市、縣醫(yī)院上馬母嬰“危重癥救治中心”，亟須與上級醫(yī)院建立協(xié)同機制。

臨近4月初，危重孕產(chǎn)婦和危重新生兒救治中心建設(shè)的“標準”逐級傳導(dǎo)到市縣醫(yī)院層面。為了完善醫(yī)療急救服務(wù)體系，衛(wèi)生主管部門近年來不斷呼吁建設(shè)所謂“五大中心”。衛(wèi)生部門還出臺細化標準和指南，讓醫(yī)院有章可循。

2018年1月，原國家衛(wèi)生計生委印發(fā)《危重孕產(chǎn)婦和危重新生兒救治中心建設(shè)與管理指南》（以下簡稱《指南》），市、縣兩級都要建立至少1個危重孕產(chǎn)婦救治中心和1個危重新生兒救治中心。

此《指南》發(fā)布數(shù)日后，原國家衛(wèi)生計生委發(fā)布《關(guān)于印發(fā)進一步改善醫(yī)療服務(wù)行計劃（2018-2020年）的通知》，要求市縣層面符合條件的醫(yī)療機構(gòu)建立胸痛中心、卒中中心、創(chuàng)傷中心、危重孕產(chǎn)婦救治中心、危重兒童和新生兒救治中心“五大中心”。

需求已刻不容緩

2017年9月24日清晨，江西省九江婦幼保健院產(chǎn)一科病房內(nèi)，狀況突發(fā)：52床前置胎盤的朱女士出現(xiàn)大出血、心率增快、血壓下降等癥，已現(xiàn)休克狀態(tài)。醫(yī)生緊急實施救治，朱女士產(chǎn)下體重僅1270克的男嬰。但是，患者胎盤娩出后仍有血液洶涌噴出，術(shù)后出血量已達4000余毫升。按照醫(yī)學(xué)指征，這已經(jīng)達到切除子宮操作的標準。產(chǎn)科主任周世瓊下達指令，“一定要盡全力保全患者子宮”。

緊急救治過后，患者子宮被成功保留，患者本人也在數(shù)日后完全康復(fù)。

藝高，人才膽大。“原來一旦出現(xiàn)危重癥，整個產(chǎn)科都不太平，現(xiàn)在好多了?！本沤瓔D幼保健院副院長王小蘭告訴《中國醫(yī)院院長》，如今醫(yī)院在孕產(chǎn)婦和新生兒救治方面已有一定實力。

九江婦幼保健院于2012年建成江西省首個婦產(chǎn)科重癥監(jiān)護室（MICU），婦兒救治經(jīng)驗豐富。

這得益于醫(yī)院在2012年就建成了江西省首個婦產(chǎn)科重癥監(jiān)護室（MICU），而今已成為地區(qū)救治中心。

相對于九江婦幼保健院，部分縣市綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院的母嬰救治整體水平并不樂觀。2017年年中，原國家衛(wèi)生計生委發(fā)布的一組相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，甘肅、青海、寧夏、內(nèi)蒙古等省區(qū)仍有相當(dāng)數(shù)量的市、縣級醫(yī)院婦產(chǎn)及新生兒救治水平難以滿足需求，與所在地區(qū)省會級城市的三級醫(yī)院間缺乏緊密的聯(lián)動機制，創(chuàng)設(shè)的相關(guān)急救中心占比不足20%。

“我國東中西部地區(qū)醫(yī)療水平發(fā)展存在明顯差距,城鄉(xiāng)之間醫(yī)療能力也存在明顯差距。”全國政協(xié)委員、江蘇省婦幼保健院院長王水表示，年初《指南》的發(fā)布很及時，對保障孕產(chǎn)婦和新生兒及時、正確地救治具有重要意義，但指令下，更重要的是地區(qū)醫(yī)療行政部門和地方政府要有后續(xù)支持。

此前，江蘇省婦幼保健院曾對口幫扶青海某州的一家婦幼保健院。幫扶前，該醫(yī)院產(chǎn)科和兒科僅有8名醫(yī)務(wù)人員，正常運營都無法保證，以至于數(shù)年度孕產(chǎn)婦死亡率和新生兒死亡率均高于該省其他地區(qū)。

“2016年，我國孕產(chǎn)婦死亡率和新生兒死亡率都有所抬頭，這可能也與二孩生育群體中高齡孕產(chǎn)婦較多有關(guān)?！?018年全國兩會上，王水在提案中，建議加大對貧困地區(qū)孕產(chǎn)婦和新生兒的救治工作，將其納入健康扶貧工作范疇。

“近年來，前置胎盤、妊娠高血壓、糖尿病、出血等危重癥，以及疑難妊娠綜合征呈多發(fā)趨勢。原因之一是政策放開后二胎孕婦增多，尤其是那些此前曾剖宮生產(chǎn)的婦女，再生產(chǎn)的風(fēng)險非常高。”

王小蘭回憶，2017年7月間，原國家衛(wèi)生計生委召開過一次電視電話會議，焦點集中于孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險分級?！皶h強調(diào)危重孕產(chǎn)婦五色分級，綠黃橙紅紫，風(fēng)險評估和管理要按傳染病管理體系。判斷不準的，寧可上調(diào)一級管理，要求非常高?！?/p>

王小蘭提及的這次會議，指的是原國家衛(wèi)生計生委于2017年7月13日在北京召開的加強母嬰安全保障工作會議。會上，時任原國家衛(wèi)生計生委副主任的馬曉偉表示，當(dāng)前和未來一個時期，我國出生人口將持續(xù)保持高位，高齡高危產(chǎn)婦增加，婦幼健康服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量和服務(wù)資源面臨新挑戰(zhàn)，保障母嬰安全的形勢依然嚴峻，亟須加強產(chǎn)科、兒科服務(wù)資源配置。他最后表示，下一步，國家將印發(fā)加強母嬰安全保障工作的相關(guān)通知，籌備啟動母嬰安全行動計劃。

在王小蘭看來，《指南》的出臺，正是對以上要求的響應(yīng)。

瓶頸打破尚需時日

2017年年底至2018年年初，各地衛(wèi)生部門都向醫(yī)院下達了建立前述急救中心的“動員令”。

2017年9月和10月，甘肅省和陜西省西安市衛(wèi)生計生委先后發(fā)文，對高危妊娠實行“綠（低風(fēng)險）、黃（一般風(fēng)險）、橙（較高風(fēng)險）、紅（高風(fēng)險）、紫（傳染?。蔽迳旨墭俗R管理。

2018年3月，北京市衛(wèi)生計生委印發(fā)《關(guān)于進一步做好孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險評估管理工作的通知》，要求將高危因素錄入北京市婦幼保健網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)。

有評論樂觀分析，政策信號和地方的行動表明，包括院前醫(yī)療急救在內(nèi)，全鏈條的患者信息共享，快速、高效、全覆蓋的孕產(chǎn)婦和新生兒急危重癥救治體系有希望在不久的將來成形。同時，這將與此前積極推進的“胸痛中心”“卒中中心”“創(chuàng)傷中心”的建設(shè)形成合力，互相推進。

但在部分醫(yī)院管理者和婦產(chǎn)科、兒科負責(zé)人看來，這一自上至下的鏈條，并非那么容易打造。

首先，《指南》上的相關(guān)要求，多數(shù)市、縣級醫(yī)院難以短時間內(nèi)實現(xiàn)。

《指南》明確說明，二級以上綜合醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科要保障危重孕產(chǎn)婦救治床位，二級以上婦幼保健院原則上要設(shè)立重癥監(jiān)護室，同時組建由婦產(chǎn)科、兒科、內(nèi)科、外科、急診科、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科、輸血科等相關(guān)學(xué)科專家組成的區(qū)域危重孕產(chǎn)婦急救專家組。建立助產(chǎn)機構(gòu)、急救中心和血站聯(lián)動機制，強化救治、用血、轉(zhuǎn)運等重點環(huán)節(jié)保障，暢通綠色通道。

綠色通道，九江婦幼保健院早就有之，但問題在于救治機制的進一步完善。“危重孕產(chǎn)婦的救治，絕不僅是產(chǎn)科一家的問題，院內(nèi)多學(xué)科專家組成的搶救團隊儲備非常重要，二、三級醫(yī)院間專家團隊協(xié)作的機制也非常重要。”王小蘭表示，萬一遇到危急重癥，相關(guān)機制須盡早完善?！氨热?，外請專家的勞務(wù)報酬處理相當(dāng)難?！?/p>

此外，她還認為，在危重癥救治過程中，血源保障機制也應(yīng)對非綜合醫(yī)院有所傾斜。否則，僅在這一方面，就是極大的隱患。

王小蘭另外重點提及的一點，是產(chǎn)科醫(yī)護人員勞動強度與績效。“產(chǎn)科的勞動強度和風(fēng)險很高?！彼粲?，應(yīng)盡快完善對危重癥孕產(chǎn)婦和新生兒救治醫(yī)務(wù)人員的激勵機制。

盡管如此，近年來，在孕產(chǎn)婦和新生兒救治方面，九江婦幼保健院對市所在轄區(qū)醫(yī)院的幫扶卓有成效。王小蘭介紹，九江轄屬的幾個縣里，雖然“危重中心”尚未建立，但產(chǎn)科急救中心均有設(shè)立，“下轉(zhuǎn)上達”通道順暢。

在江蘇省婦幼保健院的幫扶下，“對口”的青海省那一家婦幼保健院診療能力也獲得了很大提升。

不過，也有評論認為，在地方孕產(chǎn)婦和新生兒救治中心政策推動下，當(dāng)下最急于打破的可能還是三級醫(yī)院“只吸納，不下轉(zhuǎn)”的利益怪圈。