陳亞東， 王 莉， 馬祖長

(1.北京體育大學 管理學院，北京 100084；2.中國科學院 合肥物質(zhì)科學研究院 運動與健康信息技術(shù)研究中心，安徽 合肥 230031)

大力發(fā)展體質(zhì)健康評估、科學健身指導等健康促進服務，既是遏制慢性病高發(fā)態(tài)勢、提升全民健康素質(zhì)的重大民生需求，也是培育新型服務產(chǎn)業(yè)、推動國民經(jīng)濟轉(zhuǎn)型的重要發(fā)展舉措。2016年，黨中央、國務院印發(fā)了《健康中國2030規(guī)劃綱要》，明確要求將健康融入所有政策，以人民健康為中心，提供公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的健康服務；形成一批具有較強創(chuàng)新能力和國際競爭力的大型企業(yè)，成為國民經(jīng)濟支柱性產(chǎn)業(yè)。[1]

隨著健康促進服務在我國呈井噴式發(fā)展，各類社會資本、人才與技術(shù)加速涌入大健康領(lǐng)域，出現(xiàn)了多種多樣的服務業(yè)態(tài)。但是大眾健康促進服務需求、內(nèi)涵一直沒能得到很好的闡述，相關(guān)服務機構(gòu)重視商業(yè)模式開發(fā)、而忽略了對健康促進服務本質(zhì)任務的探索，在實踐中存在著服務目標界定不清、服務內(nèi)容與流程無標準、服務效果缺乏科學評估等問題，大眾對于服務的依從度和認可度低，嚴重制約了健康促進服務產(chǎn)業(yè)的育成和發(fā)展。本文系統(tǒng)梳理健康促進服務的基本概念、大眾需求和核心內(nèi)涵，分析健康促進服務產(chǎn)業(yè)在組織管理和落地應用方面存在的問題，探討解決的思路和方法，希望對健康促進服務的科研與應用產(chǎn)生積極的推動作用。

1 研究方法

1.1 文獻資料法

以“健康中國”“健康促進服務”為關(guān)鍵詞，在中國知網(wǎng)(CNKI)和中國學術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫(CSPD)檢索到文章310篇，文獻時間為1990—2016年。圍繞著健康促進服務需求、服務內(nèi)涵、行業(yè)現(xiàn)狀、服務模式與運營模式這五大議題，對文獻進行了歸納、整理與分析，形成了研究的理論依據(jù)和基礎。

1.2 現(xiàn)場調(diào)研法

實地調(diào)研了江蘇、北京、安徽三地的19家國民體質(zhì)監(jiān)測站、社區(qū)衛(wèi)生服務中心和健康體檢中心，并與業(yè)務負責人、一線服務人員共80名進行現(xiàn)場交流。主要調(diào)研內(nèi)容包括：1)服務對象；2)服務內(nèi)容；3)服務開展情況；4)存在的困難。對調(diào)研情況進行歸納，總結(jié)共性問題。

1.3 專家訪談法

選取健康領(lǐng)域具有一定知名度與代表性的行政管理人員、專家和業(yè)務骨干共23人，采取現(xiàn)場訪談或發(fā)放問卷的形式，了解他們對于我國健康促進服務工作的認識。主要訪談內(nèi)容包括：1)您認為健康促進服務的手段有哪些；2)您認為健康促進服務存在的問題；3)請簡單描述健康促進服務的未來發(fā)展方向。通過對回收問卷的整理匯總，按照專家觀點一致性從高到低的順序，列出每個訪談內(nèi)容排名前4位的結(jié)果。

2 我國居民的主要健康問題分析

通過對我國居民健康問題及健康風險因素的分析，闡明健康促進服務的核心任務。當前，我國居民的生活方式正發(fā)生深刻改變，體力活動不足、膳食能量過剩、環(huán)境污染、競爭壓力等健康風險因素廣泛流行，造成了國民體質(zhì)機能持續(xù)下降，“三高一胖”發(fā)病率持續(xù)上升。與此同時，“三高一胖”的知曉率、治療率和控制率較低，造成心腦血管疾病、癌癥、糖尿病等重大慢性病發(fā)病率與死亡率持續(xù)增高。

2.1 不良生活方式廣泛流行

世界衛(wèi)生組織在1992年發(fā)布的維多利亞宣言指出，人類健康的四大基石是“均衡飲食、合理運動、戒煙限酒、心理平和”[2]。我國自改革開放以來，經(jīng)濟社會快速發(fā)展，人民群眾的生活水平迅速改善和提高，從而導致居民生活方式發(fā)生了巨大的改變。體力活動不足、膳食不均衡、抽煙酗酒、心理壓力增大、環(huán)境污染成為影響大眾生活方式的重要因素。

體力活動不足。1996年，美國國家衛(wèi)生署發(fā)布了著名的研究報告《體力活動與健康》，系統(tǒng)闡述了體力活動的健康效益，包括減小早亡和死于心臟病的風險，減少糖尿病、高血壓、高血脂等糖脂代謝風險，降低癌癥發(fā)病率、減少焦慮和抑郁情緒，保持骨骼、肌肉、關(guān)節(jié)健康，幫老年人更好行走、預防跌倒[3]，等等。國家體育總局《2014年全民健身活動狀況調(diào)查公報》顯示，我國各年齡段人群經(jīng)常參加體育鍛煉的不足20%[4]。

膳食不均衡。均衡膳食是維持人體正常生長發(fā)育、保障身體健康的物質(zhì)基礎?！吨袊用駹I養(yǎng)與慢性病狀況報告(2015年)》顯示[5]，我國居民營養(yǎng)方面存在的主要問題是：糧谷類食物和蔬菜、水果攝入量仍低于推薦量；豆類和奶類消費量遠低于推薦量；我國南方人群食鹽攝入量平均為8-10g/d，北方人群為12-15g/d，均大大超過WHO推薦的5g的標準；我國人群每天鉀的攝入量只有1.89g，遠低于WHO推薦的4.7g；脂肪攝入量過多，平均膳食脂肪供能比為32.9%；鈣、鐵、維生素A、D等營養(yǎng)素缺乏依然存在。

抽煙酗酒。吸煙和被動吸煙是糖尿病、高血壓、冠心病、腦卒中、癌癥等重大慢病的共同危險因素。我國現(xiàn)有吸煙人數(shù)超過3億，15歲以上人群吸煙率為28.1%，其中男性吸煙率高達52.9%，非吸煙者中暴露于二手煙的比例為72.4%。過量飲酒是心腦血管病、腎功能衰竭、II型糖尿病、骨質(zhì)疏松癥、認知功能受損和老年癡呆等的危險因素，重度飲酒者腦卒中死亡率比不經(jīng)常飲酒者高3倍。2012年全國18歲及以上成年人的人均年酒精攝入量為3升，飲酒者中有害飲酒率為9.3%，其中男性為11.1%[6]。

此外，環(huán)境污染、空氣污染、水污染、食品非法添加劑等問題依然十分嚴重，激烈的職場競爭和快節(jié)奏的生活，帶來緊張、抑郁、焦慮等負面情緒，成為不可忽視的健康風險因素。

2.2 體質(zhì)機能下降

“國民體質(zhì)”指的是一國國民在心肺耐力、力量耐力、柔韌性和體成分(脂肪含量)等生理指標的均值。我國自2000年以來進行了數(shù)次大規(guī)模國民體質(zhì)監(jiān)測。監(jiān)測結(jié)果分別發(fā)表于2001年、2006年、2011年和2016年。2006年的監(jiān)測報告顯示，2005年中國國民體質(zhì)總體比2000年略有提高，身高、體重等身體形態(tài)綜合指數(shù)也降低了0.86%[7]。而據(jù)最新2016年公布的體質(zhì)檢測報告，中國國民體質(zhì)再次出現(xiàn)下降，其中，肺活量、握力等身體機能綜合指數(shù)比2000年下降9.65%，間接造成了死亡率的增加[8]。身體柔韌性和關(guān)鍵生理指標的降低，也在一定程度上反應了青少年群體身體綜合素質(zhì)下降的趨勢.

2.3 糖脂代謝異常的發(fā)病率高而且控制率低

心腦血管疾病是當前我國居民發(fā)病率最高的疾病之一，其高致殘率和高死亡率造成了嚴重的經(jīng)濟和社會負擔[9]。動脈硬化是冠心病、腦卒中等心血管疾病共同的病理學基礎，以高血壓、高血糖、高血脂、肥胖為代表的糖脂代謝異常加速動脈硬化的發(fā)展進程。

高血壓。高血壓是心腦血管病最主要的危險因素，血壓與腦卒中、心肌梗死、猝死、心力衰竭、外周動脈病以及終末期腎病的發(fā)生率呈獨立持續(xù)相關(guān)。我國35-64歲人群高血壓患病率從1959年的5.1%上升到2012年的31%，其中60歲以上老人高血壓發(fā)病率在50%以上。我國高血壓的治療率和控制率分別為22.8%、6.1%，遠遠低于加拿大(治療率79.0%、控制率64.6%)和美國(治療率71.6%，控制率46.5%)等發(fā)達國家[6]。

糖尿病。糖尿病是最常見的慢性病之一，其危害主要是導致糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、大血管病變等并發(fā)癥。我國成年人糖尿病的患病率從1980年的0.8%，上升至2010年的11.6%，全國抽樣98 658例研究表明，我國糖尿病患者的知曉率為30.1%、治療率為25.8%、控制率僅為10.3%。

血脂異常。血脂異常是導致動脈粥樣硬化的重要因素之一，是冠心病和缺血性腦卒中的獨立危險因素。我國成年人TC>=6.22mmol/L的比例隨著年齡增長而增長，TC邊緣升高的人群數(shù)量更為龐大。2010年我國內(nèi)地31個省市(自治區(qū))的多階段分層整群隨機抽樣顯示，血脂異常的知曉率為10.93%，治療率為6.84%，控制率僅為3.53%[10]。

超重肥胖。體重增加所導致超重與肥胖是高血壓、冠心病和缺血性腦卒中發(fā)病的一個首要的獨立危險因素?！吨袊用駹I養(yǎng)與慢性病狀況報告(2015年)》顯示，我國成年人超重率為30.1%，肥胖率為11.9%；6-17歲兒童青少年的超重率為9.6%，肥胖率為6.4%?！?993—2011年中國9省區(qū)成年人健康與營養(yǎng)調(diào)查報告》表明，我國男性肥胖人群中，5.7%為預中心型肥胖，88.6%為中心型肥胖；女性肥胖人群中，5.4%為預中心型肥胖，89.5%為中心型肥胖。

2.4 人口老齡化加劇慢病問題嚴重

當前，我國已進入人口老齡化快速發(fā)展階段，根據(jù)國家統(tǒng)計局2016年4月公布的數(shù)據(jù)顯示，我國60歲及以上的人口為22182萬人，占總?cè)丝诘?6.52%。2020年將達到2.43億，2025年將突破3億[11]。

由于老化及疫病的影響，老年人組織器官的結(jié)構(gòu)及功能隨著年齡的增加而逐漸蛻變，健康狀況也發(fā)生顯著改變，具有抵抗力下降、慢性疾病患病率增加、日常生活能力逐步喪失等特點。統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，50%以上的老年人患有2種以上慢性疾病，老年人群消耗了近80%的醫(yī)療資源。據(jù)統(tǒng)計，2015年，我國部分失能和完全失能老年人達4000萬人，占老年人口的19.5%[12]。

3 健康促進的內(nèi)涵分析

3.1 基本概念

健康促進(Health Promotion)的概念最早由世界衛(wèi)生組織(WHO)在1986年提出,其目標在于促進社會大眾維護并改善自己健康的過程。世界衛(wèi)生組織前總干事布倫特蘭在2000年的第五屆全球健康促進大會上則作了更為清晰的解釋：“健康促進就是要使人們盡一切可能讓他們的精神和身體保持在最優(yōu)狀態(tài)，宗旨是使人們知道如何保持健康，在健康的生活方式下生活，并有能力做出健康的選擇。”[13]

美國健康促進雜志的最新表述為，“健康促進是幫助人們改變其生活方式以實現(xiàn)最佳健康狀況的科學(和藝術(shù))。最佳健康被界定為身體、情緒、社會適應性、精神和智力健康的水平。生活方式的改變會得到提高認知、改變行為和創(chuàng)造支持性環(huán)境等三方面聯(lián)合作用的促進。三者當中，支持性環(huán)境是保持健康持續(xù)改善最大的影響因素?！盵14]

基于上述表述，可以從以下四個方面理解健康促進的基本內(nèi)涵。第一，健康促進的根本目標是提升大眾的身心健康水平，預防和控制各類疾病。第二，健康促進的基本手段是提供有效的健康教育、創(chuàng)造有利于大眾健康的環(huán)境，從而提升健康素養(yǎng)、改善生活方式。第三，健康促進貫穿于全生命周期，對于健康、亞健康和慢性病患者均同樣需要。第四，健康促進是非常艱難的，要想改變大眾的生活方式，既需要“科學”的手段，同時還需要“藝術(shù)”的方法。

3.2 我國健康促進的內(nèi)涵分析

圖1 我國健康促進內(nèi)涵脈絡圖

通過梳理總結(jié)國內(nèi)外健康促進服務實踐，結(jié)合對我國大眾健康問題的分析，可以認為，健康促進服務的形式盡管有理念和方式方法上的差異，但均應具有以下共同特征，如圖1所示。

(1)健康促進表現(xiàn)形式可以是健康教育、健康管理、慢性病管理、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合等與行業(yè)特征相配的多樣化服務；

(2)改善健康認知和行為方式是健康促進的核心內(nèi)容，如科學健身指導、科學膳食指導、行為方式糾偏和醫(yī)藥依從性提升等；

(3)主要從提升體質(zhì)機能、降低“三高一胖”發(fā)病率、提高“三高一胖”控制率三個方面評價服務效果；

(4)最終目的是降低重大慢性病的發(fā)病率、控制醫(yī)療費用問題。

4 我國健康促進服務典型行業(yè)現(xiàn)狀

我國衛(wèi)生、體育、發(fā)改、教育、民政、老齡委等部門從各自的角度，出臺了一系列發(fā)展健康促進服務業(yè)的規(guī)劃和實施意見，并部署了關(guān)鍵技術(shù)研發(fā)與應用示范工作。下面針對公共衛(wèi)生、公共體育和健康體檢及健康管理三個典型領(lǐng)域進行分析。

4.1 公共衛(wèi)生服務

基本公共衛(wèi)生服務，是指由城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)向全體居民提供公益性的公共衛(wèi)生干預措施，主要起疾病預防控制作用。1969年，北京阜外醫(yī)院在首都鋼鐵公司開展的CVD人群防治是中國第一個人群防治工作的典范，高血壓控制率達70%以上。40多年來，我國公共衛(wèi)生服務已逐步由點及面地向政府主導的多部門合作、全社會參與的綜合防治方向發(fā)展，近年來涌現(xiàn)了廈門三師共管模式、浙江三化模式、閔行莘莊模式、開灤模式等一批成功案例，在服務體制機制、管理策略與技術(shù)創(chuàng)新等方面取得積極進展和顯著成效。但從全國范圍來看，公共衛(wèi)生服務的實際效果有待提升，以高血壓防控為例，1991～2009年間中國營養(yǎng)與健康研究(CHNS)在9省對18歲及以上人群進行了7次橫斷面調(diào)查，調(diào)查結(jié)果顯示，2009年高血壓的治療率和控制率分別為22.8%和6.1%，與發(fā)達國家相比存在較大差距。

4.2 公共體育服務

我國體育部門承擔了推廣科學健身和運動處方，推動全民健身運動的主要職責，目前已經(jīng)建立了覆蓋省、市、縣(區(qū))的三級國民體質(zhì)監(jiān)測服務網(wǎng)絡。目前全國共有4600多家國民體質(zhì)監(jiān)測中心(站)，在“十三五”期間將進一步向城市街道、社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)延伸。但全國各級國民體質(zhì)監(jiān)測中心普遍存在技術(shù)支撐能力薄弱、服務人力資源不足等共性問題，相當多的市、縣國民體質(zhì)監(jiān)測中心只能承擔國民體質(zhì)數(shù)據(jù)監(jiān)測與上報的職能，在健康評價、科學健身指導等方面的服務能力和水平均無法滿足大眾日趨增長的健身服務需求。

當前，構(gòu)建國民科學健身指導服務體系，擴大服務受眾面、提升服務質(zhì)量、普及科學健身，實現(xiàn)體育管理部門從服務直接供給轉(zhuǎn)變?yōu)檎邔?、服務監(jiān)督，引入第三方服務資源，向大眾提供健康監(jiān)測、健康咨詢和科學健身指導等健康促進服務，是亟待解決的核心問題。

4.3 健康體檢和健康管理服務

在“關(guān)口前移、重心下移”的醫(yī)療健康工作方針指引下，我國衛(wèi)生部門在傳統(tǒng)醫(yī)藥診療工作基礎上，大力推動以早篩查、早預防為主導思想的健康管理服務。當前，大中型醫(yī)院、各級疾病預防控制中心均設立了健康體檢中心或健康管理中心，大量商業(yè)健康管理機構(gòu)近年來也大量涌現(xiàn)，目前全國共有9500多家健康管理(體檢)中心。健康管理的本質(zhì)是通過對各類健康危險因素的綜合評估，實施科學有效的干預方案，消除健康危險因素，以達到提升健康水平、延長健康壽命、控制醫(yī)療支出的目的。當前該領(lǐng)域多數(shù)機構(gòu)還停留在單純的健康體檢層面，檢后服務環(huán)節(jié)缺失，無法實現(xiàn)早篩查、早干預。

推動檢后服務的普及、延伸健康服務鏈條，以個體動態(tài)體檢數(shù)據(jù)為基礎，開展基于生活方式干預的健康促進服務，以此控制慢性病風險已經(jīng)成為健康管理領(lǐng)域有識之士的廣泛共識，是該領(lǐng)域技術(shù)和產(chǎn)業(yè)必然的發(fā)展趨勢。

5 健康服務產(chǎn)業(yè)主要問題與解決思路

5.1 宏觀管理體制急需理順

目前健康促進服務尚無一個明確的國家部委負責歸口管理，而是衛(wèi)生、民政、體育、教育等多部門“齊抓共管”，在健康促進方面，各部門均有有所涉及。例如，衛(wèi)生部門通過疾病預防控制機構(gòu)、城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，提供慢性病篩查、慢性病管理、健康管理、健康教育等服務；體育部門通過各級國民體質(zhì)監(jiān)測站點，提供體質(zhì)健康測評、科學健身指導等服務；民政部門主導建立社區(qū)養(yǎng)老服務中心、日間照料中心等機構(gòu)，提供住養(yǎng)、緊急援助、日間照料、保健康復等服務；教育部門主抓青少年體質(zhì)測評和健康知識教育。

上述各政府部門，所提供的服務內(nèi)容均為健康檢測評估、健康教育和健康管理，所面對的均為普通社區(qū)居民，但各自為政、未能形成合力。一方面造成服務機構(gòu)的重復建設，職能交叉重疊，造成緊缺服務資源的浪費；另一方面，普通大眾面對多種服務無所適從。對此,急需理順各部門之間的關(guān)系，解決“政出多門”、“各管一段”的固有問題，以社區(qū)為節(jié)點整合各類服務資源，以統(tǒng)一出口為大眾服務，實現(xiàn)服務資源的高效利用。

5.2 常態(tài)化運營機制亟待建立

公共體育服務、公共衛(wèi)生服務的公益屬性，從根本上限制了基層服務機構(gòu)擴充服務人員、提升服務人員專業(yè)知識、提升服務質(zhì)量的積極性和可行性,在實際工作中通常以完成上級主管部門的硬性考核指標為目標。例如，針對老年人、高血壓和糖尿病患者的公共衛(wèi)生服務，注重建立健康檔案、開展健康體檢和隨訪，但個性化危險因素的識別、健康教育、健康生活方式指導、心血管事件預防等工作開展不足，而這些恰恰是大眾急需的、對服務依從性具有決定性作用的服務內(nèi)容。又如，國民體質(zhì)監(jiān)測機構(gòu)圍繞著完成國民體質(zhì)監(jiān)測數(shù)據(jù)采集與上報這一任務，開展形式多樣的“送健康進基層”、“組織機關(guān)單位團體檢測”等活動，但在實際工作中，通常是重視體質(zhì)數(shù)據(jù)檢測與收集，很少提供心血管危險分層、運動習慣評價、個性化運動處方開具等科學健身指導服務。

對此，急需建立“政府主導、社會參與、市場化運作”的服務模式，探索公益性基本公共服務與個性化增值服務相結(jié)合的商業(yè)模式，形成新型服務產(chǎn)業(yè)，既可激發(fā)從業(yè)人員的主觀創(chuàng)造性，又可以讓行業(yè)內(nèi)部形成競爭機制，有利于推動健康產(chǎn)業(yè)的良性發(fā)展。

5.3 多學科交叉研究亟待開展

健康服務在我國的發(fā)展并未遵從“理論創(chuàng)新—技術(shù)突破—應用普及”的常規(guī)發(fā)展模式，基礎理論薄弱、大量關(guān)鍵技術(shù)有待攻克是該領(lǐng)域的客觀現(xiàn)狀，但鑒于迫切的民生需求，我國科技、衛(wèi)生、體育、教育、民政、老齡委等部委均出臺了一系列發(fā)展健康促進服務業(yè)的規(guī)劃、實施意見，部署了大量的應用示范工作，眾多企業(yè)和研究機構(gòu)競相推出各類健康管理、慢性疾病管理服務系統(tǒng)。但如何確保服務的安全性、有效性和個體針對性，尚缺乏深入、系統(tǒng)的研究成果。

健康服務涉及到預防醫(yī)學、臨床醫(yī)學、康復醫(yī)學、心理學、行為學、管理學、體育保健學、運動營養(yǎng)學、體育社會學等眾多學科，以及人工智能、生物醫(yī)學、電子信息等眾多技術(shù)，需通過多學科交叉研究與大規(guī)模示范應用，采用大數(shù)據(jù)分析等方法，研究慢性病與癥狀、靶器官損害、糖脂代謝異常、不良生活方式等多層面危險因素識別方法，建立融合科學運動指導、科學膳食指導、心理與行為方式糾偏等綜合服務機制，建立線上跟蹤管理與線下機構(gòu)服務相結(jié)合的新型服務模式，研究提升干預依從性的行為學方法、提升服務效率的智能化決策支持方法。

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