何洋，趙小玉

(鹽亭縣人民醫(yī)院，四川 鹽亭 621600)

小兒腎病綜合征是臨床常見兒科泌尿系統(tǒng)疾病，病因主要為腎小球基底膜受多方因素影響導(dǎo)致通透性增加，大量蛋白在排尿過程中丟失，是以水腫、營(yíng)養(yǎng)不良為主要癥狀的臨床綜合征[1-3]。本病多見于兒童時(shí)期，會(huì)對(duì)患兒正常發(fā)育以及身心健康產(chǎn)生不良影響。既往多用強(qiáng)的松對(duì)小兒腎病綜合征進(jìn)行治療，但單一激素給藥對(duì)部分患兒容易誘發(fā)高凝血狀態(tài)等不良反應(yīng)，而聯(lián)合低分子肝素能夠較好的彌補(bǔ)這一問題。為分析低分子肝素聯(lián)合強(qiáng)的松對(duì)小兒腎病綜合征的治療效果，同時(shí)研究該用藥方案對(duì)患兒腎功能以及凝血情況的影響，該研究中納入本院2012年1月至2017年1月確診的腎病綜合征患兒共70例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分組后展開臨床對(duì)照研究，將具體結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入研究對(duì)象為本院自2012年1月至2017年1月確診的腎病綜合征患兒共70例，應(yīng)用數(shù)字隨機(jī)表方法分組，對(duì)照組(n=35例)、觀察組(n=35例)。對(duì)照組患兒男性18例，女性17例；年齡2～10歲，平均(5.2±1.3)歲；病程2～11個(gè)月，平均(5.3±0.6)個(gè)月。觀察組患兒男性20例，女性15例，年齡2～10歲，平均(5.4±1.1)歲，病程2～11個(gè)月，平均(5.6±0.8)個(gè)月。兩組患兒資料對(duì)比檢驗(yàn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組患兒明確診斷后均接受降壓、抗感染、利尿、維持酸堿平衡等基礎(chǔ)治療。在基礎(chǔ)之上予以不同用藥方案。

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組患兒予以強(qiáng)的松(生產(chǎn)廠商：浙江仙琚制藥股份有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)：H33021207；產(chǎn)品劑型：片劑；產(chǎn)品批號(hào)：111020～160820)治療。用藥方案為：初始劑量給藥，強(qiáng)的松1.5 ～2.0 mg/kg，3次/d，待尿蛋白檢測(cè)結(jié)果轉(zhuǎn)陰后調(diào)整至2.0 ～3.0 mg/kg，間隔1 d用藥1次。連續(xù)用藥4周后根據(jù)患兒病情恢復(fù)情況逐步減量直至停藥。

1.2.2 觀察組 觀察組患兒予以低分子肝素聯(lián)合強(qiáng)的松治療。用藥方案為：強(qiáng)的松用藥方案同對(duì)照組完全一致，觀察組聯(lián)合予以低分子肝素注射(生產(chǎn)廠商：山東北藥魯抗醫(yī)藥科技有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)：H20060191；產(chǎn)品劑型：注射劑；產(chǎn)品批號(hào)：111030～161020)，給藥劑量為120.0～150.0 U/kg，1次/d。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組間腎功能指標(biāo)、凝血指標(biāo)以及臨床療效的差異。療效根據(jù)如下標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)：(1)經(jīng)治療后尿蛋白檢出結(jié)果轉(zhuǎn)陰，水腫癥狀消失為顯效；(2)經(jīng)治療后尿蛋白檢出結(jié)果轉(zhuǎn)陰或弱陽(yáng)性，水腫癥狀顯著改善為有效；(3)經(jīng)治療后尿蛋白檢出結(jié)果呈陽(yáng)性，水腫癥狀持續(xù)或反加重為無(wú)效(注：統(tǒng)計(jì)顯效率與有效率為總有效率)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒腎功能指標(biāo)對(duì)比

對(duì)比各項(xiàng)腎功能指標(biāo)，觀察組患兒尿素氮、血肌酐檢出值分別為(7.0±0.3)mmol/L、(76.5±3.8)mmol/L，顯著低于對(duì)照組檢出值(P<0.05)，血肌酐清除率為(63.8±1.6)mL/min，顯著高于對(duì)照組檢出值(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒腎功能指標(biāo)對(duì)比(n=35)

2.2 兩組患兒凝血指標(biāo)對(duì)比

對(duì)比各項(xiàng)凝血指標(biāo)，觀察組患兒活化部分凝血活酶時(shí)間(partial thrombin time，APTT)、血漿凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)檢出值分別為(31.5±1.6)s、(14.0±0.6)s，均與對(duì)照組對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患兒凝血指標(biāo)對(duì)比(n=35)

2.3 兩組患兒臨床療效對(duì)比

兩組患兒臨床療效比較，觀察組患兒總有效率為94.29%(33/35)，顯著高于對(duì)照組總有效率(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒臨床療效對(duì)比(n=35)

3 討論

既往報(bào)道中指出：腎病綜合征患者因體內(nèi)環(huán)境紊亂激發(fā)凝血、纖溶系統(tǒng)以及抗凝不平衡，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)高凝狀態(tài)，血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加，血液中促聚集因子以及促凝因子大量釋放，抗凝、纖溶以及抗聚集機(jī)制受損，最終誘發(fā)腎病綜合征一系列相關(guān)癥狀與臨床表現(xiàn)。小兒腎病綜合征容易并發(fā)血栓、高凝狀態(tài)，導(dǎo)致病情進(jìn)行性加重，臨床癥狀反復(fù)發(fā)作，對(duì)患兒身體健康產(chǎn)生極大威脅[4]。隨著腎病綜合征的不斷進(jìn)展，患兒常常出現(xiàn)毛發(fā)干枯萎黃、皮膚干燥、面色蒼白、腳趾甲白色橫紋、耳殼薄弱以及鼻軟骨薄弱等一系列臨床癥狀，部分患兒同時(shí)伴隨精神不振、發(fā)育遲緩、食欲減退等一系列癥狀，對(duì)患兒身心健康會(huì)產(chǎn)生極大威脅。因此，探討有效的治療方案對(duì)于小兒腎病綜合征的臨床治療是非常重要的。目前臨床多選用強(qiáng)的松類激素藥物對(duì)小兒腎病綜合征進(jìn)行治療，但也有報(bào)道認(rèn)為單一激素給藥對(duì)部分患兒而言缺乏耐受性，容易誘發(fā)骨質(zhì)疏松、高血壓、高血脂等不良反應(yīng)，臨床應(yīng)用相對(duì)受限[5-6]。也有相關(guān)臨床觀點(diǎn)證實(shí)[7]：糖皮質(zhì)激素類藥物對(duì)本病患兒進(jìn)行治療，效果良好，但多數(shù)患兒在用藥期間容易出現(xiàn)大量不良反應(yīng)或副作用，長(zhǎng)期用藥會(huì)對(duì)糖皮質(zhì)激素類物質(zhì)產(chǎn)生劑量依賴性，輕則可能導(dǎo)致患兒生長(zhǎng)發(fā)育受到影響，重則可能導(dǎo)致患兒免疫功能下降，甚至誘發(fā)胃潰瘍、胃出血、脂肪代謝紊亂等一系列繼發(fā)性癥狀，對(duì)患兒生命安全構(gòu)成極大威脅[8]。故在強(qiáng)的松給藥基礎(chǔ)之上聯(lián)合其他藥物治療，以緩解不良反應(yīng)，鞏固治療效果，已成為目前臨床人員所關(guān)注的重點(diǎn)課題。

低分子肝素由酶化解聚或化學(xué)解聚產(chǎn)生肝素片段，相對(duì)分子量4 000～6 000 KD，具有較高的安全性以及生物利用度，該注射劑由普通肝素經(jīng)化學(xué)法或酶促法方式解聚形成，體內(nèi)半衰周期為普通肝素的2～4倍，具有半衰期長(zhǎng)以及生物利用度高的特點(diǎn)[4,9]，同時(shí)還表現(xiàn)出了一定的抗血栓作用，在降低對(duì)血小板影響，預(yù)防出血等方面也有非常重要的臨床意義[10-11]。已有動(dòng)物試驗(yàn)中證實(shí)低分子肝素經(jīng)注射給藥可有效抑制受體體內(nèi)凝血酶、凝血因子Xa活性水平，增強(qiáng)抗凝作用，緩解腎臟組織中腎小球高凝狀態(tài)，進(jìn)而改善腎小球基底膜通透性水平，以起到加速腎功能恢復(fù)與轉(zhuǎn)歸的目的。該研究中即嘗試在強(qiáng)的松用藥基礎(chǔ)之上聯(lián)合低分子肝素對(duì)35例小兒腎病綜合征患者進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示：對(duì)比各項(xiàng)腎功能指標(biāo)，觀察組尿素氮、血肌酐檢出值分別為(7.0±0.3)mmol/L、(76.5±3.8)mmol/L，顯著低于對(duì)照組檢出值(P<0.05)，血肌酐清除率為(63.8±1.6)mL/min，顯著高于對(duì)照組檢出值(P<0.05)。對(duì)比各項(xiàng)凝血指標(biāo)，觀察組活化APTT、PT檢出值分別為(31.5±1.6)s、(14.0±0.6)s，均與對(duì)照組對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)比臨床療效，觀察組總有效率為94.29%(33/35)，顯著高于對(duì)照組總有效率(P<0.05)。結(jié)合上述數(shù)據(jù)分析認(rèn)為，在強(qiáng)的松基礎(chǔ)之上聯(lián)用低分子肝素對(duì)腎病綜合征患兒而言有如下優(yōu)勢(shì)：(1)低分子肝素注射給藥能夠與患兒體內(nèi)抗凝血酶Ⅲ產(chǎn)生結(jié)合反應(yīng)，提高機(jī)體抗凝效果，提高生物利用度，通過對(duì)抗凝活性進(jìn)行準(zhǔn)確預(yù)測(cè)的方式以調(diào)整血液內(nèi)高凝狀態(tài)[12]；(2)低分子肝素對(duì)患兒血小板的影響小，主要通過作用于抗因子X5活性的方式發(fā)揮抗凝效果，因此在降低血漿黏度水平，提高促纖溶效果方面具有重要作用；(3)低分子肝素能夠?qū)δI小球?yàn)V過膜電負(fù)荷加以可靠保護(hù)與改善，預(yù)防尿蛋白漏出，對(duì)緩解患兒水腫等相關(guān)癥狀有重要意義；(4)低分子肝素可以直接對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞增殖反應(yīng)產(chǎn)生抑制作用，直接作用于內(nèi)皮細(xì)胞、蛋白酶、白細(xì)胞以及血小板等相關(guān)細(xì)胞組織，產(chǎn)生抗炎作用，并通過影響纖維連接蛋白以及膠原成分產(chǎn)生的方式，以達(dá)到阻斷腎小球硬化等并發(fā)癥發(fā)生的目的。

由以上數(shù)據(jù)分析結(jié)果可知：低分子肝素聯(lián)合強(qiáng)的松治療小兒腎病綜合征的效果確切，可改善腎功能，對(duì)凝血情況無(wú)明顯不良影響，治療療效更較單用強(qiáng)的松更為顯著，有一定臨床應(yīng)用推廣價(jià)值。

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