彭奕賢 黃啟濤 陳翠華 劉思平 常清賢

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院婦產(chǎn)科（廣州510515）

側(cè)腦室擴(kuò)張是指產(chǎn)前超聲提示胎兒?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)側(cè)腦室后角的寬度≥10 mm，為最常見(jiàn)的胎兒神經(jīng)發(fā)育異常指標(biāo)，研究統(tǒng)計(jì)其發(fā)生率為0.78%～2.2%［1］。側(cè)腦室擴(kuò)張不伴發(fā)其他顱內(nèi)外結(jié)構(gòu)異?；虺曑浿笜?biāo)異常，則稱(chēng)為孤立性側(cè)腦室擴(kuò)張（isolated ventriculomegaly，IVM），反之為非孤立性側(cè)腦室擴(kuò)張（non?isolate ventriculomegaly，NIVM）［2］。NIVM 合并的顱內(nèi)異常包括：Dandy?Walker畸形、胼胝體發(fā)育不良、腦發(fā)育不良、顱內(nèi)囊腫、顱內(nèi)腫瘤、蛛網(wǎng)膜下腔增寬等；合并的顱外畸形包括心血管發(fā)育異常、超聲軟指標(biāo)異常、骨骼系統(tǒng)異常、顏面部異常等。重度側(cè)腦室擴(kuò)張的病例中常合并畸形，GAGLIOTI等［3］統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，60%的重度側(cè)腦室擴(kuò)張患兒中合并異常，以胼胝體發(fā)育不全和脊柱裂最常見(jiàn)。而輕度側(cè)腦室擴(kuò)張合并異常的報(bào)道差異較大，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率在10%～76%之間不等［4-5］，與納入研究的對(duì)象及對(duì)輕度側(cè)腦室擴(kuò)張的定義不同相關(guān)。ADDARIO［6］認(rèn)為約50%的輕度側(cè)腦室擴(kuò)張患兒中合并異常，最常見(jiàn)的中樞系統(tǒng)異常為脊柱裂、胼胝體發(fā)育不全。NIVM預(yù)后取決于合并異常的嚴(yán)重程度及種類(lèi)，影響著妊娠期管理，妊娠終止，宮內(nèi)治療和分娩時(shí)機(jī)。因此，本文對(duì)非孤立性側(cè)腦室擴(kuò)張患兒合并畸形類(lèi)型做一具體統(tǒng)計(jì)，分析常見(jiàn)的合并畸形及其臨床意義，以便更好地進(jìn)行臨床決策。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2010年3月至2016年12月，因產(chǎn)前超聲提示胎兒側(cè)腦室擴(kuò)張（單側(cè)或雙側(cè)側(cè)腦室寬度≥10.0 mm）到南方醫(yī)院高危產(chǎn)科就診的單胎妊娠孕婦298例，其中孤立性側(cè)腦室擴(kuò)張109例，非孤立性側(cè)腦室擴(kuò)張189例。所有研究對(duì)象均在作者的解釋下簽署書(shū)面知情同意書(shū)。

1.2 研究方法 按側(cè)腦室寬度分為輕度組（10.0～11.9 mm）、中度組（12.0～14.9 mm）、重度組（≥15.0 mm）。按側(cè)腦室是否合并其他異常分為IVM和NIVM。當(dāng)側(cè)腦室擴(kuò)張伴其他顱內(nèi)異常，或顱外各系統(tǒng)發(fā)育異常，或超聲軟指標(biāo)異常時(shí)為NIVM，反之為IVM。通過(guò)超聲分析統(tǒng)計(jì)NIVM合并的畸形類(lèi)型，比較不同側(cè)腦室寬度間合并的畸形是否存在差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。計(jì)數(shù)資料用率表示，兩組率的比較用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。等級(jí)資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)，兩獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)采用Mann?whitney檢驗(yàn)，多樣本非參數(shù)檢驗(yàn)采用Kruskal?WallisH檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料 IVM者109例，輕度組65例，中度組37例，重度組7例；平均孕周為（28.50±5.49）周，平均年齡為（26.47±3.47）歲。NIVM者189例，輕度組85例，中度組78例，重度組26例；平均孕周為（25.78±5.49）周，平均年齡為（27.64.64±5.77）歲。對(duì)側(cè)腦室擴(kuò)張者進(jìn)行染色體核型和基因芯片分析，檢測(cè)出有意義的染色體異常21例，包括3例致病性染色體拷貝數(shù)變異，19例染色體數(shù)目異常。21例中，10例為21三體綜合癥，占47.62%（10/21），2例為性染色體異常，1例為19號(hào)染色體嵌合體。染色體異常者中，IVM組者有4例，占3.67%（4/109），N?IVM組者有17例，占8.99%（17/189）。

2.2 不同側(cè)腦室寬度的NIVM合并異常具體分類(lèi) 189例孕婦影像學(xué)結(jié)果顯示合并額外異常，累及異常數(shù)目為252例。最常見(jiàn)合并神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常，占37.30%（94/252）；其次為超聲軟指標(biāo)異常，占27.78%（70/252）。常合并的顱內(nèi)異常包括：顱內(nèi)囊腫、胼胝體發(fā)育不良、脊柱形態(tài)異常、腦發(fā)育不良、蛛網(wǎng)膜下腔增寬等；常合并的顱外畸形包括超聲軟指標(biāo)異常，如左心室強(qiáng)光點(diǎn)、腎盂分離、腸管回聲增強(qiáng)，其次為心臟發(fā)育異常、顏面部異常、泌尿系異常、骨骼系統(tǒng)異常等。

2.3 不同側(cè)腦室寬度的NIVM組間合并系統(tǒng)異常 NIVM輕度組中發(fā)現(xiàn)合并影像學(xué)異常105例次，其中合并超聲軟標(biāo)志異常發(fā)生率最高，占44.76%（47/105），其次為其他超聲指標(biāo)，占18.10%（19/105），主要為羊水量異常；中度組中發(fā)現(xiàn)異常93例次，其中合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常發(fā)生率較高，占45.16%（42/93），以顱內(nèi)囊腫、胼胝體發(fā)育不全、小腦下蚓部缺失、腦發(fā)育不良、透明隔異常等為主；其次為超聲軟指標(biāo)異常，占21.51%（20/93）；重度組發(fā)現(xiàn)異常54例次，其中中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常占62.96%（34/54），主要為脊柱形態(tài)異常、胼胝體發(fā)育不良、顱內(nèi)囊腫等，其次為心血管系統(tǒng)異常占14.81%（8/54）。見(jiàn)圖1。

圖1 不同側(cè)腦室寬度的NIVM組間合并系統(tǒng)異常差異Fig.1 Different abnormalities between NIVM with different width of lateral ventricles

2.4 不同側(cè)腦室寬度的NIVM常見(jiàn)合并異常間的比較 不同側(cè)腦室寬度的NIVM合并神經(jīng)系統(tǒng)、超聲軟指標(biāo)異常間存在差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。合并心血管系統(tǒng)異常不存在差異。見(jiàn)表1。

表1 不同側(cè)腦室寬度的NIVM常見(jiàn)合并異常間的比較Tab.1 Comparison of common abnormality of NIVM with different width of lateral ventricles例

3 討論

側(cè)腦室擴(kuò)張病因復(fù)雜，可能為正常變異，也可能為神經(jīng)系統(tǒng)疾病的早期表現(xiàn)，或者其他系統(tǒng)疾病的顱內(nèi)表現(xiàn)［7-8］。與不明原因智力低下、自閉癥、多動(dòng)癥等疾病有一定關(guān)系，不僅影響患兒的生存率，還可導(dǎo)致患兒出生后的智力、語(yǔ)言及運(yùn)動(dòng)能力發(fā)育障礙［9-10］。BEEGHLY等［11］研究發(fā)現(xiàn)，輕度側(cè)腦室擴(kuò)張?zhí)旱拇婊盥蕿?3%，中重度側(cè)腦室擴(kuò)張?zhí)旱拇婊盥蕿?4%，若伴發(fā)其他畸形，即為NIVM，則存活率降至60%。追蹤隨訪側(cè)腦室擴(kuò)張患兒發(fā)現(xiàn)，輕中度側(cè)腦室擴(kuò)張?zhí)撼錾笊窠?jīng)發(fā)育遲滯的風(fēng)險(xiǎn)約為7.9%［12］。且神經(jīng)發(fā)育、運(yùn)動(dòng)及認(rèn)知功能在側(cè)腦室擴(kuò)張合并其他異常更易發(fā)生，無(wú)論是合并顱內(nèi)還是顱外異常［4］。側(cè)腦室擴(kuò)張?zhí)旱念A(yù)后與其側(cè)腦室的寬度及是否伴發(fā)畸形密切相關(guān)［13］，因此，本文對(duì)NIVM患兒合并的異常做一具體統(tǒng)計(jì)，以更好地進(jìn)行預(yù)后判斷及指導(dǎo)臨床決策。

189例胎兒影像學(xué)顯示合并額外異常，累積異常數(shù)目為252例次。最常合并神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常（37.30%，94/252），分別為顱內(nèi)囊腫、胼胝體發(fā)育不良、腦發(fā)育不良、蛛網(wǎng)膜下腔增寬等，提示其可能為神經(jīng)系統(tǒng)疾病的早期表現(xiàn)，可影響胎兒出生后的遠(yuǎn)期發(fā)育。如胼胝體是連接大腦半球的白質(zhì)中最大的部分，對(duì)與感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、視覺(jué)和認(rèn)知過(guò)程（語(yǔ)言、抽象推理、復(fù)雜感官信息）等功能的整合非常重要。胼胝體缺失、部分發(fā)育不良或增生均會(huì)不同程度影響神經(jīng)功能的發(fā)育［14］。其次常見(jiàn)合并超聲軟指標(biāo)異常，占27.78%（70/252），分別為左心室強(qiáng)光點(diǎn)、腎盂分離、腸管回聲增強(qiáng)等，這均與染色體非整倍體異常相關(guān)［15］。而染色體異常為側(cè)腦室增寬的常見(jiàn)病因之一，研究報(bào)道［16］輕度IVM患兒染色體異常風(fēng)險(xiǎn)為5%～10%，而當(dāng)伴發(fā)其他結(jié)構(gòu)異?；虺曑浿笜?biāo)異常時(shí)，染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)可達(dá)18%。我們研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)核型分析和基因芯片分析提示染色體異常者，IVM組者有4例（3.67%，4/109），N?IVM組者有17例（8.99%，17/189），且21三體綜合癥者占47.62%（10/21）。即，NIVM染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)較IVM高，且最常為21三體綜合征。

NIVM中輕度組合并超聲軟標(biāo)志異常發(fā)生率最高，其次為胎兒其他超聲異常；中度組合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常發(fā)生率較高，其次為超聲軟指標(biāo)異常；重度組最常見(jiàn)合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常，其次為心血管系統(tǒng)異常。不同NIVM組間中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常、超聲軟標(biāo)志異常、心血管系統(tǒng)異常發(fā)生率相對(duì)較高，對(duì)這3類(lèi)異常發(fā)生率進(jìn)行比較，不同NIVM組間中樞神經(jīng)系統(tǒng)、超聲軟指標(biāo)異常發(fā)生率存在差異，心血管系統(tǒng)異常發(fā)生率不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這可以解釋既往研究報(bào)道的輕度側(cè)腦室擴(kuò)張患兒遠(yuǎn)期中樞神經(jīng)發(fā)育障礙輕，預(yù)后較好；重度側(cè)腦室擴(kuò)張患兒的遠(yuǎn)期中樞神經(jīng)發(fā)育障礙較輕、中度組嚴(yán)重。

綜上所述，染色體異常、顱內(nèi)結(jié)構(gòu)發(fā)育異常是側(cè)腦室擴(kuò)張患兒的重要病因。因此，當(dāng)產(chǎn)前超聲提示胎兒側(cè)腦室擴(kuò)張時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查是否伴發(fā)其他顱內(nèi)外異?；虺曑浿笜?biāo)異常，側(cè)腦室擴(kuò)張的程度越重，合并胎兒超聲軟指標(biāo)或畸形越多，提示胎兒發(fā)生不良結(jié)局的概率越高。在排除孕婦自身因素，如TORCH感染等外，還應(yīng)建議行染色體檢查以確診胎兒是否存在染色體異常。本文的不足缺乏NIVM胎兒的遠(yuǎn)期隨訪數(shù)據(jù)，難以準(zhǔn)確評(píng)估不同側(cè)腦室寬度及合并不同異常的患兒遠(yuǎn)期預(yù)后。進(jìn)一步研究將對(duì)其進(jìn)行定期臨床（如智力量表評(píng)估）和影像學(xué)（如超聲和MRI檢查）隨訪，以便于預(yù)后評(píng)估及臨床決策。

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