗜睡的發(fā)生率顯著低于PCIA組，Pb＜0.05。見(jiàn)表4。

表4 術(shù)后康復(fù)期間不良反應(yīng)對(duì)比(例)

3.討論

髂筋膜間隙神經(jīng)阻滯可同時(shí)阻滯股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和股神經(jīng)，為股骨近端骨折術(shù)后外周神經(jīng)鎮(zhèn)痛提供了理論依據(jù)。研究表明，超聲引導(dǎo)下FICB效果確切，成功率比常規(guī)的阻力消失法高，且局麻藥中毒等并發(fā)癥發(fā)生率更低[3]。甚至有研究表明，F(xiàn)ICB應(yīng)該作為股骨近端骨折的常規(guī)鎮(zhèn)痛方式，具有相關(guān)技術(shù)的臨床醫(yī)生應(yīng)盡早將FICB應(yīng)用于患者[4]。Bullock等將0.2%羅哌卡因用于超聲引導(dǎo)下FICB術(shù)后鎮(zhèn)痛，證實(shí)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果完善，術(shù)后12h內(nèi)阿片類(lèi)藥物消耗顯著降低[5]。本研究中，F(xiàn)ICB組術(shù)后靜態(tài)VAS評(píng)分和動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分各觀(guān)察點(diǎn)均較術(shù)前顯著降低，鎮(zhèn)痛效果與PCEA組相似且顯著優(yōu)于PCIA組；表明超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛效果可達(dá)到硬膜外鎮(zhèn)痛的效果，且鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)于靜脈鎮(zhèn)痛。Deniz等研究表明，超聲引導(dǎo)下FICB用于髖關(guān)節(jié)手術(shù)可增加腎上腺素和減少皮質(zhì)醇分泌，降低應(yīng)激水平[3]。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究表明，超聲引導(dǎo)下FICB術(shù)后鎮(zhèn)痛，可降低應(yīng)激水平，改善患者高凝狀態(tài)，有利于患者術(shù)后盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練[6]。本研究中，F(xiàn)ICB組床上活動(dòng)時(shí)間及下床活動(dòng)時(shí)間更早，下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率較小，住院天數(shù)明顯縮短。同時(shí)，F(xiàn)ICB組術(shù)后低血壓、尿潴留的發(fā)生率顯著低于PCEA組，術(shù)后惡心嘔吐、嗜睡的發(fā)生率顯著低于PCIA組。表明超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)老年股骨頸骨折患者術(shù)后康復(fù)具有積極作用，不良反應(yīng)較少。

4.結(jié)論

綜上所述，超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯用于老年股骨頸骨折患者術(shù)后鎮(zhèn)痛操作簡(jiǎn)單，成功率高，鎮(zhèn)痛效果完善，有利于患者術(shù)后康復(fù)，不良反應(yīng)少，是一種在多模式鎮(zhèn)痛管理中的安全有效方法。

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