葉麗彥 春曉 馬敬香 楊翠萍 黃昏 陳麗珊

壓瘡是危重癥患者常見的并發(fā)癥，近年來國內(nèi)關(guān)于危重癥成年患者發(fā)生壓瘡的研究較多，也有少部分關(guān)于兒童壓瘡評估工具及壓瘡預(yù)報(bào)系統(tǒng)效果評價(jià)的研究報(bào)道[1]，但對于臨床危重癥兒童發(fā)生壓瘡的相關(guān)研究報(bào)道比較少。隨著兒童危重癥的救治水平日趨提高，壓瘡作為護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)越來越得到業(yè)內(nèi)的重視?，F(xiàn)回顧性分析我院2016年1～11月收治的61例危重癥兒童發(fā)生壓瘡的監(jiān)護(hù)資料，旨在通過客觀描述危重癥兒童發(fā)生壓瘡的臨床現(xiàn)況，為提高兒童重癥部門護(hù)士管理兒童壓瘡水平提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料 收集我院2016年1～11月兩個兒童ICU共收治61例患兒發(fā)生壓瘡的相關(guān)資料?；純簤函徺Y料完整，包括壓瘡評估量表、持續(xù)跟蹤記錄的護(hù)理監(jiān)護(hù)記錄表、不良事件上報(bào)表及壓瘡會診記錄表。內(nèi)容涵蓋患兒的一般資料、壓瘡評分、壓瘡發(fā)生的時(shí)間、壓瘡分級、壓瘡護(hù)理措施、成效、轉(zhuǎn)歸等。表格內(nèi)容無缺失。

1.2 方法 由1名研究者于2016年12月根據(jù)醫(yī)院制定的壓瘡不良信息登記表進(jìn)行數(shù)據(jù)收集整理，主要內(nèi)容包括患兒年齡、性別、壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)評分、疾病構(gòu)成、壓瘡的性質(zhì)、分期等。所有內(nèi)容經(jīng)兩人核對無誤。采用Excel對數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 危重癥兒童發(fā)生壓瘡的分布情況 本研究共納入患兒61例，其中男35例，占57.38%；女26例，占42.62%；年齡1天～14歲；30例發(fā)生在CICU，31例發(fā)生在PICU。疾病種類包括先天性心臟病術(shù)后、病毒性腦炎、重癥肺炎等。見表1。

表1 發(fā)生壓瘡患兒性別、科室、年齡、疾病分布（n=61）

2.2 危重癥兒童的壓瘡分期情況 61例發(fā)生壓瘡的危重癥兒童中，I期壓瘡39例（63.93%），Ⅱ期壓瘡18例（29.51%），Ⅲ期壓瘡3例（4.92%），不可分期壓瘡1例（1.64%）。

2.3 危重癥兒童各部位的壓瘡發(fā)生情況 61例危重癥患兒共66個部位發(fā)生壓瘡。最高發(fā)壓瘡部位為頭枕部39例（59.09%），其次是骶尾部11例（16.67%）、肩背部4例（6.06%）及顏面部4例（6.06%）、足跟3例（4.55%）和外踝3例（4.55%）、手腕部1例（1.52%）和小腿1例（1.52%）。

2.4 危重癥兒童單發(fā)壓瘡與多發(fā)壓瘡的分布情況 56例有1個部位發(fā)生壓瘡，占91.8%；5例有2個及以上部位發(fā)生壓瘡，占8.2%。

3 討論

3.1 危重癥兒童壓瘡的發(fā)生率及調(diào)查的意義 據(jù)國外研究資料[2]顯示，在不同的兒科部門壓瘡有不同的發(fā)生率，危重癥兒童壓瘡發(fā)生率為7%～17%。危重癥兒童壓瘡發(fā)生時(shí)間非常短，從入院后2～6h就可以迅速發(fā)生壓瘡。壓瘡不僅增加護(hù)理難度，也增加患兒的痛苦，需耗費(fèi)較長時(shí)間治愈。國外有報(bào)道[3]患兒一旦發(fā)生過壓瘡，即使治愈也很容易復(fù)發(fā)。壓瘡并不是完全可以預(yù)防的，但重點(diǎn)在于早期預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)[4]。顧曉蓉等[1]研究報(bào)道上海兒童醫(yī)學(xué)中心使用自行研制的兒童壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估工具對重癥監(jiān)護(hù)室患兒進(jìn)行常規(guī)的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估，結(jié)果顯示壓瘡發(fā)生率下降與重視壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估及后續(xù)壓瘡預(yù)防和治療有關(guān)。壓瘡預(yù)防始于教育和減壓的意識。兒童危重癥部門要告知護(hù)士和患兒家屬避免發(fā)生壓瘡的重要性，為了在患兒受傷時(shí)作出正確有效的措施，保持健康的皮膚屏障，必須強(qiáng)調(diào)所有參與壓瘡患兒護(hù)理的人員必須接受壓瘡知識和兒童皮膚護(hù)理教育。此外，利用壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估指南幫助護(hù)士辨別出易發(fā)生壓瘡的高風(fēng)險(xiǎn)患兒，壓瘡的預(yù)防可以由專項(xiàng)的護(hù)理行動計(jì)劃來減少住院危重癥兒童所面臨的壓力損傷[5]。

3.2 壓瘡的早期預(yù)防和發(fā)現(xiàn)

3.2.1 年齡與疾病 研究發(fā)現(xiàn)兒童壓瘡的發(fā)生與年齡有關(guān)[6]，且年齡越小越易發(fā)生壓瘡[7]?；純耗挲g越小對照護(hù)者的依賴性越大，護(hù)理不當(dāng)和預(yù)防疏忽都可成為壓瘡形成的誘因。先天性心臟病患兒因心臟結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致外周局部組織灌注和氧供不足，通常手術(shù)時(shí)間較長且體外循環(huán)過程使肢體末梢處于低灌注狀態(tài)；術(shù)后多種正性肌力藥物的使用使外周組織血管收縮，進(jìn)一步加劇組織缺血缺氧；而心臟術(shù)后延遲關(guān)胸的絕對制動體位使部分先天性心臟病患兒較其他疾病患兒更容易發(fā)生枕部壓瘡[8，9]。

3.2.2 發(fā)生部位 本研究結(jié)果顯示，危重癥兒童壓瘡多發(fā)生于頭枕部，與同類研究結(jié)果一致[4]。兒童頭枕部壓瘡高發(fā)的原因可能為：①頭部占全身比例大，尤其是低齡嬰兒頭部占全身比例大，處于仰臥位時(shí)，枕部為主要的受壓點(diǎn)，嬰幼兒缺少頭發(fā)和較少的頭皮下組織，經(jīng)常轉(zhuǎn)動頭部摩擦頭皮加大了壓力和剪切力進(jìn)而導(dǎo)致?lián)p傷[7]。②危重癥兒童經(jīng)常有發(fā)熱的表現(xiàn)，臨床上會較多使用退熱藥物，退熱過程中排汗多，長期臥床時(shí)導(dǎo)致頭皮經(jīng)常處于受潮狀態(tài)，皮膚pH值會發(fā)生改變，皮膚變得更脆弱易損傷，且不舒適感會讓患兒經(jīng)常轉(zhuǎn)動頭部，皮膚保護(hù)屏障進(jìn)一步受損。③在ICU接受治療的重癥兒童病情嚴(yán)重復(fù)雜，需接受中長期的呼吸機(jī)治療，留置鼻胃管或口胃管，留置中心靜脈管道。這些集中在頭部及胸前區(qū)管道會增加皮膚護(hù)理難度。為避免脫管的發(fā)生，護(hù)士對患兒翻身的幅度和頻率較沒有使用有創(chuàng)操作的兒童小，且兒童翻身不到位、不合作、自主調(diào)整仰臥位、特殊體位的限制等因素都會使頭枕部受壓時(shí)間延長，容易發(fā)生I期壓瘡。④本研究中發(fā)生壓瘡的危重癥兒童多數(shù)存在全身滲漏綜合征、低蛋白血癥、水腫等情況，因此皮膚容易受損，這也是發(fā)生壓瘡的主要因素。⑤不同護(hù)理人員對壓瘡分期的判斷存在偏差，對使用壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估表評分不準(zhǔn)確，對兒童皮膚護(hù)理問題知識不足。應(yīng)加強(qiáng)對重癥部門護(hù)理人員壓瘡相關(guān)知識的培訓(xùn)，早期準(zhǔn)確識別潛在壓瘡風(fēng)險(xiǎn)與其他皮膚相關(guān)損傷。

我國對危重癥兒童壓瘡的研究較成人起步晚，暫不成熟，目前國內(nèi)僅有少部分醫(yī)院有對危重癥兒童壓瘡做基線資料的研究。本研究初步調(diào)查我院兒童ICU的數(shù)據(jù)，以期為進(jìn)一步深入廣泛研究提供基礎(chǔ)。還需在更多醫(yī)院進(jìn)行研究，定期進(jìn)行調(diào)查，完善我國危重癥兒童基線數(shù)據(jù)，為制定針對危重癥兒童壓瘡專項(xiàng)管理制度提供參考。

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