趙錦輝

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院，北京 100050）

在新醫(yī)改全面展開及新的財(cái)政會(huì)計(jì)制度逐漸落實(shí)的背景下，醫(yī)院的全面轉(zhuǎn)型已經(jīng)被提上了日程，傳統(tǒng)的依靠政府來管理的思路已經(jīng)無法適應(yīng)新形勢(shì)的發(fā)展?！按蜩F還要自身硬?！贬t(yī)院要增強(qiáng)核心競(jìng)爭(zhēng)力，在醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)占有一席之地，市場(chǎng)導(dǎo)向是必然的發(fā)展趨勢(shì)，只有立足市場(chǎng)，加強(qiáng)對(duì)成本的管控，提高醫(yī)院管理水平，才能更好地應(yīng)對(duì)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的變化發(fā)展。這就要求醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理也同樣要實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)型，用企業(yè)管理取代行政管理，這也是醫(yī)療衛(wèi)生體制深化改革的必然要求。

作為財(cái)務(wù)工作的重點(diǎn)，成本核算對(duì)于醫(yī)院管理的科學(xué)性與合理性有著至關(guān)重要的作用，做好成本核算工作，可以有效地實(shí)現(xiàn)對(duì)成本的控制，實(shí)現(xiàn)企業(yè)經(jīng)濟(jì)效益的提高，促進(jìn)醫(yī)院的良性發(fā)展。從目前的情況來看，成本核算盡管已經(jīng)引起了廣大醫(yī)院管理者的關(guān)注，然而我國在成本核算方面的研究成果仍然不足以對(duì)實(shí)踐形成全面系統(tǒng)的指導(dǎo)，尤其是理論方法研究更是嚴(yán)重缺失，不能形成完善的理論體系。再加上醫(yī)院成本核算與其他類型企業(yè)成本核算之間的差異，導(dǎo)致目前的成本核算具有很大的盲目性，效率也普遍較為低下，各省所使用的核算方法都不一樣。從流程來看，成本核算的關(guān)鍵就在于費(fèi)用的分?jǐn)?，然而不少醫(yī)院的費(fèi)用分?jǐn)側(cè)狈Ρ匾囊罁?jù)，分?jǐn)傔^程帶有很強(qiáng)的主觀性，導(dǎo)致分?jǐn)偨Y(jié)果的不合理。因此，加大醫(yī)院成本核算的研究力度，對(duì)于加強(qiáng)醫(yī)院成本核算管理，促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展來說，有著重要的意義。

成本核算流程圖

一、醫(yī)院成本核算的作用

成本核算就是醫(yī)院對(duì)于醫(yī)療服務(wù)過程中產(chǎn)生的各類費(fèi)用進(jìn)行階段性的匯總，并加以分配，以計(jì)算醫(yī)療服務(wù)總成本的過程。從現(xiàn)階段的情況來看，成本核算大概可以分為以下三類：第一類成本核算的對(duì)象是衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，稱為項(xiàng)目法；第二類成本核算的對(duì)象是病種，稱為病種法；第三類成本核算的對(duì)象是各個(gè)部門以及科室，稱為綜合法。它們對(duì)于醫(yī)院管理工作的影響主要體現(xiàn)為下面幾點(diǎn)：

1.反映醫(yī)院工作數(shù)量與質(zhì)量的綜合指標(biāo)。當(dāng)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量水平不變的時(shí)候，提供的服務(wù)越多，所消耗的單位成本也就越少；當(dāng)醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量保持不變的情況下，提供的服務(wù)質(zhì)量水平越高，所消耗的單位成本也就越多。所以，成本核算可以反映出某一個(gè)階段醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)數(shù)量與質(zhì)量的統(tǒng)一，這就為管理者進(jìn)行成本控制提供了可供參考的數(shù)據(jù)。管理者在成本核算的基礎(chǔ)上對(duì)成本做出調(diào)控，可以有效地改善醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理狀況。

2.確定醫(yī)療服務(wù)合理補(bǔ)償與消耗的尺度。政府財(cái)政撥款是我國醫(yī)院收入的主要來源之一，體現(xiàn)出國家對(duì)醫(yī)療事業(yè)的關(guān)注和對(duì)人民健康的重視。然而，政府要科學(xué)合理地向醫(yī)院進(jìn)行撥款，就必須參考醫(yī)院所提供的成本核算數(shù)據(jù)。所以，醫(yī)院必須加強(qiáng)對(duì)成本核算的管理，提高成本核算水平，向政府提供準(zhǔn)確的成本信息，以便于提高政府財(cái)政撥款的針對(duì)性和有效性。此外，成本核算結(jié)果對(duì)于管理者進(jìn)行決策也有著重要的參考意義，是醫(yī)院經(jīng)營和發(fā)展的“助推器”。

3.確定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的重要依據(jù)。隨著新醫(yī)改的不斷深入，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的合理性問題也逐漸凸顯出來。市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的形勢(shì)，以及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格變化所帶來的弊端和糾紛，使醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的確定上始終難以找到一個(gè)平衡點(diǎn)。而成本核算工作恰恰能夠?yàn)獒t(yī)療服務(wù)價(jià)格的制定提供可靠的依據(jù)，確保醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的科學(xué)性與合理性，避免因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)價(jià)格問題而影響醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的實(shí)現(xiàn)。

北京市醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格標(biāo)準(zhǔn)（部分）

4.建立健全醫(yī)院激勵(lì)機(jī)制的基礎(chǔ)。成本核算的完全與否，關(guān)系著醫(yī)院內(nèi)部的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境和成本控制的整體效果。當(dāng)成本核算完全的時(shí)候，成本消耗的信息能夠得到充分體現(xiàn)，這對(duì)于各科室成本節(jié)約意識(shí)的培養(yǎng)和成本控制責(zé)任感的建立起到了重要的作用，使醫(yī)院?jiǎn)T工能夠自覺參與到成本控制工作中來，從而營造出良好的內(nèi)部競(jìng)爭(zhēng)氛圍。反之，如果成本核算不完全，則很容易導(dǎo)致各部門和科室爭(zhēng)設(shè)備、爭(zhēng)房屋等不良行為。

二、醫(yī)院成本管理的重點(diǎn)

在整個(gè)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理體系中，成本管理占據(jù)著關(guān)鍵的地位。醫(yī)院要提高自身控制成本的能力，減少成本開銷，就要實(shí)現(xiàn)成本核算的重心轉(zhuǎn)移，加大對(duì)成本的預(yù)估以及事前控制的力度。

1.嘗試新的用人制度，降低人員費(fèi)用。醫(yī)務(wù)工作人員是醫(yī)院的主體，因而人員方面的開銷也是醫(yī)院的總成本中需要重點(diǎn)進(jìn)行考慮的問題。醫(yī)院要減少不必要的人員費(fèi)用，就必須加大成本管理力度，具體措施包括兩大方面：一是減員，也就是對(duì)醫(yī)院內(nèi)部的組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整，避免管理層級(jí)過多和管理程序煩瑣，裁撤多余的管理和后勤人員，嘗試服務(wù)社會(huì)化，以達(dá)到減少人員費(fèi)用的目的；二是增效，也就是對(duì)醫(yī)院的人事制度進(jìn)行變更，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院和員工的雙向選擇，加大對(duì)每個(gè)工作崗位的管理力度，對(duì)于臨時(shí)用工要進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，在分配制度上實(shí)行按勞分配、多勞多得和優(yōu)勞優(yōu)酬，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行合理的配置，確保人力資源能夠得到充分利用，避免產(chǎn)生不必要的費(fèi)用開支。

2.做好成本預(yù)測(cè)，降低經(jīng)營成本。醫(yī)院成本的構(gòu)成較為復(fù)雜，除了人員成本以外，藥品費(fèi)、設(shè)備折舊和維護(hù)費(fèi)用、衛(wèi)生材料費(fèi)用、日常運(yùn)維等各方面費(fèi)用構(gòu)成了醫(yī)院的經(jīng)營成本。其中，價(jià)格高昂的藥品和高科技設(shè)備檢查在經(jīng)營成本中占據(jù)的份額較大，是經(jīng)營成本的主要增長點(diǎn)。由于醫(yī)院自身的特殊性，在實(shí)行成本控制的時(shí)候，既要確保成本預(yù)測(cè)的科學(xué)性與合理性，降低成本，提高效益，又不能一味追求成本的降低而損害到病人的利益。降低醫(yī)院經(jīng)營成本的主要途徑如下：首先，市場(chǎng)和患者的需求是醫(yī)院經(jīng)營的導(dǎo)向，醫(yī)院要關(guān)注市場(chǎng)變化，了解患者需求，在此基礎(chǔ)上對(duì)醫(yī)療服務(wù)的模式進(jìn)行針對(duì)性的調(diào)整，引進(jìn)新的醫(yī)療項(xiàng)目和醫(yī)療技術(shù)，在實(shí)現(xiàn)自身經(jīng)濟(jì)效益的同時(shí)，為廣大患者提供更加多樣化和多層次的醫(yī)療服務(wù)。其次，醫(yī)院對(duì)于采購環(huán)節(jié)要進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，無論是藥品、器械還是設(shè)備，在進(jìn)行采購之前都要做好市場(chǎng)調(diào)查，了解行情動(dòng)態(tài)和價(jià)格變化，通過公開招標(biāo)來開展采購工作，對(duì)供應(yīng)商的相關(guān)資質(zhì)進(jìn)行比較，選擇合適的供應(yīng)商作為采購合作單位，以避免采購成本的浪費(fèi)。再次，后勤服務(wù)在醫(yī)院成本管理的過程中同樣不容忽視。要盡可能地節(jié)約服務(wù)成本，避免浪費(fèi)的情況發(fā)生，加強(qiáng)醫(yī)院的成本控制能力。

3.加強(qiáng)資產(chǎn)管理，提高使用效益。通過前面的分析，我們可以看出，成本控制是成本核算的主要目的所在，通過對(duì)成本進(jìn)行控制，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)院成本的最小化和經(jīng)濟(jì)效益的最大化。醫(yī)院資產(chǎn)是醫(yī)院成本管理的重要影響因素，因此對(duì)醫(yī)院資產(chǎn)的管理一定要引起高度的重視，特別是流動(dòng)資產(chǎn)，一定要提高周轉(zhuǎn)效率，保證其周轉(zhuǎn)過程的安全性。

醫(yī)院要實(shí)現(xiàn)成本的節(jié)約，就要對(duì)成本進(jìn)行合理的分配和使用。在國家對(duì)公立醫(yī)院流動(dòng)資金管理較為嚴(yán)格、使用渠道較為單一的情況下，選擇高效快捷的物流配送方式能夠幫助醫(yī)院清理庫存，減少積壓，從而加快資金的流轉(zhuǎn)，實(shí)現(xiàn)經(jīng)營成本的降低。

往來賬款清理的重要性在醫(yī)院成本管理中往往容易被忽視，造成積壓，不但會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)不靈，還可能會(huì)因?yàn)閭鶛?quán)的過期而導(dǎo)致賬款無法回收，從而增加醫(yī)院的成本負(fù)擔(dān)，給醫(yī)院的聲譽(yù)帶來不良的影響。因此，醫(yī)院一定要及時(shí)對(duì)往來賬款進(jìn)行清理，以確保資金周轉(zhuǎn)的流暢。

三、正確處理成本核算的幾個(gè)問題

成本核算既影響著醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的整體效率，又在各科室成本的細(xì)化管理中起著重要的作用，與醫(yī)院的服務(wù)水平和服務(wù)數(shù)量，以及醫(yī)療項(xiàng)目的開展都有著密切的聯(lián)系。因此，要做好成本核算工作，就必須處理好成本核算和以下各方面的關(guān)系。

1.成本核算與財(cái)務(wù)管理的關(guān)系。處理好成本核算和財(cái)務(wù)管理二者之間的關(guān)系，是成本核算工作順利開展的基本前提。沒有財(cái)務(wù)管理作為基礎(chǔ)，成本核算根本無從談起；少了成本核算提供的信息和數(shù)據(jù)，財(cái)務(wù)管理就缺乏必要的依據(jù)，難以保證財(cái)務(wù)決策的科學(xué)性與合理性。因此，成本核算的工作要在財(cái)務(wù)管理的基礎(chǔ)上展開，既要保證質(zhì)量，又不能增加管理成本的負(fù)擔(dān)。無論是成本核算還是財(cái)務(wù)管理，服務(wù)病人都是不變的主題，一切制度和辦法的制定都要在此前提下展開，最終實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)科室和管理科室的協(xié)調(diào)統(tǒng)一和互相監(jiān)管，推動(dòng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)向著健康的方向穩(wěn)步前行。

2.醫(yī)院成本核算和科室成本核算的關(guān)系。醫(yī)院成本核算和科室成本核算，一個(gè)是整體，一個(gè)是局部，前者是對(duì)醫(yī)院成本控制的全局把握，后者則細(xì)化了醫(yī)院成本控制的工作和責(zé)任，兩者的目的相同，都是為了降低醫(yī)院成本，提高醫(yī)院效益和減少患者就診的費(fèi)用負(fù)擔(dān)而服務(wù)。醫(yī)院成本按照和服務(wù)之間的關(guān)系，可以劃分成變動(dòng)成本、固定成本、混合成本三類。變動(dòng)成本和服務(wù)數(shù)量成正相關(guān)，服務(wù)數(shù)量越多，變動(dòng)成本越大，服務(wù)數(shù)量越少，變動(dòng)成本也就越小；固定成本并非絕對(duì)固定，而是在某一階段內(nèi)的相對(duì)固定，且只有在服務(wù)量不超出一定的范疇前提下才處于固定狀態(tài)；混合成本顧名思義，同時(shí)具有以上兩種成本的特點(diǎn)。只有對(duì)醫(yī)院的總成本和各個(gè)科室的成本進(jìn)行正確的分析，了解其各自的特性，才能保證成本核算和成本控制的科學(xué)性與合理性，更好地為醫(yī)院效益的提高而服務(wù)。以筆者所在的醫(yī)院為例，自2006年開始實(shí)行科室全成本核算和項(xiàng)目成本核算以來，給醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理帶來的提升效果較為顯著，近十年均實(shí)現(xiàn)了“收支平衡，略有結(jié)余”的目標(biāo)?？梢姡龊酶骺剖业某杀竞怂?，可以幫助醫(yī)院更好地進(jìn)行成本控制。

3.成本核算與醫(yī)療服務(wù)的關(guān)系。從理論上講，醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量越多，單位服務(wù)量所消耗的成本也就越低。然而在實(shí)際的醫(yī)療服務(wù)過程中，如果不注意成本的節(jié)約，那么單位服務(wù)量所消耗的成本一樣可能會(huì)隨著服務(wù)數(shù)量的上漲而不斷增加。無論是片面追求服務(wù)數(shù)量，從而導(dǎo)致成本開銷負(fù)擔(dān)的加重，還是過分強(qiáng)調(diào)成本控制，從而使得服務(wù)質(zhì)量難以得到保證，都會(huì)給醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)帶來消極的影響。因此，在進(jìn)行成本核算的時(shí)候，一定要正確處理好成本控制和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量這二者之間的關(guān)系，在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量的基礎(chǔ)上，盡可能地實(shí)現(xiàn)成本的節(jié)約。

4.成本核算與科技投入的關(guān)系。既然醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理以降低成本和提高效益為目的，而醫(yī)院的特殊性又決定了醫(yī)院的成本控制必須以不影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為前提，那么科技投入就成為了平衡二者關(guān)系的重要因素。這就需要醫(yī)院正確處理好成本核算和科技投入之間的關(guān)系，對(duì)于醫(yī)療技術(shù)的引進(jìn)和創(chuàng)新給予高度的重視，通過醫(yī)療技術(shù)水平的提高使醫(yī)療服務(wù)向著高質(zhì)量和高效率的方向發(fā)展。如，若干年前引入PET-CT設(shè)備，價(jià)值幾千萬元，如果只考慮眼前利益，引進(jìn)和創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)會(huì)加大醫(yī)院成本，短期內(nèi)無法實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益。然而從長遠(yuǎn)利益的角度來看，新的醫(yī)療項(xiàng)目和技術(shù)可以為患者提供更加優(yōu)質(zhì)精準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)，使醫(yī)療服務(wù)的效率大大提高，在幫助更多的患者解除病痛的同時(shí)，達(dá)到節(jié)約成本的目的，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)和社會(huì)雙重效益的提高。當(dāng)然，在進(jìn)行科技投入的時(shí)候也要注意投資項(xiàng)目的選擇，避免因選擇不當(dāng)而造成成本的浪費(fèi)。

四、結(jié)語

對(duì)于任何單位而言，其經(jīng)濟(jì)管理都繞不開成本控制這個(gè)話題，醫(yī)院也同樣不例外。醫(yī)療服務(wù)過程中支出的費(fèi)用數(shù)額大小，對(duì)于醫(yī)院實(shí)現(xiàn)自身經(jīng)濟(jì)效益來說至關(guān)重要，而醫(yī)院的特殊性也給其成本控制帶來了一定的難度。成本核算是醫(yī)院成本控制的有效途徑，它能夠在掌握醫(yī)院成本數(shù)據(jù)和信息的基礎(chǔ)上對(duì)成本進(jìn)行分析和預(yù)測(cè)，為醫(yī)院的管理決策提供可靠的依據(jù)，使醫(yī)院的經(jīng)營管理更加高效和具有針對(duì)性，為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)發(fā)展的良性循環(huán)提供有力的保障。

[1]李勇.加強(qiáng)醫(yī)院成本核算管理，促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展[J].時(shí)代經(jīng)貿(mào)：下旬刊，2007，(10).

[2]趙保群.加強(qiáng)醫(yī)院成本核算促進(jìn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理[J].醫(yī)藥論壇雜志，2008，(17).