王 曼 周 天 王 彤 盛海忠 宋麥芬 萬 潔 胡凱文

（北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院，北京 100000）

膿毒癥多合并臟器功能障礙，進而發(fā)展至多器官功能衰竭，此為膿毒癥的主要死因，故防治多器官功能障礙綜合征是阻斷膿毒癥患者趨于死亡的關鍵環(huán)節(jié)［1]。膿毒癥多器官功能障礙階段的臨床特征符合 “太陽病壞證、三陰病”的特征，病屬“厥脫證”［2]。 補益元氣，顧護正氣是不容忽視的救治理念［3]，中醫(yī)干預的切入點至關重要，如何及時發(fā)現(xiàn)漸虛癥候，對于逆轉病情至關重要。膿毒癥往往伴隨甲狀腺激素水平降低，且其與膿毒癥病情程度相關［4]。但目前針對膿毒癥合并甲狀腺激素水平異常與中醫(yī)證型研究較少。本研究欲通過探討兩者之間的關系，為中醫(yī)辨證治療提供客觀依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷標準參照文獻［5]。中醫(yī)虛證、實證、虛實夾雜證分型標準根據(jù)《中醫(yī)臨床診療術語證候部分》（1997年發(fā)布）的基本虛證和實證的判斷標準，進行實證、虛證和虛實夾雜證分組。參考《中醫(yī)診斷學》《中醫(yī)癥狀鑒別診斷學》和膿毒癥證候調查的相關文獻及2013年發(fā)布的《膿毒癥中西醫(yī)結合診治專家共識》，編制中醫(yī)證候調查表。納入標準：1）符合膿毒癥診斷標準；2）年齡≥18歲；3）甲狀腺激素水平降低但無甲狀腺原發(fā)疾??；4）自愿參加本次調查。排除標準：1）精神病患者；2）資料不全者；3）不能和（或）無法理解、配合本課題者。

1.2 臨床資料 選取2016年2月1日至2017年2月28日入住東方醫(yī)院和北京中醫(yī)醫(yī)院ICU的膿毒癥合并甲狀腺激素水平異?；颊?3例。將其分為實證組、虛證組、虛實夾雜組3組。其中男性34例，女性29例，年齡28～98歲。各組年齡、性別比例比較，差異無統(tǒng)計學性意義（P＞0.05）。見表1。

表1 各組年齡、性別比例比較

1.3 研究方法 由2名醫(yī)師按照培訓要求填寫調查表，對證型判斷有異議者通過項目成員討論決定。并于患者入院后24 h內檢測其甲狀腺激素水平。收集整理資料，建立并完善數(shù)據(jù)庫。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 21.0版對調查結果進行統(tǒng)計學描述和分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料符合正態(tài)分布的用單因素ANOVA，不符合正態(tài)分布用非參數(shù)檢驗，并采用Pearson相關性分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 各組APACHEⅡ評分、SOFA評分比較 見表2。各組SOFA、APACHEⅡ評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2 各組SOFA評分、APACHEⅡ評分比較（分，±s）

表2 各組SOFA評分、APACHEⅡ評分比較（分，±s）

組 別 n SOFA評分 APACHEⅡ評分實證組 16 5.75±2.27 18.13±6.74虛實夾雜證組 25 6.84±3.59 18.52±6.89虛證組 22 10.14±3.83 23.18±8.87

2.2 各組SOFA評分、APACHEⅡ評分分層比較 見表3。3組SOFA評分分層比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。3組APACHEⅡ評分分層比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表3 各組SOFA評分、APACHEⅡ評分分層比較

2.3 各組與甲狀腺激素水平相關性比較 見表4。結果為 3 組患者 T3、FT3、T4 比較（P＜0.05）。3 組患者 FT4、TSH差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表4 各組甲狀腺激素水平比較（±s）

表4 各組甲狀腺激素水平比較（±s）

組 別 n T3（ng/d） FT3（pg/mL） T4（μg/dl）FT4（ng/dl） TSH（μIU/mL）實證組 16虛實夾雜證組 25 71.66±13.48 1.96±0.47 7.24±1.64 51.94±11.75 1.57±0.39 5.25±1.54 1.22±0.29 1.55±1.53 1.14±0.31 1.29±1.52虛證組 2242.54±11.35 1.56±1.12 4.06±2.091.11±0.31△ 0.99±0.7△

2.4 各組FT3水平兩兩組比較 結果為實證組、虛證組、虛實夾雜組3組FT3水平分別為（1.96±0.47）pg/mL、（1.56±1.12） pg/mL、（1.57±0.39） pg/mL，實證組和另外兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；虛實夾雜證組和虛證組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討 論

3.1 虛實辨證與膿毒癥 目前，中醫(yī)學者普遍認為膿毒癥的發(fā)病同時具備正虛和邪實兩方面。邪實可見于《溫病條辨》的三焦辨證法，即機體感受疫毒病邪后，首犯上焦，病情大部分比較輕；其次中焦，多表現(xiàn)為肺熱腑實，痰濁瘀阻；進而下焦，內閉外脫，氣陰耗竭，病情危篤［6]。正虛理論基礎源自《內經》中“正氣存內，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”，“陰平陽秘，精神乃治，陰陽離決，精氣乃絕”等論述；“少火生氣，壯火食氣”是邪盛導致正虛的理論基礎，加之膿毒癥患者多為高齡，且基礎病多［7]，根據(jù)《素問》中所云“年四十，陽氣衰，而起居乏；五十體重，耳目不聰明矣；六十陽氣大衰，陰痿，九竅不利，上實下虛，涕泣皆出矣”。年高則身體機能逐漸減退，久病則身體日漸衰弱，導致正虛無力抗邪；此外，抗生素等藥物的大量使用亦會傷及正氣。發(fā)病初起易虛易實，中期多虛實夾雜，后期以虛證和虛實夾雜證居多。

劉清泉等［8]通過測評46例膿毒癥患者的中醫(yī)癥狀進行虛實辨證分型，發(fā)現(xiàn)虛實夾雜證26例，達一半以上，其中以虛證為主的14例，單純虛證患者4例，在對膿毒癥患者施治時，除了祛邪之外，40%左右的患者應該進行扶正治療，提出虛證在膿毒癥中不可忽視的地位。另一項研究通過對膿毒癥實證、虛實夾雜證和虛證3組進行APACHEⅡ評分比較，結果顯示，實證組與虛實夾雜證組的病情嚴重程度差異有極大顯著性，提示當膿毒癥患者出現(xiàn)正虛時，病情漸趨惡化，應高度重視并積極采取措施。此外還發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者早期常出現(xiàn)氣短不足以息，動則喘甚，甚則張口抬肩等與最常見的急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征一致，若病情繼續(xù)發(fā)展，患者常表現(xiàn)出脈沉細弱，甚至脈微欲絕的少陰病證，或同時合并有疾脈等陽氣大傷、氣不攝脈的表現(xiàn)，為中醫(yī)危候之一［9]。

此外，膿毒癥涉及多器官功能障礙，且病情復雜，臨床無論是氣血陰陽辨證和臟腑辨證，任何一種都不能概括膿毒癥患者病情；基于膿毒癥虛實病機，加之本研究樣本量少，故對膿毒癥患者只進行虛實辨證。但通過比較膿毒癥患者實證、虛實夾雜證、虛證3組SOFA評分和APACHEⅡ評分發(fā)現(xiàn)，兩者在虛實辨證中差異不明顯，從實證-虛實夾雜證-虛證，兩者雖有增長趨勢但統(tǒng)計學上無意義，與部分文獻虛實證型差異顯著有所區(qū)別，分析原因可能與樣本量小、變異度大、樣本采集范圍局限有關，有待大樣本、多地區(qū)進一步研究。而通過比較3組SOFA評分≤9分和SOFA評分≥10分所占例數(shù)，結果顯示差異有顯著性，從而看出SOFA評分≥10分時，虛證偏多，提示SOFA評分可在一定程度利于虛實辨證。但各組APACHEⅡ評分≤19分和APACHEⅡ評分≥20分所占例數(shù)比較差異仍無統(tǒng)計學意義。

3.2 虛實辨證與膿毒癥合并甲狀腺激素水平異常

膿毒癥時，機體在危重疾病的應激狀態(tài)下，代謝特點是分解增加，合成減少，代謝率明顯升高，此種高代謝率由兒茶酚胺、糖皮質激素及胰高血糖素等引起，從而為機體應付“緊急情況”提供能源［10]。糖皮質激素和兒茶酚胺等分泌增加會減少促甲狀腺激素釋放激素（TRH）和甲狀腺激素（TSH）的分泌，抑制甲狀腺功能和5′-脫碘酶活性，激活T4的內環(huán)脫碘酶，導致外周組織中T4轉化為T3減少，血清T3濃度下降，由T4轉換而來的rT3增加；而且由于危重病患者營養(yǎng)狀況差，白蛋白低，甲狀腺素結合球蛋白、甲狀腺運載蛋白可能降低，從而影響T4水平，加之各種炎性因子如白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α 等抑制 TRH、TSH、T3、甲狀腺球蛋白、甲狀腺素結合球蛋白的合成，導致T3水平下降［11]。疾病的嚴重程度一般與T3降低的程度相關，疾病危重時也可出現(xiàn)T4水平降低，而TSH水平正常［12]。因此從甲狀腺激素水平角度研究膿毒癥診療逐漸被醫(yī)學界所關注。

持續(xù)的應激狀態(tài)造成機體能源物質大量消耗，機體呈現(xiàn)出一派虛弱表現(xiàn)［13]。血清T3主要參與機體的分解代謝，其水平的降低使機體能量代謝減慢，從而減少消耗以保護機體，故T3降低反映了機體內分泌系統(tǒng)對疾病的保護性反應，而其表現(xiàn)的機體低能量代謝與虛證具有共同的病理基礎。有相關研究發(fā)現(xiàn)，低T3綜合征中陽虛證占首位，得出血清甲狀腺激素水平的變化有助于判斷陽虛證型［14-16]。

本研究結果顯示，T3、FT3、T4水平在虛實辨證中差異有顯著性，且T3、T4水平與實證-虛實夾雜證-虛證呈負相關。這提示膿毒癥時甲狀腺激素水平隨膿毒癥危重程度改變，與虛實辨證發(fā)展相符合；虛證組和虛實夾雜證組FT3比較差異無顯著性，說明機體一旦出現(xiàn)虛象證候，病情進展很快；FT4、TSH在虛實辨證中差異不明顯，兩者有降低趨勢但統(tǒng)計學上無意義，提示符合膿毒癥導致低T3綜合征的特點。從而得出，檢測血清甲狀腺激素水平的變化有助于判斷虛實證型，T3、T4水平越低，虛象越明顯。與先前相關文獻研究得出結論相一致［14-16]。

綜上所述，SOFA評分可在一定程度上反應膿毒癥病情程度，臨床評估膿毒癥危重程度可參考。膿毒癥合并甲狀腺激素水平異常患者T3、FT3、T4水平在虛實辨證中有區(qū)別，其中T3、T4水平與虛實證型呈負相關，可幫助判斷膿毒癥虛實證型，從而分階段論治，具有一定的臨床意義。宋麥芬等［17]按照Sepsis3.0診斷標準，采用回顧性研究方法，納入189例膿毒癥患者，分為虛證組（78例）和實證組（111例），比較兩組病死率，結果顯示虛證組病死率明顯高于實證組。由此可知，臨床若能及時發(fā)現(xiàn)膿毒癥患者虛象癥候，而不是等到厥脫之象，盡快予中醫(yī)措施扶正固本，以截斷膿毒癥病勢。

4 問題與展望

首先，本研究樣本量相對不足且地域局限，一些規(guī)律可能沒有發(fā)現(xiàn)；其次，甲狀腺激素水平容易受近期服用藥物，如糖皮質激素、呋塞米、胺碘酮、鎮(zhèn)靜藥物、多巴胺類藥物等的影響，由于ICU患者病情需要常常不可避免地要用到上述藥物，故本研究結果及結論會受到影響；再者，Sepsis3.0已經問世，先前所閱文獻膿毒癥研究的入選病例均為Sepsis2.0，故作為本研究的參考基礎可能有一定的局限性。期望今后大樣本、多中心的臨床科學研究，更全面地闡釋膿毒癥合并甲狀腺激素水平異常的病機癥候特點，從而使證型更加規(guī)范、全面和準確。

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