巫小燕

(池州市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽 池州 247000)

子宮內(nèi)膜異位癥(EMT)是有活性的子宮內(nèi)膜細胞出現(xiàn)在子宮內(nèi)膜以外的部位，臨床表現(xiàn)為痛經(jīng)、月經(jīng)不規(guī)律、不孕等。最新研究表明，40%～50%的EMT患者可出現(xiàn)不孕。主要是由于子宮內(nèi)膜異位癥?？梢疠斅压苤車尺B影響卵母細胞撿拾，或因卵巢病變影響排卵[1]。腹腔鏡既是診斷EMT的“金標準”，又可在擴大視野的情況下對病灶進行處理，目前廣泛用于EMT的治療。有研究表明，腹腔鏡手術(shù)可使EMT患者受孕率提高到60%左右[2]。然而，雖然腹腔鏡在EMT診療中的應(yīng)用價值已經(jīng)得到了一致共識，但是卻鮮少有涉及預(yù)后影響因素的報道，使得研究領(lǐng)域尚存在著較大的不足之處，故此圍繞此方面內(nèi)容展開深入研究與分析無疑具有重要意義。鑒于此，本研究旨在探討腹腔鏡治療EMT的療效及術(shù)后妊娠的影響因素。

1 資料和方法

1.1 研究對象

以2013年1月至2016年1月本院收治的EMT合并不孕患者60例作為研究對象，所有患者均行腹腔鏡手術(shù)治療。納入標準：年齡<45歲有生育要求女性；男方生育能力正常；術(shù)前3個月內(nèi)未使用過性激素治療；無其他可能造成不孕的原因。排除標準：不符合納入標準者；合并自身免疫疾??；合并其他系統(tǒng)疾?。痪裾系K無法配合者。入組患者年齡22～42歲，平均(29.3±4.2)歲；不孕病程1～11年，平均(3.6±5.5)年；原發(fā)性不孕23例，繼發(fā)性不孕37例，12例合并子宮腺肌病。

1.2 腹腔鏡手術(shù)方法

月經(jīng)干凈后3～5 d于氣管插管全麻下行腹腔鏡手術(shù)治療，根據(jù)個人情況給予疏通輸卵管、囊腫剝除、盆腔粘連松解等。盆腔粘連松解術(shù)：分離盆腔周圍粘連，盡量恢復(fù)盆腔正常解剖結(jié)構(gòu)，采用單極電凝清除異位病灶；囊腫剝除術(shù)：囊腫穿刺吸凈囊內(nèi)液體，沿囊壁與卵巢交界處逐層剝離，電凝止血；輸卵管通液術(shù)：傘端閉鎖行輸卵管造口術(shù)，術(shù)后向?qū)m腔內(nèi)注入美藍判斷輸卵管是否通暢。術(shù)后常規(guī)止血、包扎，口服抗生素預(yù)防感染。留取標本用于進行病理分型。

1.3 觀察指標

觀察術(shù)后感染、皮下淤血、肩背酸痛、皮下氣腫發(fā)生情況。術(shù)后3個月對患者進行療效判定[3]：痊愈(臨床癥狀消失，盆腔無包塊，影像學(xué)無異常)；有效(臨床癥狀緩解，盆腔無包塊)；無效(臨床癥狀無變化或加重，盆腔無包塊)。隨訪至術(shù)后2年記錄妊娠情況，回顧性分析患者一般臨床資料：年齡、不孕時間、不孕類型、r-AFS分期、病理分型、術(shù)后是否接受輔助生殖、術(shù)后是否規(guī)律使用孕激素或皮下注射GnRH-a，“術(shù)后未規(guī)范用藥”指未服藥或未按醫(yī)囑服藥。停經(jīng)6周，血β-HCG陽性為妊娠診斷標準。r-AFS分期參照美國生育協(xié)會修訂的內(nèi)膜異位癥分期標準(2010年版)及術(shù)中所見[4]，術(shù)后病理分型參照相關(guān)參考文獻[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 21.0軟件對本次研究所有數(shù)據(jù)進行分析處理，計量資料用表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用n(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，妊娠預(yù)后獨立性危險因素采用Logistic回歸分析。P<0.05代表差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腹腔鏡手術(shù)療效

60例行腹腔鏡手術(shù)的EMT患者術(shù)后均無感染、皮下淤血、肩背酸痛、皮下氣腫并發(fā)癥。術(shù)后3個月后22例痊愈，38例有效，治療有效率為100.0%。

2.2 術(shù)后2年內(nèi)妊娠情況

60例EMT患者2年內(nèi)累積妊娠45例，妊娠率75.0%，其中34例(56.7%)于術(shù)后1年內(nèi)妊娠，11例(18.3%)于術(shù)后1～2年妊娠，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.34，P=0.007)。

2.3 可能影響妊娠預(yù)后的臨床因素

通過比較，妊娠組與非妊娠組患者在年齡、是否合并子宮腺肌病、術(shù)后是否規(guī)范用藥、術(shù)后是否接受輔助生殖技術(shù)方面的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而在不孕時間、不孕類型、r-AFS分期和病理類型的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 可能影響妊娠預(yù)后的臨床因素[n(%)]

2.4 多因素分析

Logistic回歸分析顯示，年齡(≥35歲)、合并子宮腺肌病、術(shù)后未規(guī)律用藥、術(shù)后未采取輔助生殖技術(shù)是EMT腹腔鏡妊娠預(yù)后獨立性危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 EMT腹腔鏡術(shù)后妊娠預(yù)后的多因素分析

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥(EMT)是有活性的子宮內(nèi)膜細胞出現(xiàn)在子宮內(nèi)膜以外的部位，是育齡女性不孕癥常見病因之一。重度EMT異位于卵巢、輸卵管和盆腔的子宮內(nèi)膜不斷蔓延，導(dǎo)致生殖系統(tǒng)廣泛粘連影響卵子輸送至宮腔；輕度EMT在未出現(xiàn)盆腔解剖結(jié)構(gòu)異常之前，推測引起不孕的原因可能為免疫細胞異常活化、盆腔微環(huán)境改變引起排卵障礙；子宮內(nèi)膜異位囊腫則是通過影響卵巢功能、降低卵子質(zhì)量影響妊娠[6]。

歐洲生殖與胚胎學(xué)組織協(xié)會建議：對于有生育要求的EMT患者或直徑≥4 cm的子宮內(nèi)膜異位囊腫患者，在實施體外生殖技術(shù)前行手術(shù)治療可顯著提高妊娠成功機會[7]。隨著外科微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡已成為EMT診斷和治療的主要手段，腹腔鏡具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、清除病灶徹底等優(yōu)點。付改玲對腹腔鏡及開腹手術(shù)療效進行對比，證實了腹腔鏡手術(shù)有效率更高，術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥更低[8]。本研究中的60例行腹腔鏡手術(shù)的EMT患者有效率為100.0%，術(shù)后均未出現(xiàn)感染、皮下淤血、肩背酸痛、皮下氣腫并發(fā)癥。此外，本研究中術(shù)后2年內(nèi)累積妊娠率提高到75.0%，其中自然妊娠率為46.7%(28/60)，輔助生殖妊娠率為28.3%(17/60)，56.7%于術(shù)后1年內(nèi)妊娠，18.3%于術(shù)后1～2年妊娠，與國內(nèi)外多數(shù)文獻報道相一致[9]。

本次研究還就影響EMT患者腹腔鏡術(shù)后妊娠預(yù)后危險因素進行了探討，在單因素分析中，年齡、是否合并子宮腺肌病、術(shù)后是否規(guī)范用藥、術(shù)后是否接受輔助生殖技術(shù)可能與妊娠預(yù)后相關(guān)，而不孕時間、不孕類型、r-AFS分期和病理類型對妊娠預(yù)后無明顯影響。Logistic回歸分析顯示，年齡(≥35歲)、合并子宮腺肌病、術(shù)后未規(guī)律用藥、術(shù)后未采取輔助生殖技術(shù)是EMT腹腔鏡妊娠預(yù)后獨立性危險因素(P<0.05)。首先，年齡既是正常女性生育功能影響因素，又是不孕癥患者獨立性危險因素，≥35歲女性卵巢儲備功能下降、性激素分泌減少、卵子質(zhì)量下降導(dǎo)致妊娠幾率下降[10]。EMT患者異位的子宮內(nèi)膜對卵巢的侵襲，降低了卵巢的儲備功能。因此，EMT患者術(shù)后需規(guī)律使用孕激素，侵潤型EMT或合并子宮腺肌病患者還需規(guī)律皮下注射GnRH-a，稱為“藥物轉(zhuǎn)換”，通過抑制雌激素分泌使異位子宮內(nèi)膜萎縮，抑制排卵使卵巢功能得以休整[11]。術(shù)后不規(guī)律用藥或不用藥可使不孕風險提高5倍，因此術(shù)后需向患者闡明堅持藥物治療的必要性。本研究顯示，合并子宮腺肌病是EMT術(shù)后妊娠的危險因素，合并子宮腺肌病的患者中妊娠率僅為16.7%，子宮腺肌病的內(nèi)膜腺體層存在大量的巨噬細胞，內(nèi)膜血管基底層受損導(dǎo)致胚胎容受性下降，而有研究證實，手術(shù)只能緩解臨床癥狀而對妊娠預(yù)后影響不大[12]，也有報道稱性腺軸藥物調(diào)節(jié)聯(lián)合體外生殖技術(shù)可能提高這類患者的妊娠率[13]。輔助生殖技術(shù)是治療不孕癥的主要方法，近年來，有學(xué)者指出，EMT腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合輔助生殖技術(shù)較單一 ICSI/IVF更有優(yōu)勢[14]，結(jié)合本次研究建議EMT患者腹腔鏡術(shù)后規(guī)律用藥，聯(lián)合輔助生殖技術(shù)可能為提高妊娠幾率最理想的方法。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)治療EMT安全有效，可提高妊娠率；年齡(≥35歲)、合并子宮腺肌病、術(shù)后未規(guī)律用藥、術(shù)后未采取輔助生殖技術(shù)是EMT腹腔鏡妊娠預(yù)后獨立性危險因素；EMT患者腹腔鏡術(shù)后規(guī)律用藥，聯(lián)合輔助生殖技術(shù)可能為提高妊娠幾率最理想的方法。

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