錢煒

從患者角度來看，與其花大力氣自主研發(fā)新藥，還不如加快進(jìn)口國外新藥并盡快納入醫(yī)保。從長遠(yuǎn)來看，勢(shì)必也會(huì)有越來越多的國內(nèi)藥企涉足原研藥的研發(fā)。實(shí)際上，在醫(yī)療領(lǐng)域，我們最缺的不是對(duì)外開放，而是對(duì)行業(yè)內(nèi)部的開放

中國每年有2萬～4萬人罹患ALK陽性肺癌，占肺癌病人的3%～5%。這一比例雖然并不高，但鑒于肺癌是中國發(fā)病率最高的腫瘤，這一數(shù)字仍相當(dāng)可觀——大約相當(dāng)于全國慢性粒細(xì)胞性白血病患者的總數(shù)。

目前，國內(nèi)的ALK陽性肺癌患者，僅有第一代靶向藥克唑替尼可用。該藥的有效率為60%～70%，但大部分患者在使用該藥1年左右時(shí)會(huì)出現(xiàn)耐藥。而在美國，從2014年開始，陸續(xù)上市了3個(gè)第二代的ALK抑制劑，可用于克唑替尼耐藥的患者。最新數(shù)據(jù)顯示，對(duì)于ALK陽性肺癌患者，直接使用二代ALK抑制劑Alectinib治療的中位無進(jìn)展生存期高達(dá)34.8個(gè)月，是克唑替尼的三倍多（10.9個(gè)月）。這意味著，晚期ALK陽性肺癌患者使用Alectinib，可實(shí)現(xiàn)近3年的疾病無進(jìn)展生存。

最近，A1ectinib已經(jīng)向國家食品藥品監(jiān)督管理總局提交了上市申請(qǐng)。如果是在過去，中國的ALK陽性肺癌患者想用上這個(gè)新藥，可能要等上好幾年，而且即使吃上了，價(jià)格也不菲。不過，中國最近的一系列改革舉措，令這些患者看到了能盡快吃上新藥的曙光。

4月12日，國務(wù)院總理李克強(qiáng)主持召開罔務(wù)院常務(wù)會(huì)議，決定從2018年5月1日起，將包括抗癌藥在內(nèi)的所有普通藥品、具有抗癌作用的生物堿類藥品及有實(shí)際進(jìn)口的中成藥進(jìn)口關(guān)稅降至零，使中國實(shí)際進(jìn)口的全部抗癌藥實(shí)現(xiàn)零關(guān)稅。

藥品評(píng)審新政，加大開放力度

長期以來，中國人吃不上國外研發(fā)的最新藥物，且進(jìn)口新藥價(jià)格昂貴，大多沒有醫(yī)保覆蓋。根據(jù)主營出國看病服務(wù)的盛諾一家的統(tǒng)計(jì)，截至2017年，在癌癥靶向藥物中，僅有29%在中國上市。目前，同內(nèi)許多腫瘤患者使用的抗癌藥，特別是癌癥治療靶向藥，大都是價(jià)格昂貴的進(jìn)口藥品，一般家庭難以承受，有的甚至因病致貧。曾有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)指出，惡性腫瘤平均治療費(fèi)用達(dá)到15萬至50萬元，而自費(fèi)藥的比例有可能甚至高達(dá)90%。

中國對(duì)新藥有較強(qiáng)的專利保護(hù)制度，仿制藥水平較低。在新藥方面，以上市前研發(fā)和新藥上市數(shù)來衡量，中國目前只處于第三梯隊(duì)，對(duì)全球創(chuàng)新的貢獻(xiàn)大約為4%，與第一銻隊(duì)的美國（貢獻(xiàn)率為50%）和第二梯隊(duì)的國家（如英國、德國、日本等）有很大差距。

中國外商投資企業(yè)協(xié)會(huì)藥品研制和開發(fā)行業(yè)委員會(huì)（RDPAC）2016年的一項(xiàng)調(diào)查報(bào)告顯示，與世界領(lǐng)先國家相比，由中國企業(yè)研發(fā)的新藥在創(chuàng)新的“質(zhì)”的方面還有一定差距，表現(xiàn)在上市新藥原創(chuàng)性不足。限于研發(fā)能力，中國目前上市和在研的新藥絕大多數(shù)都是在已知藥物靶點(diǎn)和作用機(jī)理上約改進(jìn)，即“漸進(jìn)性創(chuàng)新”。與之對(duì)比的是，美國在2012～2014年批準(zhǔn)的66個(gè)新分子實(shí)本中，將近一半是基于新靶點(diǎn)或技術(shù)平臺(tái)的突破性創(chuàng)新。

為了和國內(nèi)藥企生產(chǎn)的此類新藥區(qū)別開來，國內(nèi)一般將歐美等發(fā)達(dá)國家藥企生產(chǎn)向新藥稱為“原研藥”，即從分子式到作用幾理都是嶄新的。由于中國在藥物研發(fā)領(lǐng)域的長期落后，歐美國家的原研藥在很多領(lǐng)域都占據(jù)了優(yōu)勢(shì)地位。然而，開發(fā)原研藥并不容易。即使中國藥企想追趕外資藥廠，也有心無力。根據(jù)RDPAC提供的數(shù)據(jù)，僅在1975～2005年的30年間，新藥研發(fā)的成本就已經(jīng)漲了10倍，到2005年，研發(fā)一個(gè)新藥需耗資13億美元，研發(fā)時(shí)間需要10～15年。

北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科副主任嚴(yán)曉偉表示，由于藥物研發(fā)不像互聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)可以有后發(fā)優(yōu)勢(shì)或彎道超車，一旦居于落后地位，在短時(shí)間內(nèi)很難追趕上國外。因此，從患者角度來看，與其花大力氣自主研發(fā)新藥，還不如加快進(jìn)口國外新藥并盡快納入醫(yī)保，才能讓患者得到切身實(shí)惠。藥品與醫(yī)療機(jī)械市場(chǎng)的擴(kuò)大開放，是利國利民、贏得民心的好事。當(dāng)然，從長遠(yuǎn)來看，勢(shì)必也會(huì)有越來越多的國內(nèi)藥企涉足原研藥的研發(fā)，逐步縮小與國外藥企的差距。

然而，在過去，進(jìn)口藥想進(jìn)入中國市場(chǎng)并不容易。舉個(gè)例子，美國的某種新藥，須先通過Ⅰ到Ⅲ期臨床試驗(yàn)，并被美國食品藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)才能上市銷售。如果這家美國藥廠再想將其推廣到其他同家，還必須經(jīng)過對(duì)方的藥品管理機(jī)構(gòu)認(rèn)可。南于每個(gè)國家的政策法規(guī)都不一樣，導(dǎo)致其他國家的患者可能會(huì)晚好幾年時(shí)間才能吃上美國的新藥。

為解決這個(gè)問題，美國、歐盟與日本于1990年在布魯塞爾啟動(dòng)了“人用藥品注冊(cè)技術(shù)規(guī)定國際協(xié)調(diào)會(huì)議”（簡稱JCH），試圖通過協(xié)調(diào)，為藥品研發(fā)和審批上市制定一個(gè)統(tǒng)一的國際性指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，加快新藥在世界范圍內(nèi)的開發(fā)使用。這其中最核心的，就是藥物研發(fā)數(shù)據(jù)的互認(rèn)。

然而，由于中國此前一直沒有加入ICH，中國的新藥評(píng)審制度和國際不接軌，國外新藥進(jìn)入中國市場(chǎng)必須重新進(jìn)行臨床試驗(yàn)，再加上中國藥物評(píng)審的低效，導(dǎo)致進(jìn)口藥物惠及中國患者平均要比其他國家晚4～8年。

2017年6月19日，國家食品藥品監(jiān)督管理總局正式成為ICH成員，引起業(yè)界震動(dòng)。不過，一位不愿透露姓名的業(yè)內(nèi)專家表示，中國要真正實(shí)現(xiàn)藥物臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)的互認(rèn)，還有很長一段路要走。

2015年7月22日，藥監(jiān)局對(duì)在研品種發(fā)起了臨床數(shù)據(jù)自查和核查?！?.22臨床核查”風(fēng)暴發(fā)現(xiàn)大面積臨床數(shù)據(jù)不合規(guī)或造假，造成80%以上的申請(qǐng)自撤或被撤，數(shù)十億的研發(fā)投入作廢。這一舉措正是為了與國際接軌而做的準(zhǔn)備。

另一方面，在藥物評(píng)審環(huán)節(jié)，藥監(jiān)局也做了大刀闊斧的改革。上述專家告訴《中國新聞周刊》，中國建立藥品監(jiān)管體系起步較晚，直至2013年，經(jīng)過幾輪機(jī)構(gòu)改革，國家食品藥品監(jiān)督管理總局（CFDA）成立。2015年8月，食藥總局啟動(dòng)了藥品審評(píng)審批制度改革，頒布了一系列新政新規(guī)。美國FDA的藥審中心擁有5000多名工作人員。而在過去十幾年間，中國藥監(jiān)局藥物評(píng)審中心從領(lǐng)導(dǎo)到評(píng)審人員總共只有120人，去年，這一數(shù)字終于增加到500名，再加上藥監(jiān)局最近的一系列相關(guān)改革，目前已大大加快了藥物評(píng)審的時(shí)間，藥品上市申請(qǐng)積壓的狀況已明顯減輕。

根據(jù)RDPAC的審評(píng)時(shí)限統(tǒng)計(jì)，從2015年10月開始，臨床申請(qǐng)和上市申請(qǐng)的首輪排隊(duì)時(shí)間和整體批準(zhǔn)總時(shí)限與2014年相比均有明顯下降，其中，進(jìn)口藥的臨床試驗(yàn)申請(qǐng)比2014年底獲批需要時(shí)間平均縮短兩個(gè)月，進(jìn)口藥的上市試驗(yàn)申請(qǐng)比2014年底的獲批需要時(shí)間平均縮短11個(gè)月。

開放醫(yī)療服務(wù)務(wù)，倒逼醫(yī)改

根據(jù)《紐約時(shí)報(bào)》中文網(wǎng)2013年發(fā)表的一篇文章，自1989年起，中國政府就放開了外國醫(yī)生來華執(zhí)業(yè)，并在部分地區(qū)開始試點(diǎn)中外合資、合作醫(yī)院，外資開始嘗試在中國參與醫(yī)院投資。過去20多年間，只在1993～1995年和2002～2005年兩個(gè)時(shí)間段內(nèi)，出現(xiàn)過兩次短暫的“發(fā)照高潮”，先后發(fā)出過200張左右的合資、合作醫(yī)院執(zhí)照（不包括診所等其他醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)）。

根據(jù)2008年商務(wù)部《中國服務(wù)貿(mào)易發(fā)展報(bào)告》，在中國境內(nèi)，中國政府共審批中外合資合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)200余家，已登記運(yùn)營的合資、合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)有65家。但據(jù)業(yè)內(nèi)人士稱，這些外資醫(yī)療機(jī)構(gòu)幾乎全部虧損。

香港艾力彼醫(yī)院管理研究中心主任莊一強(qiáng)表示，相比國內(nèi)的公立醫(yī)院和民營醫(yī)院，外資醫(yī)院無論是數(shù)量、醫(yī)院規(guī)模和盈利情況，都幾乎不值一提?！皳?jù)我粗略統(tǒng)計(jì)，目前，如果將國內(nèi)資本在境外注冊(cè)公司再回國內(nèi)開辦的醫(yī)院刨去不計(jì)，真正由港澳臺(tái)投資的醫(yī)院不超過20家，由除港澳臺(tái)以外的外資投資的醫(yī)院也不超過20家?！彼忉屨f，由于中國醫(yī)療體制等原因，外資醫(yī)院很難在國內(nèi)吸引到足夠多且足夠好的醫(yī)生，此外，外資醫(yī)院收費(fèi)高，沒有醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋，都限制了外資醫(yī)院的發(fā)展。

2014年7月，國家衛(wèi)計(jì)委、商務(wù)部頒布了《關(guān)于開展設(shè)立外資獨(dú)資醫(yī)院試點(diǎn)工作的通知》，明確允許境外投資者通過新設(shè)或并購的方式在北京、天津、上海、江蘇、福建、廣東和海南7個(gè)省市設(shè)立外資獨(dú)資醫(yī)院。之后德國阿特蒙集團(tuán)在上海自貿(mào)區(qū)設(shè)立的阿特蒙醫(yī)院成為國內(nèi)第一家外商獨(dú)資醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

然而，有數(shù)據(jù)表明，最近兩年，中國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的外商直接投資比例依然幾乎沒有變化，截至2017年，僅占所有外商直接投資總額的0.3%。與此同時(shí)，僅在2015年，中國的醫(yī)療保健和社會(huì)福利支出就增長了近20%。有證據(jù)表明，越來越多富裕的中國人正涌向美國和澳大利亞的醫(yī)院，尋求更好的醫(yī)療服務(wù)體驗(yàn)。

盛諾一家董事長蔡強(qiáng)表示，盡管進(jìn)口新藥越來越多地進(jìn)入國內(nèi)，但他們的業(yè)務(wù)并不因此受到影響?！耙?yàn)檎椅覀內(nèi)饪床〉幕颊?，看中的不是新藥，而是國外醫(yī)院綜合的醫(yī)療服務(wù)水平和能力?！?/p>

對(duì)此，中國社科院公共政策研究中心特約研究員賀濱指出，要想吸引外資來華辦醫(yī)院，不僅需要宏觀層面的指導(dǎo)文件，更需要制定能夠落地的配套細(xì)則，并進(jìn)行一系列相應(yīng)的國內(nèi)改革。“實(shí)際上，在醫(yī)療領(lǐng)域，我們最缺的不是對(duì)外開放，而是對(duì)行業(yè)內(nèi)部的開放。”他指出，醫(yī)療開放無疑將惠及公眾，但更有意義也是他更希望看到的則是，在當(dāng)前國內(nèi)醫(yī)療改革難以繼續(xù)深入的情況下，利用對(duì)外開放來倒逼醫(yī)改。