陳源

（貴州省人民醫(yī)院普外科 貴州 貴陽 550002）

甲溝炎屬于常見疾病，尤其以拇趾最為常見，約占足病門診的20%[1]。甲溝炎一般分為三期，I期為炎癥期，Ⅱ期為膿腫期，Ⅲ期為肉芽形成期，對(duì)于I期和部分Ⅱ期患者，一般采取非手術(shù)治療，Ⅲ期和部分較為嚴(yán)重的Ⅱ期患者需采取手術(shù)治療[2]。甲溝炎的手術(shù)方式較多，部分醫(yī)院采取全家摘除術(shù)復(fù)發(fā)率很高，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道約為64%～78%[3]；Winograd提出部分甲板和甲床切除治療甲溝炎[4]，取得較好的效果，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道復(fù)發(fā)率僅有6%[5]，成為治療甲溝炎最常用的手術(shù)[2]。Winograd手術(shù)的關(guān)鍵在于需要仔細(xì)的切除部分甲生發(fā)層，有部分患者存在由于甲生發(fā)層切除不徹底而導(dǎo)致長(zhǎng)出一個(gè)有癥狀或無癥狀的小趾甲[2]。鑒于Winograd手術(shù)成型于上世紀(jì)二十年代，隨著高頻電刀在臨床的廣泛應(yīng)用，我們將高頻電刀應(yīng)用于甲溝炎的手術(shù)治療中，嘗試改進(jìn)Winograd手術(shù)。

1.對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

按照文獻(xiàn)報(bào)道的分期，選擇Ⅲ期甲溝炎患者設(shè)計(jì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，所有患者病變部位均為拇趾內(nèi)側(cè)或外側(cè)單側(cè)甲溝，共入組98人104足，其中男43人，女44人，平均年齡27.4±11.8歲，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，其中試驗(yàn)組51人56足，對(duì)照組47人48足。

1.2 手術(shù)方法

所有手術(shù)均由同一醫(yī)生完成。對(duì)照組采用Winograd手術(shù)：手術(shù)在趾根神經(jīng)阻滯下進(jìn)行，常規(guī)使用乳膠止血帶，沿病變側(cè)趾甲1/4甲板上作縱行標(biāo)記，沿其延長(zhǎng)線切開甲上皮5～8mm，暴露甲根，切除病變側(cè)約1/4甲板，顯露甲床，仔細(xì)切除生發(fā)床及非生發(fā)床，同時(shí)切除甲溝增生的肉芽組織，常規(guī)于于甲上皮切口縫合一針，于殘留甲板中段縫合1～2針以重建甲溝形狀。

試驗(yàn)組采用改良Winograd手術(shù)：手術(shù)在趾根神經(jīng)阻滯下進(jìn)行，常規(guī)使用乳膠止血帶，沿病變側(cè)趾甲1/4甲板上作縱行標(biāo)記，沿其延長(zhǎng)線切開甲上皮5～8mm，暴露甲根，切除病變側(cè)約1/4甲板，顯露甲床，切除甲溝增生的肉芽組織，采用高頻電刀電凝模式，功率15W，燒灼甲床，破壞甲生發(fā)層，常規(guī)于于甲上皮切口縫合一針，于殘留甲板中段縫合1～2針以重建甲溝形狀。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后予以無菌敷料包扎，口服二代頭孢菌素類或三代喹諾酮類3天，穿寬松的露趾拖鞋，此后穿寬松鞋子，術(shù)區(qū)常規(guī)換藥，10～14天拆線。所有患者隨訪0.5到2年不等。

1.4 數(shù)據(jù)處理

觀察患者手術(shù)時(shí)間，手術(shù)疼痛數(shù)字評(píng)分（0～10），復(fù)發(fā)情況，術(shù)后甲溝是否長(zhǎng)出小趾甲，采用游標(biāo)卡尺測(cè)量術(shù)后6月甲板最大寬度較術(shù)前減少情況。所有數(shù)據(jù)采用SPSS15.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，手術(shù)時(shí)間、手術(shù)疼痛數(shù)字評(píng)分、甲板最大寬度減少情況采取t檢驗(yàn)，復(fù)發(fā)及術(shù)后甲溝長(zhǎng)出小趾甲采用卡方檢驗(yàn)。

2.結(jié)果

本組病例，所有患者均未出現(xiàn)術(shù)后感染加重，由于電刀使用簡(jiǎn)化了操作，手術(shù)時(shí)間明顯縮短（P＜0.05），患者術(shù)中進(jìn)行疼痛數(shù)字評(píng)分試驗(yàn)組較對(duì)照組小(P＜0.05)，術(shù)后6月測(cè)量甲板最大寬度較術(shù)前縮小無明顯差異。

表1 不同手術(shù)方式對(duì)照情況（一）

本組病例中隨訪0.5～2年不等，統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)及患者甲溝處長(zhǎng)出異常小趾甲的情況如下：

表2 不同手術(shù)方式對(duì)照情況（二）

3.討論

由于電刀的應(yīng)用，我們不僅有了新的止血手段，更是多了一種毀損甲生發(fā)層的手段。由于Winograd手術(shù)中仔細(xì)完整的切除甲生發(fā)層是該術(shù)式的關(guān)鍵，但使用手術(shù)刀銳性切除時(shí)間長(zhǎng)，且難以徹底切除甲生發(fā)層細(xì)胞，同時(shí)術(shù)后還存在創(chuàng)面滲血風(fēng)險(xiǎn)，因此我們采用電凝燒灼來達(dá)到破壞甲生發(fā)層的目的，方便快捷，手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)手術(shù)明顯縮短，患者主觀的疼痛感受明顯降低。較之Winograd手術(shù)，術(shù)后患者甲板寬度減少的程度沒有顯著改變，術(shù)后復(fù)發(fā)情況基本相同，但對(duì)于甲生發(fā)層清除的徹底性上，電凝燒灼有一定優(yōu)勢(shì)，在患者隨訪中可以看到，由于術(shù)區(qū)殘留甲生發(fā)層導(dǎo)致長(zhǎng)出小趾甲的情況明顯減少。

Winograd手術(shù)減少甲溝炎復(fù)發(fā)的主要機(jī)制是通過切除甲生發(fā)層，減少甲板寬度，緩解壓迫，該改良手術(shù)對(duì)于減少甲板寬度降低復(fù)發(fā)率的效果與Winograd手術(shù)相當(dāng)，手術(shù)操作較之Winograd手術(shù)簡(jiǎn)便，甲生發(fā)層清除的徹底程度上優(yōu)于Winograd手術(shù)，有一定的推廣價(jià)值。

[1] Reyzelman A M,Trombello K A,Vayser D J,et al.Are antibiotics necessary in the treatment of locally infected ingrown toenails?[J].Archives of Family Medicine,2009,9(9):930.

[2]Richardson EG.趾甲與皮膚病變.見：王巖，主譯.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)[M].第11版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：3729_3743

[3] Antrum R M. Radical excision of the nailfold for ingrowing toenail.[J].Journal of Bone & Joint Surgery British Volume,1984,66(1):63-5.

[4] Winograd A M.A modification in the technic of operation for ingrown toe-nail (Reprinted from The Journal of the National Association of Chiropodists and Pedic Items,vol 19,pg 7-9,1929)[J].2007,97(4):275-277..

[5] Pettine K A,Cofield R H,Johnson K A,et al. Ingrown toenail:results of surgical treatment[J].Foot&Ankle,1988,9(3):130.