孫海民 劉曉溪 史福平 張杏紅 邸衛(wèi)英 李會(huì)敏 蘇立凱

1 病 例

患者，男，43歲，農(nóng)民，主因“精神異常6個(gè)月”入院。入院6個(gè)月前因精神受刺激后出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍，沉默寡言，呼之能應(yīng)，簡(jiǎn)單問(wèn)話可答，不伴頭暈、頭痛，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)視物不清、視物旋轉(zhuǎn)及復(fù)視，無(wú)口周麻木，無(wú)吞咽困難及飲水嗆咳，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)發(fā)熱及抽搐發(fā)作，未就診，癥狀進(jìn)行性加重；1個(gè)月前出現(xiàn)大小便失禁，四肢無(wú)力，活動(dòng)受限，于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院住院治療，考慮“抑郁癥”，服用“喹硫平”等藥物治療后癥狀加重，出現(xiàn)緘默、不動(dòng)，就診于河北省第六人民醫(yī)院，查血常規(guī)未見明顯異常，肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶95.00 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶106.00 U/L,谷氨酰轉(zhuǎn)移酶129.00 U/L,堿性磷酸酶193.00 U/L,總蛋白90.50 g/L，白蛋白31.60 g/L，血脂、電解質(zhì)未見明顯異常，腦電圖檢查示臨界異常腦電地形圖，考慮不支持抑郁癥及精神分裂癥，建議轉(zhuǎn)本院進(jìn)一步治療，本院門診以“反應(yīng)遲鈍原因待查”收入本科。入院查體：心率114次/min，血壓124/76 mmHg，脈博74次/min，呼吸8次/min，意識(shí)清楚，反應(yīng)遲鈍，言語(yǔ)清晰，無(wú)飲水嗆咳。記憶力、計(jì)算力均不合作，視力、視野不合作。雙側(cè)肢體肌力、肌張力檢查不合作，雙下肢膝腱反射未引出。雙側(cè)巴氏征、雙劃征陰性。感覺、共濟(jì)檢查欠合作。頸軟無(wú)抵抗感。皮膚可見散在水泡(面部、膝蓋、踝部)。肛周可見12 cm×12 cm皮膚破潰。輔助檢查：2013年6月3日頭顱CT顯示腦萎縮，建議MRI檢查。血常規(guī)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.35×109/L，血紅蛋白101.0 g/L，淋巴細(xì)胞百分比12.2%，單核細(xì)胞百分比10.00%，中性粒細(xì)胞百分比77.3%，腎功能：尿素8.66 mmol/L,余正常，電解質(zhì)：基本正常。血糖正常。入院診斷(1)反應(yīng)遲鈍待查？ 1)中毒代謝性腦??？ 2)木僵狀態(tài)：器質(zhì)性木僵；(2)肺部感染；(3)壓瘡；(4)肝功能異常，給予抗感染、肌氨肽苷腦保護(hù)、鉀鎂液穩(wěn)定細(xì)胞膜治療。胸部CT檢查顯示兩肺間質(zhì)性肺炎。頭顱MRI檢查顯示雙側(cè)腦室旁腦白質(zhì)區(qū)異常信號(hào)(圖1)。腦電圖檢查顯示邊緣狀態(tài)成人腦電圖。肝膽胰脾彩超檢查顯示肝脾稍大。乙肝五項(xiàng)：乙肝病毒e抗體1.25 PEIU/mL，乙肝病毒核心抗體3.22 PEIU/mL，丙型肝炎病毒抗體陰性?；颊呷朐汉笤欢群棉D(zhuǎn)，能與人交流好轉(zhuǎn)，但體溫反復(fù)升高，應(yīng)用抗生素后效果差，結(jié)合患者血沉135 mm/h，給予加用地塞米松對(duì)癥處理(連用3 d效果欠佳)?？购丝贵w、抗雙鏈DNA抗體陰性、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體陰性、蛋白酶3及髓過(guò)氧化物酶未見異常。請(qǐng)呼吸科會(huì)診，考慮患者多次復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞不高，綜合患者體溫波動(dòng)情況及胸部CT，考慮存在肺部感染，亦不除外藥物熱，故今日停用所有抗生素等藥物治療，改為左氧氟沙星抗感染治療，但患者仍發(fā)熱，病情進(jìn)展加重。常見的中毒代謝、免疫性、感染性、遺傳性、血管性等疾病均不支持，故再次詳細(xì)追問(wèn)病史，患者有一同性密友死因不詳，進(jìn)一步檢查梅毒抗體陰性，艾滋病抗體：目前陽(yáng)性可能大，經(jīng)本市疾病控制中心復(fù)檢艾滋病抗體陽(yáng)性，CD4高。血培養(yǎng)及藥敏：MRSCON(苯唑西林耐藥，凝固酶陰性葡萄球菌？)?；颊呒凹覍?zèng)Q定自動(dòng)出院，出院診斷(1)艾滋病(AIDS)所致進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病;(2)肺部感染；(3)壓瘡；(4)肝功能異常。

圖1 頭顱MRI顯示雙側(cè)腦室旁腦白質(zhì)異常信號(hào)

2 討 論

獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immunodefi-ciency syndrome,AIDS) 是人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)感染所致，已成為嚴(yán)重威脅人類健康的重大公共衛(wèi)生和社會(huì)問(wèn)題，在全球流行廣泛，本國(guó)國(guó)內(nèi)患者數(shù)量也逐年增加。AIDS患者的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)較常見，部分患者甚至以神經(jīng)系統(tǒng)損害為首發(fā)癥狀，表現(xiàn)形式多樣，非常容易漏診誤診，本研究將收治的1例以精神異常為首發(fā)癥狀的HIV感染致進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病給予報(bào)道，提醒大家以免漏診及誤診。

目前研究提示HIV感染者有70%～80%的患者在臨床上出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，提示HIV具有親和神經(jīng)的特點(diǎn),在死于AIDS的患者中90%以上尸檢有神經(jīng)病理異常。有10%患者的神經(jīng)癥狀是AIDS的首發(fā)癥狀。當(dāng)機(jī)體免疫功能下降，感染乳多空病毒的JC病毒是進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病(progressive multifocal leukoen-cephalophathy PML)的根本原因。隨激活的B淋巴細(xì)胞進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，JC病毒的轉(zhuǎn)錄因子可能作用于膠質(zhì)細(xì)胞，導(dǎo)致少突膠質(zhì)細(xì)胞所支持的髓鞘破壞,表現(xiàn)為嚴(yán)重的多節(jié)段髓鞘病變。典型的腦部病理可見局灶性髓鞘脫失，但軸索幸免，星形細(xì)胞變形，少樹突細(xì)胞增大，其胞核內(nèi)有嗜伊紅的包涵體,電鏡下這些包涵體由乳多空病毒顆粒組成。病灶的大小、部位和數(shù)量決定患者的神經(jīng)癥狀及體征,臨床表現(xiàn)不固定。其典型臨床癥狀有亞急性進(jìn)行性偏癱、偏盲、共濟(jì)失調(diào)、失語(yǔ)和認(rèn)知障礙,預(yù)后不良,但也有個(gè)別病例報(bào)道確診后生存2年以上。約2%～5%的AIDS患者有PML，其中有50%患者以PML為首發(fā)表現(xiàn)。頭顱MRI檢查顯示雙側(cè)腦白質(zhì)區(qū)多發(fā)、散在、不對(duì)稱、進(jìn)展性融合病灶。腦室旁白質(zhì)、半卵園中心、皮質(zhì)下白質(zhì)為常見受累部位、通常由皮質(zhì)下白質(zhì)開始，逐漸進(jìn)展至深部腦白質(zhì)、由于灰白質(zhì)交界處弓形纖維受累，病灶常呈扇形、腦后部(頂、枕葉)多見，腦干、小腦以及灰質(zhì)受累也可見。PML診斷根據(jù)呈亞急性或慢性起病，癥狀及體征根據(jù)大腦半球病灶的部位和數(shù)量而不同，即快速進(jìn)行性癡呆、失語(yǔ)、發(fā)音困難、性格改變、智力下降、精神錯(cuò)亂、幻覺、昏迷，一般歷時(shí)數(shù)月死亡。確診需腦活檢或腦脊液檢出乳頭多瘤空泡病毒的RNA。

本病例以精神異常為首發(fā)癥狀，曾被診斷為“抑郁癥”，給予藥物治療，精神癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，且進(jìn)行性加重，出現(xiàn)多系統(tǒng)損害，即皮膚可見散在水泡(面部、膝蓋、踝部)，肛周可見12 cm×12 cm皮膚破潰，伴有發(fā)熱等不適。輔助檢查：胸部CT檢查顯示兩肺間質(zhì)性肺炎。頭顱MRI檢查顯示雙側(cè)腦室旁腦白質(zhì)區(qū)異常信號(hào)。本市疾病控制中心復(fù)檢艾滋病抗體陽(yáng)性，CD4高。血培養(yǎng)及藥敏檢查顯示MRSCON(苯唑西林耐藥，凝固酶陰性葡萄球菌？)，提示診斷HIV感染后PML。由于條件有限,無(wú)法進(jìn)行腦脊液PCR及腦組織活檢,但是有研究表明PML有典型的發(fā)病部位，MRI易與其他類型的腦白質(zhì)病變相鑒別，如有明確臨床病史或?qū)嶒?yàn)室檢查呈陽(yáng)性，即可明確診斷。該患者以精神異常為主，根據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、病史及血清抗-HIV抗體陽(yáng)性，CD4高,支持為HIV感染合并進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病。本研究結(jié)果提示在臨床中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，遇到急性進(jìn)展的精神異常，用常規(guī)疾病不能解釋的患者，一定要注意查HIV及詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)一步檢查除外PML。