董世陽　金文杰

[摘要]目的 探討單純使用瑞芬太尼在超重患者無痛門診宮腔鏡中清醒鎮(zhèn)痛的效果。方法 選取2016年6～10月在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診手術(shù)室接受宮腔鏡檢查的82例超重患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組和實驗組，每組各41例。對照組患者采用常規(guī)的丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼的麻醉方法，實驗組采用單純使用瑞芬太尼的麻醉方法。比較兩組患者麻醉前（T0）、擴陰器置入時（T1）、6號宮頸擴張器通過宮頸口時（T2）、手術(shù)結(jié)束時（T3）四個時間點的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）、呼吸頻率（RR），并比較兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況、術(shù)后恢復(fù)時間、離開門診時疼痛模擬評分（VAS）和患者滿意度。結(jié)果 兩組患者不同時間點的HR、MAP、RR、SPO2比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者T1、T2、T3時的HR、MAP、RR均低于本組T0，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。實驗組患者的滿意度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者的VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。實驗組患者的恢復(fù)時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。實驗組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在超重患者無痛門診宮腔鏡中單純使用瑞芬太尼進行麻醉，能顯著減少麻醉過程中的不良反應(yīng)，患者的恢復(fù)速度快、滿意度高，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]瑞芬太尼；清醒鎮(zhèn)痛；超重；門診患者

[中圖分類號] R713 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）2（c）-0071-04

[Abstract]Objective To evaluate the conscious analgesia effect of Remifentanil in overweight outpatients undergoing hysteroscopy.Methods From June to August 2016，82 overweight patients underwent hysteroscopy in the outpatient department of the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University were selected as the objects，and were divided into control group and observation group by random number table method，41 cases in each group.The control group was given Remifentanil combined with Propofol anesthesia，while the observation group was given Remifentanil anesthesia.The HR，MAP，SpO2 and RR were compared between the two groups at four moments included pre-anesthetic （T0），placed the vaginal speculum （T1），placed the 6# cervical dilator （T2），and the end of hysteroscopy （T3）.And the adverse reactions，the postoperative recovery time，the pain simulation score （VAS） and the patients′ satisfaction of the two groups were compared.Results There was no significant difference at different time points between the two groups in the levels of HR，MAP，RR and SpO2 （P>0.05）.The levels of HR，MAP and RR in T1，T2，T3 were significant lower than that in T0 （P<0.05）.The satisfaction degree of patients in the observation group was significantly higher than that in the control group，and the difference was statistically significant （P<0.05）.There was no significant difference between the two groups in the VAS score （P>0.05）.The time of recovery after surgery in the observation group was significant difference shorter than in the control group，and the difference was statistically significant （P<0.05）.The incidence rate of drug reactions caused by anesthesia in the observation group was significantly lower than that in the control group，and the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusions Remifentanil in overweight outpatients undergoing hysteroscopy，can keep patient awareness，can significantly reduce the adverse reactions caused by anesthesia，accelerate postoperative rehabilitation and satisfaction degree，it is worthy of promotion.

[Key words]Remifentanil；Conscious analgesia；Overweight；Outpatients

門診宮腔鏡檢查手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，廣泛應(yīng)用于婦科宮腔病變的檢查和治療中。但宮腔鏡診治為侵入性操作，擴張宮頸、牽拉宮頸、手術(shù)刺激及膨?qū)m可使患者感到疼痛、焦慮，傳統(tǒng)麻醉方法是使用丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼讓患者進入深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)[1]。隨著國內(nèi)經(jīng)濟水平的提高和生活水平的改善，超重女性患者越來越多的出現(xiàn)在門診手術(shù)中，為麻醉醫(yī)生在無痛門診手術(shù)中的麻醉實施帶來了新的挑戰(zhàn)。瑞芬太尼清醒鎮(zhèn)靜常用于一些需要患者交流的神經(jīng)外科手術(shù)[2-3]，在門診宮腔鏡手術(shù)中應(yīng)用的文獻報道較少。本研究選取在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診手術(shù)室接受宮腔鏡檢查的82例超重患者作為研究對象，探討瑞芬太尼在超重患者無痛門診宮腔鏡中的清醒鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年6～10月在我院門診手術(shù)室接受宮腔鏡檢查的82例超重患者作為研究對象，納入標準：患者的ASA為Ⅰ～Ⅱ級；年齡22～54歲；BMI 24～<27 kg/m2；肝腎功能均正常，呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)正常；無其他系統(tǒng)性疾病。排除標準：患有免疫及神經(jīng)精神疾病患者；有慢性疼痛、乙醇和藥物濫用史患者；預(yù)測為困難氣道（Mallampatis試驗）或有反流性胃炎患者。按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組和實驗組，每組各41例。對照組年齡24～52歲，平均（35.5±8.1）歲；BMI 24.1～26.7 kg/m2。觀察組年齡25～50歲，平均（36.3±7.4）歲；BMI 24.2～26.6 kg/m2。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2麻醉方法

所有患者術(shù)前均常規(guī)禁食禁水6～8 h，入室后開放上肢靜脈，常規(guī)行心電圖（ECG）、血壓監(jiān)測（NIBP）、血氧飽和度（SpO2）監(jiān)護，面罩吸氧5 L/min，安置截石位。對照組患者常規(guī)采用丙泊酚（Fresenius Kabi Austria Gmb H生產(chǎn)，北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司分裝，批號16LB6810）復(fù)合瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號6170917）的麻醉方法，在術(shù)者開始消毒時給予丙泊酚2 mg/kg，然后采用丙泊酚6 mg/（kg·h）與瑞芬太尼0.2 μg/（kg·min）維持麻醉。若患者出現(xiàn)體動，則追加瑞芬太尼0.1～0.2 μg/kg。實驗組患者采用單純?nèi)鸱姨岬穆樽矸椒ǎg(shù)者開始消毒時，靜脈給予瑞芬太尼0.75 μg/kg（2～3 min內(nèi)推注完成），然后以0.2 μg/（kg·min）維持麻醉鎮(zhèn)痛，若患者主訴疼痛，則追加瑞芬太尼0.1～0.2 μg/kg。兩組患者若出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定的情況，加用血管活性藥物進行對癥處理；若患者出現(xiàn)呼吸抑制，可言語刺激或者輕拍肩膀，必要時行人工輔助呼吸。所有患者宮腔鏡檢查結(jié)束后，均臥床休息30 min，無不適主訴后，填寫調(diào)查問卷后方可離院。

1.3觀察指標及評價標準

比較兩組患者麻醉前（T0）、擴陰器置入時（T1）、6號宮頸擴張器通過宮頸口時（T2）、手術(shù)結(jié)束時（T3）四個時間點的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、SpO2、呼吸頻率（RR），并比較兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況、術(shù)后恢復(fù)時間、離開門診時疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）和患者滿意度。患者的麻醉不良反應(yīng)，包括：惡心嘔吐、呼吸抑制、嚴重低血壓、體動以及其他不適主訴。恢復(fù)時間指的是患者從手術(shù)結(jié)束到能填寫調(diào)查問卷的時間。記錄手術(shù)結(jié)束后兩組患者的VAS得分情況，具體操作：讓患者在標有10個刻度的直尺上標出能代表其疼痛程度的相應(yīng)位置，根據(jù)患者標出的位置進行評分。兩端分別是0分和10分，其中0～3分表示有輕微疼痛，患者能忍受；4～6分表示患者疼痛并影響休息，尚可忍受；7～10分表示患者有強烈的疼痛，難以忍受。記錄兩組患者的滿意度情況，結(jié)合資料文獻及醫(yī)院實際情況，制訂患者滿意度調(diào)查問卷，由護士發(fā)放，患者自行填寫，滿意程度分為非常滿意、滿意及不滿意三個級別。總滿意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者不同時間點HR、MAP、RR、SpO2的比較

兩組患者不同時間點的HR、MAP、RR、SpO2比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者T1、T2、T3時的HR、MAP、RR均低于本組T0，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者滿意度的比較

實驗組患者的總滿意度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者VAS評分及恢復(fù)時間的比較

離開門診時，兩組患者的VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。實驗組患者的恢復(fù)時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

實驗組患者出現(xiàn)3例惡心嘔吐，1例惡心嘔吐兼輕微瘙癢，不良反應(yīng)發(fā)生率為9.76%（4/41），對照組出現(xiàn)8例惡心嘔吐，不良反應(yīng)發(fā)生率為19.51%（8/41）。實驗組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.400，P<0.05）。

3討論

肥胖是當(dāng)今世界面臨的較嚴峻的公共健康問題[4]。中國成年超重和肥胖患者共有2.6億人，其中超重者約有2億人。BMI與子宮內(nèi)膜、卵泡內(nèi)的炎癥因子有一定的相關(guān)性，白介素和腫瘤壞死因子會引起卵母細胞的質(zhì)量變差，使子宮內(nèi)膜容受性受到影響，自然流產(chǎn)率升高[5]，這也導(dǎo)致女性超重就診患者日益增多。超重患者的上呼吸道軟組織豐富[6]，維持氣道通暢的擴張肌功能減退，故而易出現(xiàn)上呼吸道梗阻現(xiàn)象。同時由于超重患者的自身重量增加導(dǎo)致膈肌運動困難，胸廓順應(yīng)性降低，故而引起功能殘氣量、補呼氣量和肺總?cè)莘e的降低，這一點在超重患者仰臥位時更加明顯，嚴重者使通氣/血流（V/Q）比例失調(diào)，出現(xiàn)換氣功能障礙[7-8]。

在以往門診宮腔鏡手術(shù)中遇到超重患者，或者建議住院治療擇期手術(shù)以減少在麻醉手術(shù)過程中出現(xiàn)呼吸道梗阻等風(fēng)險，或者建議患者在局麻下完成手術(shù)。隨著生活水平的提高，患者越來越追求舒適快速的就醫(yī)流程，而在傳統(tǒng)無痛宮腔鏡手術(shù)中，丙泊酚作為一種高脂溶性靜脈全麻藥，具有誘導(dǎo)迅速、蘇醒快的特點，半衰期僅2～3 min，以代謝完全、在體內(nèi)不易蓄積等優(yōu)勢一直作為首選用藥[9]。丙泊酚產(chǎn)生深度鎮(zhèn)靜時，患者無意識、無知覺、無反應(yīng)、保護性反射遲鈍，加之其具有鎮(zhèn)痛作用弱和對呼吸循環(huán)功能抑制較強等缺點，使宮腔鏡檢查的風(fēng)險大幅提高，有學(xué)者研究認為，丙泊酚可通過抑制頸動脈化學(xué)感受器對高碳酸血癥及K+的反應(yīng)，以及抑制其對低氧血癥的反應(yīng)，進而導(dǎo)致患者呼吸抑制[10-11]。

清醒鎮(zhèn)痛是指通過靜脈使用一種或多種小劑量短效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物后，藥物對患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生抑制，從而使患者情緒穩(wěn)定，對當(dāng)時手術(shù)刺激無明顯反應(yīng)，呼之即醒，術(shù)畢即刻定向力正常并可自由行走。瑞芬太尼是新型阿片類β受體激動劑，因其鎮(zhèn)痛效果強、起效迅速、劑量容易控制、易被體內(nèi)酯酶快速水解、對肝腎功能無損害及滴注時間長短不影響貫連敏感半時值等物理學(xué)特點，近來被廣泛用于門診日間手術(shù)的麻醉[12]。本研究中，實驗組超重患者單純使用瑞芬太尼麻醉以完成患者的宮腔鏡檢查，在術(shù)中可同患者進行交流，患者保留了意識和保護性反射，沒有發(fā)生需要處理的循環(huán)不穩(wěn)定情況，提示單純應(yīng)用瑞芬太尼可以很好地保持血流動力學(xué)穩(wěn)定。本研究結(jié)果提示，兩組患者不同時間點的HR、MAP、RR、SPO2比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者T1、T2、T3時的HR、MAP、RR均低于本組T0，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），分析可能與患者入室后產(chǎn)生的緊張情緒相關(guān)，在進行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛后，患者的情緒緩解，生命體征穩(wěn)定。在實驗組術(shù)中遇到患者SpO2低于92%的情況 時，叮囑患者深呼吸，并輔以適度的言語交流以緩解患者的呼吸抑制。而在對照組中，由于丙泊酚的應(yīng)用，患者進入深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)，在呼吸抑制時只能進行人工輔助呼吸。

本研究結(jié)果提示，實驗組麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。實驗組患者的滿意度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。本研究中，實驗組中有4例患者術(shù)后發(fā)生了惡心嘔吐，其中1例患者出現(xiàn)輕微瘙癢癥狀，在給予相應(yīng)的對癥治療后病情好轉(zhuǎn)，在恢復(fù)室觀察至無不適主訴后離院。在患者滿意度調(diào)查時，實驗組中有2例發(fā)生惡心嘔吐的患者認為此次就醫(yī)滿意度僅為滿意，另1例惡心嘔吐合并瘙癢的患者不滿意，詳細解釋原因后患者表示可以理解。兩組患者的VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），說明兩組患者對術(shù)后疼痛均表示可接受。但是瑞芬太尼可能會引起的不良反應(yīng)，如呼吸抑制、血壓下降，心率減慢、肌僵等，仍然值得引起重視[13-14]，但由于本研究中對所有患者均采取了常規(guī)面罩吸氧，術(shù)中嚴密觀察患者生命體征，實驗組及時言語刺激以及對照組恰當(dāng)?shù)妮o助呼吸，這些措施都為麻醉手術(shù)的順利完成提供了保證。

瑞芬太尼導(dǎo)致惡心嘔吐，有學(xué)者認為[15]是體位變化引起血流分布改變，最終導(dǎo)致椎動脈短暫供血不足而引起的。本研究通過給予阿扎司瓊起到了一定作用，但在臨床實際操作中，建議術(shù)前提前預(yù)防性給予止吐藥物，既可以提高患者舒適度，又可以提高就醫(yī)滿意度。本研究中實驗組中有1例患者出現(xiàn)了瘙癢癥狀，在給予阿扎司瓊的同時，給予琥珀酰氫化可的松100 mg后好轉(zhuǎn)。

綜上所述，單純使用瑞芬太尼能夠滿足超重患者在無痛門診宮腔鏡的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜需求，且能維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，降低呼吸抑制等風(fēng)險，得到超重患者的認可，同時提升了醫(yī)療服務(wù)效率，節(jié)約醫(yī)療成本，值得推廣。

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（收稿日期：2017-12-11 本文編輯：孟慶卿）