李英 丁靜 趙成梅

(達州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦產(chǎn)科, 四川 達州 635000)

子宮腺肌病系子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)病理性侵入子宮肌層并在其中彌漫性生長的一種良性疾病，是一種雌激素依賴性疾病，典型癥狀為進行性加重性痛經(jīng)、月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、子宮體均勻增大，該病雖屬良性病變，但其具有增殖、浸潤、轉(zhuǎn)移、擴散等惡性疾病的特點，嚴重影響女性身心健康[1]。目前，臨床除根治性子宮或子宮內(nèi)膜切除手術(shù)外，尚無完全有效的治療方法，多數(shù)患者仍寄希望于保守治療，既往研究表明，口服媽富隆治療子宮內(nèi)膜異位效果顯著[2]，子宮內(nèi)置入曼月樂節(jié)育環(huán)可有效治療功能失調(diào)性子宮出血[3]，近年陸續(xù)有報道媽富隆聯(lián)合宮內(nèi)放置曼月樂節(jié)育環(huán)治療子宮腺肌病效果更佳[4-5]，但亦有學者認為二者聯(lián)合治療子宮腺肌病有增加副反應(yīng)和血栓的風險[6]。筆者對口服媽富隆與媽富隆聯(lián)合宮內(nèi)置入曼月樂治療子宮腺肌病的臨床療效進行隨機對照研究，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 入選本院婦科2014年7月～2015年12月期間收治的84例子宮腺肌病患者為研究對象?；颊吣挲g31～44歲，平均(36.2±4.0)歲，入組后根據(jù)電腦隨機數(shù)字分為聯(lián)合組和媽富隆組，每組各42例。病例納入標準：①年齡<45歲。②婦科檢查子宮質(zhì)硬、均勻增大，血清CA125>35U/ml。③痛經(jīng)進行性加重。④無生育要求。⑤拒絕手術(shù)治療。⑥血尿常規(guī)及肝腎功能正常。⑦宮腔最大徑<11cm。⑧治療方案知情同意并簽訂隨訪協(xié)議書者。排除標準：①合并子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜癌、卵巢或乳腺腫瘤及急慢性盆腔炎者。②宮內(nèi)放置節(jié)育器禁忌癥者。③月經(jīng)周期不正常者。④治療前口服媽富隆藥物或?qū)尭宦∮薪砂Y者。診斷標準：依據(jù)《中華婦產(chǎn)科學》[7]子宮腺肌癥診斷標準。本研究經(jīng)院醫(yī)學倫理委員會批準。兩組患者年齡構(gòu)成、痛經(jīng)評分、月經(jīng)量評分、子宮體積大小、血清CA125水平等臨床基線資料無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床基線特征比較Table 1 Comparison on basic characteristics of the two groups

1.2 治療方案 媽富隆組：于月經(jīng)第5天開始口服媽富隆片(炔雌醇30μg+去氧孕烯0.15mg，南京歐加農(nóng)制藥有限公司，注冊證號H20080423)，每日1片，連服21日后停藥，下一月經(jīng)周期第5日開始繼續(xù)服藥，連續(xù)用藥6個月。聯(lián)合組：患者于首次口服媽富隆后1～日內(nèi)宮內(nèi)放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(商品名曼月樂，含左炔諾孕酮52mg，5年內(nèi)藥物平均溶解速率為20μg/24h，拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準字J20090144)，按操作常規(guī)放置曼月樂環(huán)，距宮頸口3cm處剪斷尾絲，定期隨訪節(jié)育器位置，查看有無脫落或下移。

1.3 觀察與評價指標 比較兩組患者治療1、3、6個月時痛經(jīng)評分、月經(jīng)量評分、子宮體積、血清CA125水平的變化，記錄兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。痛經(jīng)評分采用痛經(jīng)語言模擬評分法(VRS)[8]，無疼痛記為0分，有疼痛并影響工作效率記1分，痛經(jīng)需要臥床并喪失部分工作效率記為2分，痛經(jīng)嚴重需臥床休息1天以上、工作能力喪失記為3分。月經(jīng)量評分采用PBAC評分法[9]，根據(jù)衛(wèi)生巾血染面積及使用衛(wèi)生巾數(shù)量來計算，面積<1/3記為1分，面積1/3～3/5記為5分，面積>3/5記為10分。PBCA總分=衛(wèi)生巾總個數(shù)×相應(yīng)的分數(shù)，每月評分>100分為月經(jīng)量超過80ml，診斷為月經(jīng)過多[10]。血清CA125水平檢測：置環(huán)前及置環(huán)后1、3、6月抽取靜脈血通過ELISA法檢測血清CA125水平。子宮體積評估：盆腔彩超檢查記錄子宮三維徑線，子宮體積(cm3)=0.523×前后徑×橫徑×長徑[11]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后痛經(jīng)評分、月經(jīng)量評分、CA125、子宮體積比較 兩組患者治療后痛經(jīng)評分、月經(jīng)量評、CA125水平、子宮體積均逐步下降，聯(lián)合組治療后1、3、6個月痛經(jīng)評分均顯著低于媽富隆組(P<0.05)，3、6個月痛經(jīng)評分、CA125水平顯著低于媽富隆組(P<0.05)。兩組治療后1、3、6個月子宮體積差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

2.2 不良反應(yīng)比較 兩組患者均未出現(xiàn)血栓形成、肝功能損害情況，不良反應(yīng)發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

Table2Comparisonofdysmenorrheascore,menstrualquantityscore,CA125anduterinevolumeafterdifferenttreatmenttime

指標n治療后時間(月)136痛經(jīng)評分 聯(lián)合組421.54±0.490.97±0.310.62±0.23 媽富隆組421.78±0.541.20±0.370.83±0.29 t2.1332.2973.677 p0.0360.024<0.001月經(jīng)量評分 聯(lián)合組4292.69±14.3878.60±11.4567.50±10.53 媽富隆組42101.02±17.6390.55±15.6782.83±14.09 t2.3733.9905.648 p0.020<0.001<0.001CA125(U/ml) 聯(lián)合組42101.69±31.2585.88±24.5271.45±19.51 媽富隆組42115.68±34.62102.21±29.4490.88±23.33 t1.9442.7624.140 p0.0550.007<0.001子宮體積(cm3) 聯(lián)合組42258.54±35.23235.17±30.35231.75±33.59 媽富隆組42244.14±33.16223.52±32.98220.57±31.79 t1.9291.6851.567 p0.0570.0960.121

3 討論

子宮腺肌病患者異位子宮內(nèi)膜侵入肌層，子宮體會逐漸增大，臨床表現(xiàn)為經(jīng)期延長、經(jīng)量增多，同時伴進行性痛經(jīng)加重，可導致患者貧血甚至不孕，嚴重影響患者生活質(zhì)量。子宮全切是目前最有效的治療手段，但患者會因此失去生育功能；保守型手術(shù)，如子宮內(nèi)膜切除術(shù)和腺肌病病灶挖除術(shù)雖可明顯改善患者月經(jīng)量增多及痛經(jīng)癥狀，但很難徹底清除病灶，術(shù)后易復(fù)發(fā)；保守治療藥物如避孕藥、米非司酮、促性腺激素釋放激素、達那唑等，都不同程度的影響機體激素水平，副作用較多[12]。

媽富隆是臨床常用的避孕藥，為低劑量雌激素與孕激素的復(fù)合制劑，每片含去氧孕烯0.15mg和炔雌醇30ug，兼具促內(nèi)膜生長及內(nèi)膜萎縮兩種作用?；颊叻脣尭宦∑陂g體內(nèi)雌激素長期處于低水平狀態(tài)，促使子宮內(nèi)膜腺體提早分泌和過早萎縮，因此可使子宮內(nèi)膜變薄，腺體數(shù)目減少，同時刻減少內(nèi)源性前列腺素的產(chǎn)生，從而發(fā)揮縮小宮體、緩解痛經(jīng)作用[13]。曼月樂即炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)是將宮內(nèi)節(jié)育器與口服避孕藥巧妙結(jié)合在一起的“T”形避孕工具，最早用于避孕，臨床發(fā)現(xiàn)其對子宮腺肌病患者痛經(jīng)及月經(jīng)量的改善效果較明顯，且不影響卵巢功能[14]。曼月樂在宮腔內(nèi)可緩慢而持久的釋放左炔諾孕酮，使宮腔內(nèi)局部孕激素水平遠高于血液循環(huán)，具有對抗雌激素的作用，拮抗子宮內(nèi)膜增生，促使內(nèi)膜萎縮，從而減少月經(jīng)量[15]。另外，左炔諾孕酮還能抑制前列腺素II(PGI2)和血栓素A2(TXA2)的生成，緩解痛經(jīng)癥狀[16]。有學者采用曼月樂治療子宮腺肌病，發(fā)現(xiàn)患者痛經(jīng)、月經(jīng)量較治療前明顯減輕或減少[17]，子宮增大和貧血顯著改善[18]。

表3 兩組患者治療后不良反應(yīng)比較[n(×10-2)]Table3 Comparison on adverse reactions after treatment of the two groups

本研究對比了口服媽富隆聯(lián)合宮內(nèi)放置曼月樂較單純口服媽富隆治療子宮腺肌病的療效，結(jié)果顯示兩組治療后月經(jīng)量均逐步減少、痛經(jīng)評分逐步下降，說明二者均能有效緩解臨床癥狀，療效肯定。聯(lián)合組治療1、3、6月時曼痛經(jīng)評分顯著低于媽富隆組，治療后3、6月時患者月經(jīng)量評分均顯著低于媽富隆組，則說明聯(lián)合組在緩解子宮腺肌病較媽富隆具備比較優(yōu)勢。兩組治療后1、3、6月子宮體積均較治療前縮小，但治療后子宮體差異無統(tǒng)計學意義，說明在抑制子宮內(nèi)膜生長方面二者效果相近。筆者比較了二組治療后血清CA125水平的變化，CA125是一種高分子糖蛋白，在子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥及卵巢腫瘤患者上皮組織中呈高表達狀態(tài)[19]。兩組患者治療后 CA125水平均逐步下降，而聯(lián)合組治療后3、6月CA125水平均顯著低于媽富隆組，從分子生物學層面進一步佐證媽富隆聯(lián)合曼月樂子宮內(nèi)置入治療子宮腺肌病的療效要優(yōu)于單純口服媽富隆。兩組治療后共性不良反應(yīng)為不規(guī)則陰道流血、乳房脹痛、下腹部疼痛等，均比較輕微，無需特殊處理。特異性不良反應(yīng)方面，聯(lián)合組1例出現(xiàn)脫環(huán)、媽富隆組4例出現(xiàn)胃腸道不適，兩組均無閉經(jīng)病例，也未觀察到文獻報導的偏頭痛、視乳頭水腫、動靜脈栓塞、血壓波動等不良反應(yīng)[20-21]，說明宮內(nèi)置入曼月樂并未顯著增加不良反應(yīng)，提示兩種方法臨床應(yīng)用均較安全。

4 結(jié)論

媽富隆聯(lián)合曼月樂宮內(nèi)置入及單純口服媽富隆均是治療子宮腺肌病的有效方法，但聯(lián)合治療較單純口服媽富隆更能有效緩解痛經(jīng)、月經(jīng)過多癥狀，降低血清CA125水平。本研究屬單中心小樣本研究，尚未監(jiān)測到文獻提及的動靜脈栓塞、視乳頭水腫等不良反應(yīng)，對安全性的比較仍需通過大樣本的系統(tǒng)評價進一步確認。

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