文/中日醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科主治醫(yī)師 石 勱 圖片提供/劉 帥

隨著糖尿病發(fā)病人數(shù)的日益增多，合并外科疾病且需要手術(shù)治療的糖尿病患者也越來(lái)越多。手術(shù)作為一種急性應(yīng)激反應(yīng)，可使糖尿病患者的血糖顯著升高，使得麻醉風(fēng)險(xiǎn)增加、術(shù)后傷口不易愈合、易并發(fā)感染，嚴(yán)重者還可誘發(fā)酮癥酸中毒、高滲性昏迷等急性并發(fā)癥，甚至危及患者生命。所以，糖尿病患者的術(shù)后血糖管理是其安全度過(guò)手術(shù)危險(xiǎn)期、獲得良好預(yù)后的重要保障。

血糖管理應(yīng)貫穿手術(shù)始終

合并糖尿病的患者如果接受手術(shù)治療，其死亡率是非合并糖尿病患者的5～6倍。完善術(shù)前檢查，包括血糖、尿酮體、腎功、二氧化碳結(jié)合力、電解質(zhì)、心電圖等，全面評(píng)估患者是否存在糖代謝異常以及水、電解質(zhì)紊亂，是否有并發(fā)癥或合并疾病，心腎等主要臟器的功能狀況，患者對(duì)麻醉及手術(shù)的耐受性等，提前做好各項(xiàng)準(zhǔn)備，以保證手術(shù)安全順利實(shí)施。術(shù)中嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血糖，警惕高血糖和低血糖發(fā)生。術(shù)后患者機(jī)體處于高分解狀態(tài)，較長(zhǎng)時(shí)間的禁食及其導(dǎo)致的血糖不穩(wěn)定，會(huì)直接對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)造成影響。

不同類(lèi)型手術(shù)術(shù)后血糖控制目標(biāo)不同

對(duì)手術(shù)時(shí)間不超過(guò)1小時(shí)且無(wú)須禁食的小型手術(shù)，術(shù)后可繼續(xù)術(shù)前的飲食治療方案；并且繼續(xù)監(jiān)測(cè)血糖，空腹血糖控制在6～7毫摩爾/升(mmol/L)，餐后2小時(shí)血糖控制在10mmol/L以下。

中、大型手術(shù)后，則需要每4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血糖，依據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素劑量，將血糖控制在7～10mmol/L，同時(shí)需密切監(jiān)測(cè)肝腎功能、酮體和電解質(zhì)水平。

術(shù)后飲食管理有助于控制血糖

需要做手術(shù)的糖尿病患者如果合并營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，NRS2002(營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查常用工具) 3分，或并存嚴(yán)重影響營(yíng)養(yǎng)代謝的相關(guān)疾病，如消化道腫瘤、復(fù)合外傷、慢性消耗性疾病、多發(fā)器官功能不全，以及術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥等，是實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持的絕對(duì)適應(yīng)證。術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持的途徑包括經(jīng)口自然進(jìn)食、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、腸外營(yíng)養(yǎng)等。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

只要糖尿病手術(shù)患者的胃腸道功能尚存，就應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)。EN的優(yōu)點(diǎn)是，攝入的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及代謝方式合乎人體的生理特點(diǎn)，可保護(hù)腸黏膜屏障，減少腸源性感染和膽汁淤積的可能性，有利于平穩(wěn)血糖，且控制正常所需的胰島素量。EN的途徑包括經(jīng)鼻腔胃管、經(jīng)鼻腔腸管、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)(PEG)、經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)(PEJ)、術(shù)中空腸造口、經(jīng)腸瘺口、口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充(ONS)等。糖尿病患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑不同于非糖尿病患者，應(yīng)選用碳水化合物含量低、單不飽和脂肪酸含量高、添加膳食纖維的EN制劑。大多數(shù)碳水化合物(葡萄糖、蔗糖、淀粉等)在消化道內(nèi)分解速度快，易導(dǎo)致血糖水平持續(xù)過(guò)高，因此需要一些對(duì)血糖影響小的物質(zhì)來(lái)替代。例如果糖，其吸收速度緩慢，且代謝不依賴(lài)于胰島素，對(duì)血糖影響?。恢ф湹矸?，其特點(diǎn)是只能在小腸分解且速度慢，能夠起到緩慢釋放葡萄糖的作用。脂類(lèi)方面，單不飽和脂肪酸碳鏈中只含有一個(gè)不飽和雙鍵，不易發(fā)生過(guò)氧化，對(duì)血脂影響較小，且有助于降低空腹血糖水平。另外，對(duì)于血糖控制不佳的糖尿病患者，應(yīng)注意術(shù)后胃排空障礙的發(fā)生，提倡術(shù)中置管(短期)或造口(長(zhǎng)期，如EN 1個(gè)月)，以減少反流及誤吸性肺炎的發(fā)生。在EN通道建立后，應(yīng)使用專(zhuān)用輸液泵進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液輸注，這不僅可以控制輸入速度，提高EN的耐受性，還能降低EN相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于控制血糖。相關(guān)研究已證實(shí)，24小時(shí)連續(xù)輸注營(yíng)養(yǎng)液控制血糖的效果要明顯優(yōu)于間斷輸注。

腸外營(yíng)養(yǎng)

只有在EN不能滿(mǎn)足患者營(yíng)養(yǎng)需求量或存在禁忌證時(shí)，才考慮使用腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)。PN采用靜脈輸液的方式，用“全合一”模式，即將各種營(yíng)養(yǎng)素混合在同一輸液袋內(nèi)，進(jìn)行均勻滴注，這種輸注方式不僅使各種營(yíng)養(yǎng)底物搭配更趨合理，更能降低某些高滲營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓，便于從外周靜脈進(jìn)行輸注。

對(duì)于糖尿病患者的營(yíng)養(yǎng)供給，不論采用的是EN還是PN，應(yīng)充分考慮糖尿病患者的器官功能及對(duì)營(yíng)養(yǎng)的耐受能力，避免營(yíng)養(yǎng)供給過(guò)量對(duì)血糖波動(dòng)的不良影響，同時(shí)需要配合胰島素控制血糖水平。

治療的同時(shí)，要鼓勵(lì)糖尿病患者盡快恢復(fù)到經(jīng)口自然進(jìn)食，從流食(上述的EN制劑或糖尿病專(zhuān)用配方食品)、半流食(蛋羹、肉丸、碎菜雞蛋面等)、軟飯(包子、發(fā)面面食、米飯、軟爛蔬菜、豆腐、雞蛋等)向普食(糖尿病飲食)逐漸過(guò)渡。

糖尿病患者的手術(shù)前后血糖管理，應(yīng)做到從疾病和機(jī)體代謝的整體情況出發(fā)，采用個(gè)體化管理、目標(biāo)指導(dǎo)下的血糖控制方案，以避免低血糖等不良事件的發(fā)生。