戴國欣

摘 要：老年重癥肺炎近年來發(fā)病率不斷增加，患者常因感染、缺氧、酸中毒等多種原因出現(xiàn)低鈉血癥，嚴重影響患者預(yù)后。但由于低鈉血癥缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，易被原發(fā)病或其他合并癥狀掩蓋，若診斷不及時，極易導致漏診或誤診，若治療不及時或治療不當，則易加重患者病情甚至致死，故對老年重癥肺炎患者常規(guī)進行血鈉濃度監(jiān)測，早發(fā)現(xiàn)、早治療低鈉血癥對改善患者的預(yù)后極為重要。本文就老年重癥肺炎合并低鈉血癥臨床診治方面的研究進展進行綜述。

關(guān)鍵詞：老年重癥肺炎；低鈉血癥；臨床診治；研究進展

中圖分類號：R563.1；R591 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.04.002

文章編號：1006-1959（2018）04-0004-03

Advances in Clinical Diagnosis and Treatment of Severe Pneumonia Complicated with Hyponatremia in the Elderly

DAI Guo-xin

（Department of Geriatrics，Tianjin Civil Geriatrics Hospital，300110 Tianjin，China ）

Abstract：The incidence of severe pneumonia in the elderly has been increasing in recent years，the patients often have hyponatremia due to infection，hypoxia，acidosis and other reasons，which seriously affect the prognosis of patients.But because hyponatremia lacks the specific clinical manifestation，it is always masked by the primary disease or other complicated symptoms.If the diagnosis is not timely， it will easily lead to missed diagnosis or misdiagnosis.If the treatment is not in time or the treatment is improper，it will aggravate the patient's condition and even lead to death.It is found early that early treatment of hyponatremia is very important to improve the prognosis of elderly patients with severe pneumonia.This article reviews the progress in clinical diagnosis and treatment of elderly severe pneumonia with hyponatremia.

Key words：Geriatric severe pneumonia；Hypsomia；Clinical diagnosis and treatment；Research

我國已經(jīng)進入老齡化社會，老年人群因器官功能處于退變狀態(tài)，常合并心腦血管疾病、糖尿病、營養(yǎng)不良等諸多的內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，機體抵抗力逐漸下降，加上日趨嚴重的空氣污染、部分致病病原體的變異及廣譜抗生素的濫用等因素，使老年重癥肺炎患者不斷增加，是臨床常見的急危重癥之一，同時也是我國老年患者常見的致死病因[1]。老年重癥肺炎發(fā)病率、并發(fā)癥、死亡率均較高，并且因老年重癥肺炎臨床表現(xiàn)與非老年重癥肺炎比較明顯復(fù)雜而不典型，廣譜抗生素的濫用使耐藥性增加，在患者本身臟器功能衰退、肺炎本身伴有的缺氧狀態(tài)與酸中毒等多種高危因素的影響下，極易發(fā)生低鈉血癥、低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂，尤其是低鈉血癥嚴重危及患者生命，也極大地增加了診斷和治療難度[2-4]。本文就老年重癥肺炎合并低鈉血癥臨床診治方面的研究進展進行綜述，旨在為同行在日后的臨床診療活動中提供有益的參考。

1病因及發(fā)病機制

鈉是構(gòu)成細胞外液中陽離子的主要成份，具有維持細胞內(nèi)外容量及滲透壓的功能，發(fā)揮維持神經(jīng)肌肉正常興奮性的作用[5]。血清鈉濃度≤135 mmol/L即為低鈉血癥，是臨床重癥疾病常見的電解質(zhì)及體液失衡狀態(tài)，可導致多種不同程度的臨床癥狀，甚至加重患者病情進展，延長住院時間，增加死亡率[6]。老年重癥肺炎患者同時合并低鈉血癥，往往提示患者預(yù)后不佳，因此在臨床診療中，對老年重癥肺炎患者進行血清鈉濃度的常規(guī)監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)并糾正內(nèi)環(huán)境紊亂狀態(tài)，對成功救治老年重癥肺炎患者具有極其重要的意義。

老年重癥肺炎患者合并低鈉血癥多與下列因素相關(guān)[7-11]：①稀釋型低鈉血癥：老年重癥肺炎可誘發(fā)心力衰竭，因此患者同時合并慢性心力衰竭的幾率較高，而隨著重癥肺炎病情的進展又可加重心力衰竭。當發(fā)生心力衰竭時，患者心排血量下降，有效的血液循環(huán)減少，刺激抗利尿激素（ADH）大量釋放，易導致水潴留形成，機體處于水過剩而鈉不足的病理狀態(tài)，從而發(fā)生稀釋性低鈉血癥。②真性缺鈉：老年重癥肺炎患者常伴有食欲不振，影響了通過食物對鈉的攝?。换颊叨喟橛邢拦δ芪蓙y，如嘔吐、腹瀉等，導致了鈉的過量排出；此外，利尿劑、脫水劑的大量使用導致鈉排出增加，也是導致真性低鈉的重要原因。③酸中毒所致：重癥肺炎患者常因缺氧合并呼吸性酸中毒及代謝性酸中毒，細胞內(nèi)外離子不斷發(fā)生交換，從而導致低鈉血癥。④微循環(huán)障礙所致：重癥感染時，機體微循環(huán)發(fā)生障礙，導致組織缺血缺氧，加之在體內(nèi)各種細菌、毒素的作用下，導致鈉泵功能障礙，細胞通透性增加，鈉離子不斷發(fā)生細胞內(nèi)流，導致血清鈉濃度下降。⑤尿濃縮功能減退所致：老年患者機體功能衰退，尿濃縮功能下降，醛固酮水平隨之下降，腎小管對醛固酮的反應(yīng)亦隨之下降，從而導致低鈉血癥。

2臨床表現(xiàn)

老年重癥肺炎合并低鈉血癥時，低鈉血癥的臨床表現(xiàn)常不典型，癥狀輕重主要取決于血鈉濃度下降的速度、程度及維持的時間[12]，當血清鈉濃度維持在110～130 mmol/L時，患者的臨床表現(xiàn)常不明顯，僅僅表現(xiàn)為軟弱無力、惡心、嘔吐、反應(yīng)遲鈍等，很容易被掩蓋于重癥肺炎的臨床表現(xiàn)之下；當血清鈉濃度下降至110 mmol/L以下時，患者可出現(xiàn)一系列精神癥狀，如神志淡漠或恍惚、嗜睡等，又容易被誤診為肺性腦病或腦梗死等疾病。從不同學者報道的臨床癥狀來看，老年重癥肺炎合并低鈉血癥的臨床表現(xiàn)并不典型。黃志敏[9]報道的32例老年重癥肺炎合并低鈉血癥患者中，部分患者可出現(xiàn)皮膚大理石花紋、面色蒼白、尿量減少、腹脹、皮膚發(fā)涼、精神萎靡等表現(xiàn)；張新根等[10]報道的46例老年重癥肺炎合并低鈉血癥患者中，部分患者表現(xiàn)為嗜睡、精神萎靡、消化道癥狀、納差、呼吸衰竭、代謝性酸中毒、抽搐及昏迷等；覃冠德等[11]報道的54例老年重癥肺炎合并低鈉血癥患者中，部分患者除表現(xiàn)為精神萎靡、表情淡漠及嗜睡外，部分患者還表現(xiàn)為肌張力減退、腱反射遲鈍、昏迷、抽搐及不同類型的呼吸衰竭；李桃英等[12]報道的30例老年重癥肺炎合并低鈉血癥中，部分患者伴有皮膚彈性下降、眼窩凹陷、感覺遲鈍、神經(jīng)精神興奮或抑制甚至休克等。

3診斷

老年重癥肺炎合并低鈉血癥的早期診斷至關(guān)重要。由于低鈉血癥缺乏典型的臨床表現(xiàn)，容易被重癥肺炎的病情掩蓋，極易發(fā)生誤診或漏診，因此，對老年重癥肺炎患者除積極治療原發(fā)病、密切觀察臨床表現(xiàn)外，應(yīng)常規(guī)進行電解質(zhì)動態(tài)檢測，根據(jù)實驗室血清鈉檢測值，可將低鈉血癥分為輕度（<135 mmol/L）、中度（<130 mmol/L）、重度（<120 mmol/L）[13]。

老年重癥肺炎合并低鈉血癥還應(yīng)與胃腸道疾病、急性和慢性腎病、糖尿病酮癥以及年老體衰患者特發(fā)性低鈉血癥相區(qū)別。

4治療

老年重癥肺炎合并低鈉血癥后，如果不能得到及時、有效的治療，可導致顱內(nèi)壓增高、腦疝、神經(jīng)系統(tǒng)受損。而患者長期處于低鈉血癥狀態(tài)，則可導致血壓下降、脈搏細速、失水甚至循環(huán)衰竭，嚴重時可因多器官功能衰竭而死亡[14，15]。向芳[16]報道，83例老年重癥肺炎合并低鈉血癥的發(fā)生率為69.4%，病死率則高達52.0%。姚鳴華[17]研究結(jié)果表明，低鈉血癥可嚴重影響老年重癥肺炎的預(yù)后，如果能盡早診斷并及時糾正低鈉血癥，則可明顯提高重癥肺炎患者的救治成功率。因此，臨床治療老年重癥肺炎患者時，對血清鈉濃度進行常規(guī)實驗室檢測，能夠及時發(fā)現(xiàn)低鈉血癥并及時采取糾正措施，對于改善老年重癥合并低鈉血癥患者的預(yù)后，具有極其重要的意義。

對于老年重癥肺炎合并低鈉血癥患者的治療，首先應(yīng)進行基礎(chǔ)疾病的對癥治療，如根據(jù)藥敏結(jié)果合理使用抗生素控制感染、吸氧、化痰解痙、擴血管、強心利尿、合并呼吸衰竭者使用呼吸機改善通氣對癥治療[18-20]。當患者被確診為低鈉血癥后，應(yīng)在積極進行對癥基礎(chǔ)治療的同時，限制患者液體入量，同時，在密切監(jiān)測血清鈉濃度的前提下，采取補鈉治療措施。開始補鈉時，注意速度不宜過快，以避免在較短的時間內(nèi)，血清鈉濃度快速升高而誘發(fā)甚至加重心力衰竭。補鈉一般采取靜滴1.5%～3%的高滲氯化鈉注射液。補鈉量按照補鈉公式進行計算：（目標血清鈉濃度-實際血清鈉濃度）×體重（kg）×0.6+繼續(xù)丟失量（按1 g氯化鈉=17 mmol Na+計算）[21-23]?；颊呷魶]有明顯的心力衰竭癥狀，則于第1天補充缺鈉量的1/3，剩余的量可在2～7 d內(nèi)酌情逐漸補足，同時注意補充鉀、鎂等電解質(zhì)，其中2/3的補鈉量使用1.5%～3%的氯化鈉溶液補充，剩余量則可以使用等滲氯化鈉注射液補充。若伴有明顯的心力衰竭癥狀者，在第1天可酌情補充鈉，同時給予速尿等利尿劑及小劑量多巴胺[24-26]。

對于輕度低鈉血癥患者，可以在治療原發(fā)疾病的同時，適量補充氯化鈉注射液，同時指導患者進食咸蛋、咸菜等富含鹽的食物，即可有效糾正低鈉血癥；若患者血清鈉<110 mmol/L，且伴有嚴重的臨床癥狀，則應(yīng)在上述治療的基礎(chǔ)上及時予3%的高滲氯化鈉溶液通過靜脈補充鈉，以盡可能及早改善體內(nèi)低鈉低滲狀態(tài)[27-29]。需要注意，為避免誘發(fā)滲透性脫髓鞘綜合征，靜脈補充高滲氯化鈉注射液時，24 h內(nèi)血清鈉濃度升高應(yīng)<12 mmol/L；對于合并代謝性酸中毒的患者，則應(yīng)先糾正低氧血癥和二氧化碳潴留，最好先糾正糾正酸中毒，再根據(jù)血清鈉濃度補充鈉，補充鈉的速度應(yīng)每小時≤1 mmol/L[30]。

5結(jié)論

老年重癥肺炎合并低鈉血癥病情危重，容易誤診或漏診，應(yīng)常規(guī)進行血鈉濃度監(jiān)測，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療低鈉血癥對改善患者的預(yù)后極為重要。

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收稿日期：2017-11-6；修回日期：2017-11-8

編輯/張建婷