鐘 瓊 冉 兵 鄧 欣 吳 韻 劉 勇 楊 俊 付 敏 陳新榮 溫新院 魏 俊

（贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院疼痛科； 贛南醫(yī)學(xué)院疼痛醫(yī)學(xué)研究所；贛州市疼痛醫(yī)學(xué)工程技術(shù)研究中心，贛州 341000）

經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下腰椎間盤摘除技術(shù) (percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD) 已發(fā)展為治療腰椎間盤突出癥的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一，目前有椎間孔入路 (percutaneous endoscopic transforaminal discectomy PETD) 和椎板間入路 (percutaneous endoscopic interlaminar discectomy PEID) 兩類技術(shù)。因髂嵴的原因?qū)е隆発ambin”三角區(qū)過小及穿刺角度受限，在大部分L5/S1椎間盤突出病人中行PETD會出現(xiàn)置管困難，且大多需行小關(guān)節(jié)部分去除，因而對于L5/S1椎間盤突出[1～3]仍存在很大局限性。PEID成功地彌補(bǔ)了PETD在這方面的缺陷，但多數(shù)學(xué)者在C臂下完成，需切除黃韌帶暴露神經(jīng)根。CT引導(dǎo)下PEID開展較少，是否有其自身優(yōu)勢研究較少，術(shù)中保留黃韌帶，保存椎管及脊柱后縱韌帶復(fù)合體的完整性和功能價值仍需進(jìn)一步探討。本研究在CT引導(dǎo)下行保留黃韌帶PEID手術(shù)，通過觀察其臨床療效及并發(fā)癥的發(fā)生情況評估該技術(shù)的有效性和安全性，為進(jìn)一步優(yōu)化、推廣脊柱內(nèi)鏡技術(shù)提供依據(jù)。

方 法

1.一般資料

本研究收集2014年9月至2016年3月共 106例L5/S1椎間盤突出病人，均接受CT引導(dǎo)下PEID治療，其中男63例，女43例；年齡18～86歲，平均48.6±0.4歲；病程平均 9.3 個月；突出型15例，脫出型24例，脫垂型56例；游離型11例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①以單側(cè)下肢神經(jīng)根性放射痛為特點，可合并腰痛；②疼痛側(cè)肢體出現(xiàn)相應(yīng)感覺異常和（或）肌力下降及腱反射減弱；③神經(jīng)根牽拉試驗陽性；④術(shù)前CT和（或）MRI檢查提示相應(yīng)節(jié)段腰椎問盤髓核突出或脫出，壓迫神經(jīng)根；⑤保守治療3月以上且無效。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前有明顯腰椎退變性畸形者，腰椎不穩(wěn)及腰椎滑脫者；椎間盤有明顯鈣化者；②中央型突出（雙側(cè)癥狀）、極外側(cè)型及多節(jié)段突出癥病人；③椎板間隙寬度低于15 mm者；④交流困難不能良好配合局麻手術(shù)者，有嚴(yán)重心肺功能不全者，有出血傾向或嚴(yán)重凝血功能不全者，精神異常病人。

2.治療方法

設(shè)備：螺旋CT機(jī)(西門子 SOMATOM Spirit)、脊柱內(nèi)鏡手術(shù)系統(tǒng)、CT數(shù)字后處理系統(tǒng)。

術(shù)前詳細(xì)交代病情及手術(shù)風(fēng)險、并發(fā)癥及可能的處理措施，病人及家屬表示理解并簽字同意。術(shù)中病人俯臥CT機(jī)架床，胸髂部墊枕約10 cm，腹部懸空。酮咯酸氨丁三醇注射液60 mg靜脈推注。造影劑選擇美蘭1 ml + 碘海醇9 ml配伍。

3.手術(shù)方法

掃描前術(shù)區(qū)體表中線放置金屬定位標(biāo)，CT掃描目標(biāo)椎間盤，逐層顯示突出物、硬膜囊、神經(jīng)根，若突出物為腋下型，則規(guī)劃手術(shù)穿刺靶點為神經(jīng)根腋下，若為腹型或肩上型，則靶點為神經(jīng)根肩上，避開硬膜囊與神經(jīng)根，在體表尋找最佳穿刺點，與靶點連線，此穿刺點到定位標(biāo)的距離為旁開距離，連線角度和深度為穿刺角度和深度（見圖2）；常規(guī)消毒鋪巾局麻，取12#×150 mm穿刺針經(jīng)設(shè)計入路進(jìn)針至黃韌帶表面，CT掃描確認(rèn)位置無誤，再突破黃韌帶進(jìn)入椎管，回抽無液、無血，注入0.5%利多卡因10 ml，后進(jìn)針達(dá)椎體后壁深度，再次CT掃描確認(rèn)目標(biāo)位置無誤（見圖3）；如穿刺針可直接進(jìn)入突出物或盤內(nèi)，可在突出物或盤內(nèi)注射造影劑1～2 ml，使突出物及盤內(nèi)顯影，如不能進(jìn)入盤內(nèi)，可取9#×150 mm穿刺針經(jīng)椎間孔入路穿刺行盤內(nèi)造影（見圖4）；順穿刺針置入導(dǎo)絲，切開皮膚約7 mm，順導(dǎo)絲逐級旋入1～5級擴(kuò)張?zhí)坠埽腰S韌帶擴(kuò)開，置入工作通道，CT掃描定位，并通過調(diào)整窗寬窗位消除金屬偽影，清楚顯示工作通道前端位于椎體后緣近突出物處（見圖5）；經(jīng)工作套管置入內(nèi)鏡，鏡下摘除突出物，處理椎間盤破口及盤內(nèi)殘余游離髓核組織。鏡下觀察突出椎間盤清除干凈，無活動性出血，神經(jīng)根松弛，硬膜囊搏動好，鏡下置入導(dǎo)絲，并同時拔除內(nèi)鏡及工作通道，顯示黃韌帶未被切除而是完整閉合，CT掃描觀察突出物是否清除干凈，硬膜囊、神經(jīng)根是否回納（見圖6），如有可能影響手術(shù)效果殘留物，可經(jīng)導(dǎo)絲再次置入工作套管摘除；術(shù)畢切口縫合。

4.術(shù)后處理

術(shù)后絕對臥床2小時可下床，第2天進(jìn)行下肢功能鍛煉，4周內(nèi)帶腰圍保護(hù)，6周后可進(jìn)行腰背部功能鍛煉但避免提重物。均不予預(yù)防性抗感染治療。

5.觀察指標(biāo)

所有病人均觀察術(shù)前（T0）及術(shù)后1天（T1）、術(shù)后1月（T2）、術(shù)后6月（T3）的疼痛視覺模擬法(visual analogue scale,VAS)評分及Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestr disability index,ODI)；利用改良Macnab評價標(biāo)準(zhǔn)得出優(yōu)良率。記錄相關(guān)并發(fā)癥。

6.統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 14.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。定量資料的統(tǒng)計學(xué)描述使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)，兩組比較采用重復(fù)測量方差分析，P＜ 0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

所有手術(shù)均在CT引導(dǎo)下順利完成，手術(shù)時間65～110 min，平均70.8±15.6 min，其中腋下入路77例，肩上入路29例。病人的術(shù)前及術(shù)后1天、1個月、及6個月VAS評分及ODI指數(shù)（P≤0.01，見表1、圖1）。術(shù)后6個月時MacNab評分，優(yōu)81例，良22例，術(shù)后復(fù)發(fā)判定為差3例。

本組病例未出現(xiàn)硬膜囊損傷、腦脊液漏、椎間盤殘留、椎間隙感染等并發(fā)癥。6例病人術(shù)后出現(xiàn)相應(yīng)下肢麻木感加重，均在3～5天內(nèi)緩解，不影響生活質(zhì)量。

討 論

PEID主要治療L5/S1椎間盤突出病人，這是其特殊解剖結(jié)構(gòu)特點所決定[1]：①腰椎從L1-L5椎體及關(guān)節(jié)突逐漸增大，L5/S1椎間孔最??；②約1/3病人由于髂嵴高，即兩側(cè)髂嵴最高點連線水平超過L4椎體下1/3處，經(jīng)椎間孔入路時L5/S1椎間孔穿刺角度太大，“kambin”三角區(qū)過小，再加上L5橫突容易肥大，一定程度上影響穿刺角度及穿刺點的選擇，因此，L5/S1的側(cè)后路手術(shù)途徑具有一定的難度和操作風(fēng)險，椎管探查及盤內(nèi)處理非常困難；③腰椎板間隙自上而下有逐漸增大趨勢，大多數(shù)L5/S1椎板間隙足夠?qū)捒杀ＷC工作管道安全置入。但C臂下手術(shù)有“半盲穿”的風(fēng)險，如何提高手術(shù)穿刺的安全性？我科一直在探索CT下PEID手術(shù)的有效性、安全性及可行性。

1.CT引導(dǎo)PEID手術(shù)在L5/S1椎間盤突出的應(yīng)用

Choi 及趙學(xué)軍等[2,3]國內(nèi)外學(xué)者經(jīng)椎板間孔入路治療L5/S1椎間盤突出，可有效避開髂棘的遮擋，穿刺成功率高，更直接地從突出的椎間盤上方摘除椎間盤碎片，無需進(jìn)行擴(kuò)大椎間孔等操作。因此手術(shù)時間更短、效率更高，也避免了醫(yī)源性損傷。但因C形臂引導(dǎo)下手術(shù)無法確保工作套管置入過程中對椎管內(nèi)神經(jīng)組織的保護(hù)，術(shù)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)、硬膜撕裂、神經(jīng)根損傷、脫出物殘留等發(fā)生率較高。

圖1 術(shù)前、術(shù)后VAS評分及ODI變化趨勢圖

表1 術(shù)前及術(shù)后各時間點VAS及ODI (n = 106,±SD)

表1 術(shù)前及術(shù)后各時間點VAS及ODI (n = 106,±SD)

術(shù)前 術(shù)后1天 術(shù)后1月 術(shù)后6月 F值VSA 7.5±2.0 2.4±1.1 1.1±0.3 0.8±0.2 3292.0 ODI 71.6±12.7 30.5±8.6 20.3±5.0 19.4±3.2 6334.9

圖2 術(shù)前CT引導(dǎo)下精準(zhǔn)手術(shù)入路設(shè)計

圖3 穿刺針在CT引導(dǎo)下到達(dá)目標(biāo)點

圖4 CT引導(dǎo)椎間盤造影顯示突出物充分顯影

圖5 CT引導(dǎo)下工作套管到達(dá)目標(biāo)位置

圖6 術(shù)后CT提示突出物已取出、硬膜囊充盈回位、黃韌帶完整

本研究在CT引導(dǎo)下采用PEID技術(shù)治療各型L5/S1椎間盤突出病人106例，手術(shù)前對L5/S1椎板間隙進(jìn)行水平掃描及傾斜一定角度（約10o～15o）掃描測量椎板間最大橫徑、縱徑及與上位棘突的位置關(guān)系，評估工作套管置入的可行性，入選病例均成功置入工作管道并順利進(jìn)行手術(shù)，隨訪發(fā)現(xiàn)術(shù)后VAS評分及ODI指數(shù)較術(shù)前明顯下降，且隨訪6個月療效穩(wěn)定，僅3例復(fù)發(fā)病人，該3例病人主要因為出院后未規(guī)范佩戴腰圍保護(hù)下床活動及過早進(jìn)行重體力勞動后出現(xiàn)再次突出，行PEID翻修手術(shù)后痊愈。術(shù)后優(yōu)81例，良22例，優(yōu)良率達(dá)97.2%，略優(yōu)于目前國內(nèi)外學(xué)者的研究，表明CT引導(dǎo)下PEID手術(shù)有效率高，安全性好。CT引導(dǎo)定位準(zhǔn)確，可根據(jù)突出物與神經(jīng)根位置關(guān)系選擇最佳入路，明確顯示工作套管與突出物間位置關(guān)系，手術(shù)結(jié)束前可經(jīng)CT掃描示是否有突出物殘留等優(yōu)勢，提高了手術(shù)操作目標(biāo)性，減少術(shù)后再復(fù)發(fā)，提高了病人滿意度[4,5]。

2.CT引導(dǎo)PEID手術(shù)必要性及策略選擇

PEID手術(shù)策略選擇上，由于 S1 神經(jīng)根在硬膜上的起點更靠近頭側(cè)[6]，且發(fā)出角度足夠大[7]，手術(shù)時應(yīng)優(yōu)先從神經(jīng)根腋下進(jìn)入。張西峰等[8]經(jīng)PEID治療L5/S1椎間盤突出110例，均從神經(jīng)根的肩上進(jìn)行椎間盤切除，無一例是從腋部進(jìn)行，可能是C形臂引導(dǎo)下行腋下入路有一定“盲目性和局限性”，而肩上入路安全性相對高，但對腋下型脫出、游離型必須擠壓骶1神經(jīng)根基礎(chǔ)上取突出物，對神經(jīng)根損傷可能性大增，且由于神經(jīng)根阻擋視野，突出物易殘留，影響手術(shù)效果。本研究采用CT引導(dǎo)下保留黃韌帶基礎(chǔ)上開展手術(shù)，并探索出不同手術(shù)策略。①腋下型及向下脫垂型：CT掃描后測量硬膜囊、S1神經(jīng)根和突出物最大橫徑組成的“小安全三角”，將導(dǎo)針自頭端稍由外向內(nèi)下直接置入該三角區(qū)域內(nèi)，CT再次掃描目標(biāo)椎間盤，通過調(diào)節(jié)窗寬窗位消除金屬偽影的情況下確定穿刺針到達(dá)目標(biāo)點且穿刺針未穿入硬膜囊或神經(jīng)根，接著逐步置入5級擴(kuò)張管，取工作套管開口向內(nèi)上緩慢置入，其優(yōu)點在于避免硬膜囊損傷、保護(hù)了S1神經(jīng)根、突出物最大部分就在開口處方便摘除且距離椎間盤破口近易于盤內(nèi)處理；②肩上型：CT掃描后測量硬膜囊、S1神經(jīng)根及L5出口根組成的“安全區(qū)域”，將導(dǎo)針自尾端稍由內(nèi)向外上置入該區(qū)域內(nèi)，取工作套管開口向內(nèi)下，其降低了硬膜囊及S1、L5神經(jīng)根損傷風(fēng)險，可直接摘除椎管內(nèi)突出物，將開口方向轉(zhuǎn)向椎間孔可摘除靠近出口處突出物，對于椎間盤破口的處理則需繞開S1神經(jīng)根；③腹側(cè)型，因走行根被突出物頂向后方，在穿針及置管過程中容易出現(xiàn)病人下肢劇痛難耐，需視S1神經(jīng)根位置而定，若靠外、“小安全三角”有足夠空間，可考慮腋下置管有利于突出物的鉗夾及盤內(nèi)處理，若神經(jīng)根靠內(nèi)則應(yīng)與肩上型一致，有利于硬膜囊和神經(jīng)根保護(hù)。

3.PEID手術(shù)保留黃韌帶的必要性

Ruetten和曾建成[9,10]對應(yīng)用PEID技術(shù)治療L5/S1椎間盤突出病人并進(jìn)行隨訪后，提出了完全內(nèi)窺鏡下PEID治療腰椎間盤突出癥的方法是安全有效的，但方法均在內(nèi)窺鏡直視下切開黃韌帶后撥開神經(jīng)根進(jìn)行椎間盤組織摘除。根據(jù)Denis脊柱三柱理論，棘上韌帶、棘突、棘間韌帶、黃韌帶和小關(guān)節(jié)囊構(gòu)成脊柱后柱韌帶復(fù)合體，是維持脊柱穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，大量切除黃韌帶是否易出現(xiàn)術(shù)后脊柱穩(wěn)定性下降，導(dǎo)致腰椎退行性改變加速出現(xiàn)腰背部疼痛。目前雖無大量研究支持，但黃韌帶作為L5/S1椎板間隙唯一保護(hù)屏障，保護(hù)其完整性和連續(xù)性非常重要，術(shù)后黃韌帶覆蓋硬膜和神經(jīng)根可避免了術(shù)后粘連和瘢痕形成。

本研究106例手術(shù)病人均未切開黃韌帶而直接逐級擴(kuò)張后置入工作套管，術(shù)中無難以耐受疼痛出現(xiàn)，充分保留黃韌帶功能，減少對骨性結(jié)構(gòu)、韌帶組織的破壞，同時對突出的椎間盤進(jìn)行有效的摘除，可有效減少硬膜外粘連、維持脊柱穩(wěn)定性，術(shù)后當(dāng)工作套管和內(nèi)鏡退出時可清晰顯示黃韌帶裂口自動閉合，表明CT引導(dǎo)下黃韌帶得以保留。

據(jù)此我們總結(jié)CT引導(dǎo)PEID技術(shù)優(yōu)勢：①保留黃韌帶功能，保證椎管完整性，減少術(shù)后粘連；②不破壞小關(guān)節(jié)或外緣纖維環(huán)，能更好保護(hù)腰椎穩(wěn)定性；③大多可直達(dá)突出物，突出物去除徹底，尤其適合巨大脫垂、游離型病人；④鏡下突出物、硬膜囊、神經(jīng)根暴露清楚，減少損傷機(jī)會；⑤基本無操作死角，可直接進(jìn)行盤內(nèi)、纖維環(huán)破口處理，更徹底。但也有其不足之處：穿刺及鏡下技術(shù)要求高，否則硬膜囊、神經(jīng)根損傷可能性大。

CT引導(dǎo)下PEID技術(shù)是安全有效的微創(chuàng)手術(shù)方式之一，術(shù)中可精確設(shè)計穿刺路徑，有效避開神經(jīng)及硬膜囊，確保工作套管到達(dá)最佳位置，直視目標(biāo)靶點，減少神經(jīng)損傷、提高手術(shù)優(yōu)良率、擴(kuò)大PELD的手術(shù)適應(yīng)癥。CT的后處理測量優(yōu)勢可以讓我們預(yù)見術(shù)前手術(shù)路徑間隙的測量并模擬穿刺手術(shù)，進(jìn)一步提高穿刺的可靠性及安全性，提出椎板間入路選擇標(biāo)準(zhǔn)?？傊摷夹g(shù)的運(yùn)用前景廣闊，在脊柱內(nèi)鏡手術(shù)領(lǐng)域必將有大作為。

參 考 文 獻(xiàn)

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