李建波，樊漢利

(武漢市普愛醫(yī)院 心胸外科，湖北 武漢 430033)

鈍性胸部外傷是急診中最常見的疾病之一，占創(chuàng)傷入院患者的1/3～1/2。研究發(fā)現(xiàn)，當機體受到嚴重創(chuàng)傷會導致炎癥反應的產(chǎn)生[1]。促黑細胞刺激素(α- MSH)是一種具有強大抗炎作用和神經(jīng)保護作用的內(nèi)源性肽，而S100B蛋白是腦損傷的早期觀測指標，與急性腦血管疾病關(guān)系密切，但是關(guān)于兩者在鈍性胸部外傷中的動態(tài)變化及其與疾病預后的關(guān)系尚不清楚[2]。本實驗通過觀察分析鈍性胸部外傷患者血清中α- MSH和S100B蛋白含量的動態(tài)變化，期望對臨床上的胸部外傷的早期診斷、治療和預后做出評估。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年5月至2016年1月收治我院胸外科診治并確診為鈍性胸部外傷患者42例作為鈍性胸部外傷組，其中男28例，女14例，年齡22～71歲，平均(46.2±17.5)歲。對所有患者入院情況根據(jù)簡明損傷定級標準2005版(AIS2005)進行評分。同期選擇健康體檢者42例作為對照組，其中男28例，女14例，年齡22～69歲，平均(45.7±16.4)歲。對照組與實驗組在性別、年齡方面無顯著性差異。

納入標準：(1)患者年齡≥20歲；(2)非妊娠期女性患者；(3)所有患者具有明確的鈍性外傷史，并且AIS≥3；(4)患者受傷前無感染性疾病；(5)所有患者傷后4 h入院。(6)患者病歷資料完整并且積極配合治療。排除標準：(1)患者在傷前患有感染；(2)患者病歷資料有缺失、不完善，中途放棄治療。所有患者均已治療成功出院，治療過程中未使用抗生素治療，未發(fā)生感染，無死亡病例。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者及家屬均已簽署知情同意書。

1.2 樣本采集與測定

分別取對照組與鈍性胸部外傷患者入院時以及入院后1、4、7 d的外周靜脈血3 ml，經(jīng)2 500 r·min-1離心15 min，取上清液于-80 ℃保存待測。血清中α- MSH、S100B蛋白和TNF- α含量的檢測采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)方法，ELISA試劑盒由南京凱基生物有限公司提供，所有操作步驟嚴格按照試劑盒上說明書進行。

1.3 SF- 36評價量表

采用SF- 36評價量表對患者入院后1個月(對照組入院時)的生活質(zhì)量進行評價。SF- 36評價量表是一種由美國波士頓健康研究所研制的用來評估被調(diào)查者生活質(zhì)量的簡明健康調(diào)查表[3]，包括生理機能(physical function，PF)、生理職能(physical role，PR)、軀體疼痛(bodily pain，BP)、一般健康狀況(general health，GH)、精力(VT)、社會功能(social functioning，SF)、情感職能(role- emoting，RE)、精神健康(mental health，MH)等8個方面。前4個方面反映的是軀體健康狀況，后4個方面反映的是心理健康狀況。SF- 36評價量表總分100分，量表分值越高代表健康狀況越好，反之越差。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計處理。所有數(shù)據(jù)均用均數(shù)±標準差表示。計量資料的兩組間比較采用t檢驗，多組間的數(shù)據(jù)比較采用方差分析。采用受試者工作特征曲線評價血清中α- MSH、S100B蛋白和TNF- α對鈍性胸部外傷疾病的判斷能力。指標間的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性分析。

2 結(jié) 果

2.1 對照組與鈍性胸部外傷組血清中α- MSH動態(tài)變化的結(jié)果

鈍性胸部外傷組患者入院時以及入院后1、4、7 d血清中α- MSH含量顯著低于對照組(F=17.236,P=0.036)；與入院時比較，患者在入院后1 d血清中α- MSH含量出現(xiàn)了降低(F=14.238,P=0.041)，而入院后4 d和7 d患者血清中α- MSH含量顯著升高(F=37.649,P=0.011)；入院后7 d血清中α- MSH含量較入院1 d和4 d升高，差異具有統(tǒng)計學意義(F=412.348,P=0.002)。見表1。

2.2 對照組與鈍性胸部外傷組血清中S100B蛋白動態(tài)變化的結(jié)果

鈍性胸部外傷組患者在入院時以及入院1、4、7 d時血清中的S100B含量明顯高于對照組(F=125.217,P=0.008)，鈍性胸部外傷患者入院后1 d和4 d較入院時明顯升高(F=26.149,P=0.021)，入院7 d后患者血清中S100B含量較入院后1 d和4 d降低(F=32.961,P=0.017)。見表2。

表1 各組血清中α- MSH的動態(tài)變化 pg·ml-1

a 與對照組相比，P<0.05；b 與同組入院時相比，P<0.05；c 與同組入院1、4 d相比，P<0.05

表2 各組血清中S100B蛋白的動態(tài)變化 ng·ml-1

a 與對照組相比，P<0.05；b 與同組入院時相比，P<0.05；c 與同組入院1、4 d相比，P<0.05

2.3 對照組與鈍性胸部外傷組血清中TNF- α動態(tài)變化的結(jié)果

鈍性胸部外傷組患者在入院時以及入院1、4、7 d時血清中的TNF- α含量明顯高于對照組(F=44.381,P=0.014),鈍性胸部外傷患者入院后1 d和4 d較入院時明顯升高(F=92.374,P=0.007)，入院7 d后患者血清中TNF- α含量較入院后1 d和4 d降低(F=278.142,P=0.004)。見表3。

表3 各組血清中TNF- α的動態(tài)變化 pg·ml-1

a與對照組相比，P<0.05；b 與同組入院時相比，P<0.05；c 與同組入院1、4 d相比，P<0.05

2.4 ROC曲線圖

ROC曲線以1-特異性為橫坐標、敏感度為縱坐標而繪制的用來評價指標可靠性的方法。曲線下面積(AUC)越大代表該指標對此種疾病的診斷更具價值。在鈍性胸部外傷患者中，血清中α- MSH、S100B和TNF- α的ROC曲線AUC分別是0.848、0.748、0.633(圖1)；α- MSH在鈍性胸部外傷疾病中的診斷價值最高，S100B其次，TNF- α價值最差。

圖1α-MSH、S100B和TNF-α對鈍性胸部外傷疾病判斷能力的ROC曲線圖

2.5 兩組生活質(zhì)量的比較

見表4。

2.6 胸部外傷患者血清中α- MSH和S100B與生活質(zhì)量的相關(guān)性分析

胸部外傷患者血清中α- MSH和S100B水平與SF- 36評價量表積分呈負相關(guān)(P<005)，見表5。

3 討 論

隨著時代的發(fā)展，創(chuàng)傷已經(jīng)成為了中年人群死亡的重要原因而受到全世界密切的關(guān)注。其中胸部創(chuàng)傷是所有創(chuàng)傷中最常見的一種，嚴重威脅著人類的生命。當發(fā)生嚴重創(chuàng)傷，機體中的各種免疫細胞的激活以及細胞因子的產(chǎn)生使得創(chuàng)傷部位免疫細胞聚集，造成創(chuàng)傷部位組織毛細血管的機械阻塞進而導致供血不足；同時有大量的炎癥介質(zhì)釋放造成機體氧自由基蓄積而加重了損傷[4]。此外胸外傷引發(fā)的局部炎癥反應會誘發(fā)全身炎癥反應綜合征，最終進展為膿毒癥和多器官功能障礙癥，如果后期治療處理不及時有效就會威脅生命造成嚴重的后果[5]。因此如何早期對胸部創(chuàng)傷做出判斷和干預，從而改善疾病的預后，是臨床上丞待解決的問題。

組 別nSF?36評價量表評分GHPFPRBPVTSFREMH鈍性胸部外傷組4276．9±11．1a75．4±8．7a72．5±7．9a71．4±8．2a76．3±10．7a71．6±11．7a76．3±8．9a74．2±9．2a對照組4284．2±11．181．3±10．384．5±12．987．5±13．282．4±14．180．1±10．284．1±11．286．2±14．5t值4．725．124．135．834．256．025．464．42P值0．0130．0070．0290．0050．0240．0040．0060．021

a 與對照組比較，P<0.05

表5相關(guān)性分析(n=42)

指標相關(guān)系數(shù)α?MSHS100BPF-0．514a-0．502aRP-0．535a-0．515aBP-0．573a-0．532aGH-0．612a-0．541aVT-0．604a-0．482aSF-0．581a-0．493aRE-0．513a-0．469aMH-0．472a-0．421a

aP<0.05

α- MSH是機體本身所分泌的內(nèi)源性肽，具有強大的抗菌作用和調(diào)節(jié)肥胖的作用，近年的研究發(fā)現(xiàn)，α- MSH因在炎癥中發(fā)揮著重要的作用而越來越受到人們的重視，α- MSH可以通過與神經(jīng)元細胞表面的促黑細胞受體結(jié)合發(fā)揮抑制炎癥的作用[6]。研究報道在動物實驗中α- MSH可以通過作用于中樞來發(fā)揮抗炎的作用，并且安全性高、不良反應少，為臨床上炎癥的治療提供了新的方向；同時α- MSH還可以通過抑制機體中性粒細胞的趨化而發(fā)揮抑制炎癥的作用[5]。在嚴重膿毒血癥患者機體中血清α- MSH隨炎癥因子的增加而降低，通過對患者的隨訪發(fā)現(xiàn)，隨著患者病情的好轉(zhuǎn)血清α- MSH隨之上升。在病情不見好轉(zhuǎn)的患者中血清α- MSH含量較低，提示α- MSH與疾病的預后密切相關(guān)[7]。同期研究在免疫性疾病、肺炎和感染等疾病中也發(fā)現(xiàn),血清中α- MSH含量的動態(tài)變化與疾病的進展相關(guān)，參與了機體全身炎癥反應，對疾病的早期診斷和預后具有一定的指導意義[8- 9]。但是關(guān)于α- MSH在鈍性胸部外傷患者中動態(tài)變化以及患者的預后未見報道。S100B蛋白是一種僅僅存在于腦和脊髓的神經(jīng)膠質(zhì)細胞中，并且由神經(jīng)膠質(zhì)細胞合成分泌的一種酸性蛋白[10]。因此,S100B蛋白常常被作為膠質(zhì)細胞成熟分化的重要標志之一。在一項研究中對輕微顱腦損傷后出現(xiàn)短時間昏迷等癥狀的患者進行CT和MRI的檢測，并未發(fā)現(xiàn)陽性的結(jié)果，而對患者血清中S100B蛋白進行檢測發(fā)現(xiàn)其水平高于正常人，提示在影像學發(fā)現(xiàn)的病理學改變之前S100B蛋白可能反映早期顱腦損傷情況[11]。但是有研究報道S100B蛋白具有一定的毒性作用，可以誘導神經(jīng)膠質(zhì)細胞的凋亡[12]。研究發(fā)現(xiàn)腦組織損傷早期血清中S100B蛋白會出現(xiàn)顯著的上升，而分泌的S100B蛋白會進一步激活星型膠質(zhì)細胞導致局部炎癥反應，造成組織進一步的損傷。因此,S100B蛋白可以作為發(fā)生嚴重創(chuàng)傷患者判斷預后的重要指標。但是關(guān)于S100B蛋白的相關(guān)研究未見報道。TNF- α是炎癥反應中重要的介質(zhì)之一，具有廣泛的生物學效應。研究發(fā)現(xiàn),TNF- α在眾多炎癥性疾病如胰腺炎[13]、膽囊炎[14]等中均水平升高。但是由于其敏感性和特異性較差而在對疾病的評價與判斷中受到限制，因此尋找敏感度以及特異性較高的指標對疾病的早期診斷和評估尤為重要。而本研究探討鈍性胸部外傷患者病情變化過程血清中相關(guān)因子的動態(tài)變化情況，期望對鈍性胸部外傷疾病的預后評估提供新的思路。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)鈍性胸部外傷患者血清中α- MSH明顯低于對照組(P<0.05)，分析原因可能是由于胸部外傷患者對α- MSH的消耗導致[15]。而對患者入院后1、4、7 d血清中α- MSH呈現(xiàn)先降低后升高的趨勢，在患者入院1 d時達到低值，該結(jié)果與臨床上研究一致[16]。與對照組相比，患者血清中S100B蛋白水平明顯升高(P<0.05)，分析原因可能是當組織受到嚴重創(chuàng)傷時神經(jīng)膠質(zhì)細胞會受到破壞，導致腦和脊髓中S100B蛋白的升高，同時嚴重創(chuàng)傷后伴發(fā)的全身炎癥反應也會導致腦和脊髓中神經(jīng)膠質(zhì)細胞的增生和分化，進而產(chǎn)生大量的S100B蛋白[17]?；颊哐逯蠸100B蛋白水平在入院1 d和4 d較入院時明顯升高(P<0.05)，而在入院7 d較入院1 d和4 d降低(P<0.05)，在入院后第7天恢復至正常的水平?；颊咴谌朐簳r以及入院后1、4、7 d時血清中的TNF- α含量明顯高于對照組(P<0.05)，血清TNF- α水平隨著病程的延長而呈現(xiàn)先升高后降低的趨勢，在入院后4 d時血清中TNF- α的水平達到高峰，與國外相關(guān)研究報道一致[18]。ROC曲線分析發(fā)現(xiàn),在鈍性胸部外傷患者中血清α- MSH和TNF- α的ROC AUC分別是0.848、0.748、0.633，提示α- MSH在鈍性胸部外傷疾病中的診斷價值最高，S100B其次，TNF- α價值最差。

通常采用格拉斯哥結(jié)局量表(glasgow outcome scale，GOS)對顱腦損傷患者進行生活質(zhì)量的評估，采用歐洲五維健康量表(EuroQoL- 5D，EQ- 5D)及SF- 36評價量表對其他創(chuàng)傷患者進行生活質(zhì)量的評估[19]。但是國內(nèi)外對不同創(chuàng)傷類型患者傷后生活質(zhì)量評估沒有統(tǒng)一標準。在本研究中采取了已被證實對成人胸部創(chuàng)傷后生活質(zhì)量評估適用可靠的SF- 36評價量表，結(jié)果顯示胸部創(chuàng)傷患者SF- 36評價量表的評分明顯低于對照組，提示胸部創(chuàng)傷發(fā)生后患者生理功能與心理方面都會受到嚴重的影響。相關(guān)性分析結(jié)果提示,α- MSH和S100B蛋白與胸部外傷患者的生活質(zhì)量密切相關(guān)。

綜上所述，在鈍性胸部外傷疾病中α- MSH和S100蛋白能夠反映病情的發(fā)展，具有高敏感度以及高特異性，而且與患者的生活質(zhì)量有密切的聯(lián)系，具有重要的臨床價值。

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