焦昌明　禹紅

【摘要】 目的：對(duì)經(jīng)椎間孔椎體間植骨+對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)突間植骨270°融合治療胸腰段三柱骨折患者的臨床效果進(jìn)行觀察。方法：2011年1月-2015年12月應(yīng)用270°融合治療新鮮累及三柱的胸腰椎爆裂骨折87例，在采用后路減壓固定基礎(chǔ)上均行傷椎經(jīng)椎間孔椎體間植骨+對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)突間植骨融合術(shù)。記錄手術(shù)時(shí)間及出血量，從影像學(xué)檢查、腰痛情況、神經(jīng)功能恢復(fù)三個(gè)方面評(píng)價(jià)治療效果。采用正側(cè)位X光片了解脊柱生理曲度、骨折情況及內(nèi)固定物位置，采用二維CT了解植骨融合情況。并于術(shù)后1周、3、12個(gè)月測(cè)量記錄Cobb角。神經(jīng)功能恢復(fù)情況按ODI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定及ASIA分級(jí)。結(jié)果：本組87例患者手術(shù)時(shí)間135～172 min，平均143 min。術(shù)中出血量460～780 ml，平均565 ml。所有均獲得隨訪，隨訪12～50個(gè)月，平均35個(gè)月。術(shù)后骨折復(fù)位良好，椎體及椎間隙高度恢復(fù)滿意，側(cè)后凸矯正良好。手術(shù)前Cobb角為（26.52±4.23）°，術(shù)后3個(gè)月Cobb角為（3.87±1.93）°，術(shù)后12個(gè)月Cobb角為（3.95±2.02）°；手術(shù)前后相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=26.95，P=0.00），手術(shù)后3個(gè)月與12個(gè)月對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.79，P=0.07）。根據(jù)ODI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，術(shù)前平均78分，術(shù)后平均28分，平均改善率為64.2%；術(shù)后ASIA分級(jí)大部分不同程度改善。術(shù)后12個(gè)月二維CT復(fù)查，植骨均獲得骨性融合，無(wú)內(nèi)固定斷裂和松動(dòng)并發(fā)癥。結(jié)論：對(duì)于三柱損傷的脊柱胸腰段骨折患者，在釘棒系統(tǒng)復(fù)位、短節(jié)段或長(zhǎng)節(jié)段固定及減壓的基礎(chǔ)上，經(jīng)過椎間孔椎體間植骨+對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)突間植骨重建椎體高度，能夠較好地矯正脊柱畸形，恢復(fù)神經(jīng)功能，有利于術(shù)后椎體高度和角度的維持，患者中遠(yuǎn)期治療效果滿意，值得進(jìn)一步在臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 胸腰段三柱骨折； 融合術(shù)； 椎間孔椎體間植骨

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.8.004 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2018）08-0008-04

The Curative Effect of 270 Degrees Fusion Treatment of Thoracolumbar Fracture with Three Column/JIAO Changming，YU Hong.//Chinese and Foreign Medical Research，2018，16（8）：8-11

【Abstract】 Objective：To observe the clinical efficacy of the transforaminal interbody bone graft plus contralateral facet 270 degree fusion in the treatment of thoracolumbar fracture with the three column.Method：From January 2011 to December 2015，using a 270 degree fusion treatment of thoracolumbar fresh in three columns of 87 cases of burst fractures in the posterior decompression and fixation were performed on the basis of vertebral transforaminal lumbar interbody fusion of bone grafting plus side joint.The operation time and blood loss were recorded，and the therapeutic effects were evaluated from three aspects，imaging examination，low back pain and nerve function recovery.The lateral X ray to understand the physiological curvature of the spine，fracture and internal fixation，bone graft fusion with 2D CT.The Cobb angle was measured at 1 week，3 and 12 months.Neurological function was assessed according to ODI score and grade ASIA.Result：The operation time of 87 patients in this group was 135-172 minutes，with an average of 143 minutes.The intraoperative blood loss was 460-780 ml，with an average of 565 ml.All patients were followed up for 12 to 50 months（an average of 35 months）.Good fracture reduction and vertebral height recovered satisfactorily after operation，good correction of kyphosis.Preoperative Cobb angle （26.52±4.23）degrees，the Cobb angle was （3.87±1.93）° at 3 months after operation，and the Cobb angle was （3.95±2.02）° after operation for 12 months，statistically significant difference between before and after surgery（t=26.95，P=0.00）.There was no significant difference between 3 months and 12 months after operation（t=1.79，P=0.07）.According to the ODI score，the average score was 78 before operation，and the average was 28 after operation.The average improvement rate was about 64.2%.The postoperative ASIA scores were improved in varying degrees.At 12 months after operation，the bone graft fusion was obtained by two-dimensional CT，and there was no complication of internal fixation.Conclusion：For patients with fracture of thoracolumbar spine injury in the three column，the screw rod system reset，short or long segment fixation and decompression on the basis of the transforaminal interbody bone grafting plus contralateral joint reconstruction of vertebral height，capable of correcting the spinal deformity，restore nerve function，maintain the vertebral height and the angle for postoperative patient outcomes，long-term satisfaction.This deserves further clinical promotion.

【Key words】 Thoracolumbar fracture with three column； Fusion； Transforaminal interbody bone grafting

First-authors address：Zhushan Peoples Hospital，Zhushan 442200，China

脊柱胸腰段骨折很常見，累及三柱的各種不穩(wěn)定胸腰椎骨折及脫位的患者也呈增多趨勢(shì)，合并脊髓及馬尾神經(jīng)損傷會(huì)造成患者不同程度的癱瘓。后路椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定是目前治療不穩(wěn)定性胸腰段骨折最常采用的方法[1-3]。但是復(fù)位固定后絕大部分重力通過內(nèi)固定物傳導(dǎo)，如同四肢骨折一樣，內(nèi)固定的目的是為骨折的愈合及軟組織修復(fù)創(chuàng)造條件。累及三柱的不穩(wěn)定性胸腰段骨折骨折常合并終板及椎間盤損傷、后方韌帶復(fù)合體損傷，骨折復(fù)位后常形成的不易愈合“空殼樣”椎體，損傷的椎間盤難以修復(fù)，后方的減壓更增加后柱的不穩(wěn)定。后期往往造成椎體高度的丟失、椎間隙塌陷、內(nèi)固定松動(dòng)斷裂等，從而引起腰背疼痛，甚至遲發(fā)性癱瘓等后遺癥。因此對(duì)于累及三柱的嚴(yán)重爆裂性骨折或屈曲牽張型損傷、骨折合并脫位的患者，多數(shù)學(xué)者建議在后路釘棒固定術(shù)后附加前路支撐及重建[4-6]。胸腰椎前路重建手術(shù)由于創(chuàng)傷較大，穩(wěn)定性較差，并發(fā)癥發(fā)生率較高，限制了在胸腰椎前路手術(shù)中的應(yīng)用[7]。經(jīng)椎間孔入路椎間融合（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）技術(shù)在下腰椎退變性疾病中廣泛應(yīng)用，但是在胸腰椎骨折重建中應(yīng)用較少，不少學(xué)者認(rèn)為TLIF應(yīng)用在胸腰椎骨折重建中使前路開放手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥大幅度減少[8-9]。單純后方橫突間、椎板及關(guān)節(jié)突間植骨融合率較低，由于正常情況下椎體負(fù)重占80%，后方并不符合生物力學(xué)要求，即使融合良好，在去除內(nèi)固定物，解放正常沒有融合的運(yùn)動(dòng)單元后，常常再次出現(xiàn)融合失效的問題。2011年1月-2015年12月，筆者所在醫(yī)院共收治累計(jì)三柱的不穩(wěn)定胸腰椎骨折、脫位87例，均行后路釘棒復(fù)位固定+椎體間及對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)突間270°植骨融合，取得滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～60歲，無(wú)明顯骨質(zhì)疏松；（2）T11～L2新鮮三柱損傷；（3）胸腰椎損傷分型及評(píng)分系統(tǒng)（thoracolumbar injury classification and severity score，TLICS），包括對(duì)損傷形態(tài)、后方韌帶復(fù)合體狀態(tài)及神經(jīng)功能3個(gè)方面的評(píng)價(jià)，根據(jù)不同傷情評(píng)定總分5～10分；（4）臨床資料完整，隨訪時(shí)間12個(gè)月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）骨質(zhì)疏松性椎體骨折或其他原因所致病理性骨折；（2）脊髓腹側(cè)骨塊堵塞椎管>60%，單純后路手術(shù)無(wú)法充分減壓者。包括男68例，女19例，年齡18～59歲。骨折累及節(jié)段包括T11節(jié)段6例，T12節(jié)段21例，L1節(jié)段42例，L2節(jié)段18例；骨折類型根據(jù)Denis分型，包括爆裂骨折75例，安全帶骨折3例，骨折脫位9例；根據(jù)AO分型，包括A3型7例，B1型9例，B2型45例，B3型5例，C1型5例，C2型4例，C3型2例。術(shù)前脊髓損傷（american spinal injury association，ASIA）分級(jí)，A級(jí)9例，B級(jí)11例，C級(jí)25例，D級(jí)24例，E級(jí)18例。

1.2 方法

筆者所在科對(duì)于2011年1月-2015年12月符合上述標(biāo)準(zhǔn)的87例脊柱胸腰段三柱骨折患者均采用后路釘棒系統(tǒng)復(fù)位內(nèi)固定，一期經(jīng)椎間孔打壓植骨，加對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)突間植骨融合，87例患者均獲得12月以上的隨訪。手術(shù)方法：氣管插管全身麻醉后患者俯臥位。取以骨折節(jié)段為中心的后正中切口，顯露傷椎及上下各1節(jié)棘突、椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)（對(duì)于TLICS評(píng)分大于7分或骨折合并脫位的病例顯露傷椎以上的2節(jié)及脫位以下的2節(jié)），分別于傷椎上下正常脊椎的雙側(cè)椎弓根植入2～3對(duì)椎弓根螺釘（短節(jié)段或單節(jié)段），對(duì)于TLICS評(píng)分大于7分或合并脫位者植入4對(duì)椎弓根螺釘。對(duì)于存在關(guān)節(jié)突絞鎖或脫位時(shí)行翹撥復(fù)位。裁剪2根合適長(zhǎng)度的棒按生理彎曲預(yù)彎后分別放入雙側(cè)釘凹內(nèi)，適度撐開后依次旋緊各螺帽，行正側(cè)位透視檢查復(fù)位情況，除了解生理曲度、側(cè)方脫位回復(fù)情況、椎體及椎間隙高度恢復(fù)情況以外，需仔細(xì)觀察椎體后緣的連續(xù)性，是否存在臺(tái)階，通常是與術(shù)前X光片對(duì)比上椎后上緣骨塊的復(fù)位情況。如果存在一側(cè)椎板關(guān)節(jié)突骨折，后者一側(cè)肢體的神經(jīng)癥狀明顯，就選擇該側(cè)椎間孔減壓，如果沒有上述情況，選擇任意一側(cè)椎間孔減壓。取出減壓側(cè)的連接棒，保留對(duì)側(cè)。用骨刀鑿去下關(guān)節(jié)突及上關(guān)節(jié)突上部，切除關(guān)節(jié)囊及部分黃韌帶，用雙極電凝止血，向內(nèi)側(cè)牽開神經(jīng)根，自后外側(cè)顯露椎間隙。矩形切開后縱韌帶及纖維環(huán)，用椎間盤鉸刀逐級(jí)鉸碎髓核及上下終板的軟骨面，用髓核鉗仔細(xì)取出攪碎的變性的椎間盤組織，對(duì)側(cè)椎間隙后方的椎間盤組織用彎髓核鉗仔細(xì)取出，用帶齒刮匙再次仔細(xì)刮除上下終板的軟骨終板。沖洗椎間隙，去除減壓骨質(zhì)的軟組織，并修剪成顆粒狀與同種異體骨混合，經(jīng)植骨漏斗植入椎間隙，并打壓夯實(shí)，用1個(gè)大的骨塊封閉入口。重新放回減壓側(cè)連接棒，一次擰緊螺帽。然后用磨鉆去除對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的軟骨面至滲血，關(guān)節(jié)間隙植入混合骨并夯實(shí)，完成270°植骨融合。再次透視確定復(fù)位固定情況及椎體間植骨情況。用稀碘伏及生理鹽水沖洗切口，放置引流管引流，仔細(xì)逐層縫合切口。術(shù)后抗凝及對(duì)癥治療，24 h引流量少于50 ml拔除引流管，引流管拔出后在腰部支具保護(hù)下下床活動(dòng)，術(shù)后10～12 d拆線出院，腰部支具保護(hù)3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間及出血量，從影像學(xué)檢查、腰痛情況、神經(jīng)功能恢復(fù)三個(gè)方面評(píng)價(jià)治療效果。采用正側(cè)位X光片了解脊柱生理曲度、骨折情況及內(nèi)固定物位置，采用二維CT植骨融合情況。并于術(shù)后1周、3、12個(gè)月測(cè)量記錄Cobb角。神經(jīng)功能恢復(fù)情況按ODI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定ASIA分級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所得數(shù)據(jù)采用SPSS 11.0處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組87例患者手術(shù)時(shí)間135～172 min，平均143 min。術(shù)中出血量460～780 ml，平均565 ml，平均回輸血或異體血300 ml?；颊呔@得隨訪，隨訪12～50個(gè)月，平均35個(gè)月。術(shù)后骨折復(fù)位良好，椎體及椎間隙高度恢復(fù)滿意，側(cè)后凸矯正良好。手術(shù)前Cobb角為（26.52±4.23）°，術(shù)后3個(gè)月Cobb角為（3.87±1.93）°，術(shù)后12個(gè)月Cobb角為（3.95±2.02）°；手術(shù)前后相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=26.95，P=0.00），手術(shù)后3個(gè)月與12個(gè)月對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.79，P=0.07）。根據(jù)ODI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，術(shù)前平均78分，術(shù)后平均32分，平均改善率為61.2%。術(shù)前ASIA分級(jí)9例A級(jí)無(wú)改善；11例B級(jí)中5例改善至C級(jí)，2例改善為D級(jí)；25例C級(jí)中13例改善至D級(jí)，9例改善為E級(jí)；24例D級(jí)中19例改善至E級(jí)。術(shù)后12個(gè)月二維CT復(fù)查，植骨均獲得骨性融合，無(wú)內(nèi)固定斷裂和松動(dòng)并發(fā)癥。典型病例影像學(xué)資料見圖1。

3 討論

自從椎弓根螺釘技術(shù)普及以來(lái)，胸腰段脊椎骨折手術(shù)在各級(jí)醫(yī)院廣泛開展。在取得積極治療效果的同時(shí)，問題也層出不窮。復(fù)位矯形成功后再次出現(xiàn)椎體及椎間隙塌陷，矯形角度丟失、內(nèi)固定失效等是常見的問題之一。胸腰椎骨折后是否需要手術(shù)治療主要取決于脊柱的不穩(wěn)定程度。Nicoll[10]認(rèn)識(shí)到脊柱的穩(wěn)定性是由椎體、椎間盤、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及棘間韌帶四個(gè)方面決定的，其中首要因素是棘間韌帶。1982年Denis提出了著名的脊柱三柱理論，即椎體和椎間盤的前半部和前縱韌帶構(gòu)成前柱，椎體和椎間盤的后半部和后縱韌帶構(gòu)成中柱，后方的椎弓、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、棘上及棘間韌帶、黃韌帶等構(gòu)成后柱；他認(rèn)為所有爆裂性骨折均為不穩(wěn)定性骨折。目前大部分學(xué)者認(rèn)為脊柱穩(wěn)定性由椎體、軟組織和神經(jīng)狀況三個(gè)方面共同決定[11]。

對(duì)于累計(jì)三柱的不穩(wěn)定性胸腰段損傷，在復(fù)位固定、減壓的基礎(chǔ)上融合已經(jīng)成為大家的共識(shí)。但是如何選擇手術(shù)入路、內(nèi)固定的方式及節(jié)段、融合的方式等尚無(wú)統(tǒng)一意見。后路更簡(jiǎn)單安全，椎釘棒系統(tǒng)可以三維矯形固定技術(shù)，能夠更有效地復(fù)位，三維固定更可靠堅(jiān)強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，是治療胸腰椎骨折最常見的復(fù)位固定方式。前入路減壓更直接徹底，雖然前中柱穩(wěn)定性得以重建，后期復(fù)位不易丟失，但是前路復(fù)位矯形能力較差，固定未控制“力核”不夠堅(jiān)強(qiáng)，且缺乏對(duì)稱性。對(duì)于累計(jì)三柱的胸腰椎骨折，單純后路復(fù)位內(nèi)固定由于前方缺乏支撐，容易出現(xiàn)矯形角度丟失、后凸畸形、遲發(fā)性神經(jīng)損害、椎弓根釘斷裂，松動(dòng)等問題。

對(duì)于骨折合并脫位、椎間盤損傷及后方韌帶復(fù)合體斷裂等三柱損傷，充分植骨融合是關(guān)鍵步驟之一。無(wú)論多么堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，矯形的效果多么滿意，最終要靠骨性融合來(lái)完成遠(yuǎn)期穩(wěn)定性的重建。張英澤等[12]研究認(rèn)為未植骨內(nèi)固定失敗率是植骨組的7倍。說明植骨在內(nèi)固定成功上具有很重要的作用。郝勇等[13]研究認(rèn)為三柱損傷的胸腰椎骨折病例，單純后路固定會(huì)導(dǎo)致椎間隙塌陷，必須刮除損傷椎間盤，并行椎體間融合，中遠(yuǎn)期常因?yàn)槌C形角度丟失、內(nèi)固定失敗而效果不滿意，主要原因是缺乏前路支撐?？傊鶕p傷的胸腰椎骨折手術(shù)后，釘棒系統(tǒng)在骨折早期能起支撐固定作用，長(zhǎng)期穩(wěn)定性必須依靠生物力學(xué)的重建。

經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨雖然能促進(jìn)椎體骨折的愈合，但是不能阻止椎間隙的塌陷[14]。但Oner等[15]通過動(dòng)態(tài)研究胸腰椎損傷的MRI后發(fā)現(xiàn)，終板及椎間盤損傷后，髓核組織經(jīng)過終板進(jìn)入椎體內(nèi)阻止骨折的愈合，從而導(dǎo)致手術(shù)后矯形角度的丟失。Haschtmann等[16]發(fā)現(xiàn)椎體骨折內(nèi)固定后多能維持其高度，手術(shù)后發(fā)生高度丟失及不穩(wěn)的主要原因是椎間盤細(xì)胞的凋亡所致的椎間隙塌陷。通過椎間盤切除椎間融合重建前路支撐，植骨融合后可有效減少后路釘棒系統(tǒng)復(fù)位固定失敗的概率。

終板中央?yún)^(qū)有豐富的微血管通道，能給植骨區(qū)提供充足的血供，從而給椎間植骨融合創(chuàng)造條件。后路植骨融合的方式包括經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨、椎板間植骨、橫突間植骨、棘突間植骨、關(guān)節(jié)突間植骨、椎體間植骨等。單純脊椎附件間的植骨由于融合面積小、融合的概率較低，且脊椎的負(fù)重80%在椎體及椎間隙，椎體間植骨更符合力學(xué)要求。筆者認(rèn)為，聯(lián)合應(yīng)用椎體間植骨和對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)突間植骨，不需要額外的顯露，可增大植骨面積，增加后方的鉚釘點(diǎn)可以提高融合概率，可以顯著增強(qiáng)其穩(wěn)定性。

通過病例回顧性分析，筆者認(rèn)為對(duì)于三柱損傷的胸腰段三柱損傷患者，在后路釘棒系統(tǒng)復(fù)位固定及減壓的基礎(chǔ)上，經(jīng)椎間孔椎體間打壓植骨加對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)突間270°植骨融合，是重建脊柱穩(wěn)定性的理想方法。由于病例標(biāo)本較少，隨訪時(shí)間較短，尚需在臨床實(shí)踐以進(jìn)一步改進(jìn)。

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（收稿日期：2017-09-22）