鐘文波， 龔 瑜， 于 倩， 史玉玲

(1.同濟大學附屬第十人民醫(yī)院皮膚科，上海 200072；2.上海市皮膚病醫(yī)院皮膚內(nèi)科，上海 200443)

銀屑病是一種慢性炎癥性皮膚病，發(fā)病率世界各地差異較大[1]，歐美人群發(fā)病率較高，而在亞洲人群中則相對較低。銀屑病的確切病因尚未完全清楚，目前認為，銀屑病是環(huán)境因素、免疫因素及遺傳因素等多種因素相互作用的多基因遺傳病，其發(fā)病機制與炎癥因子以及免疫介導密切相關(guān)。臨床中發(fā)現(xiàn)，銀屑病患者容易并發(fā)心血管疾病、高血壓、肥胖、代謝綜合征、血脂異常、糖尿病、肝臟病變、腸道疾病、焦慮和抑郁以及其他系統(tǒng)疾病。Ni等[2]的研究表明，銀屑病伴發(fā)心腦血管疾病和代謝功能紊亂的機制可能與致炎因子水平的增加相關(guān)，如腫瘤壞死因子α(tumour necrosis factor-α, TNF α)、白介素23(interleukin-23, IL-23)等，這些炎癥因子可引起胰島素抵抗和動脈粥樣硬化，從而導致代謝類疾病和心腦血管疾病的發(fā)生。由此銀屑病已不再僅僅是傳統(tǒng)意義上的一種皮膚疾病，而是一種系統(tǒng)性疾病。

本研究通過對上海市皮膚病醫(yī)院2009年1月1日至2015年9月30日期間銀屑病住院患者的臨床資料進行回顧性分析，了解銀屑病相關(guān)共患疾病的發(fā)病情況，并對銀屑病共患疾病的相關(guān)因素進行分析，提高臨床醫(yī)生對銀屑病共患疾病的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月1日至2015年9月30日于上海市皮膚病醫(yī)院住院診治且病例資料完整的銀屑病患者。符合本研究入選標準的病例共1604例，收集并記錄患者的性別、當前年齡、發(fā)病年齡、病程、家族史、吸煙史、銀屑病分型、實驗室指標、共患疾病等相關(guān)因素。

1.2 共患疾病的診斷標準

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的診斷主要根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)心肌缺血或冠脈阻塞的證據(jù)。糖尿病： 糖尿病癥狀(多飲、多食、多尿和體質(zhì)量減輕)加任意時間血漿葡萄糖≥11.1mmol/L(200mg/dL)，或空腹血糖FPG≥7.0mmol/L(126mg/dL)，或葡萄糖耐量試驗OGTT 2h血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL)，需重復一次確認。高血壓： 收縮壓≥140mmHg(1mmHg=0.133kPa)和(或)舒張壓≥90mmHg。高脂血癥： 高三酰甘油血癥、高膽固醇血癥、混合型高脂血癥、低高密度脂蛋白血癥、高低密度脂蛋白血癥。高尿酸血癥： 男性和絕經(jīng)后女性血尿酸>420μmol/L(7.0mg/dL)、絕經(jīng)前女性血尿酸>350μmol/L(5.8mg/dL)。

1.3 方法

通過檢索上海市皮膚病醫(yī)院病案室的病案登記簿及計算機系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫，收集2009年1月1日至2015年9月30日期間住院的所有銀屑病患者的病案資料，用Excel軟件設(shè)計銀屑病住院患者的相關(guān)數(shù)據(jù)表格，按住院號、一般情況、臨床指標、實驗室檢查等建立工作簿。觀察指標包括： 性別、年齡、種族、戶籍、聯(lián)系電話、病史可靠性、入院時間、出院時間、發(fā)病年齡、病程、既往史、家族史、吸煙史、銀屑病分型、共患疾病、實驗室檢查等。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

1604例銀屑病患者中，男性1141例(71.13%)，女性463例(28.87%)，男女比約為2.46∶1。平均發(fā)病年齡(41.36±17.60)歲，其中男性平均發(fā)病年齡(41.67±16.71)歲，女性平均發(fā)病年齡(40.58±19.60)歲。病程中位數(shù)為9(17)年，男性病程為10(17)年，女性病程為8(16)年。有明確吸煙史的患者共395例，占24.63%。有明確家族史者176例，占總病例數(shù)的10.97%。從銀屑病分型來看，尋常型銀屑病1286例，占80.17%；膿皰型銀屑病103例，占6.42%；紅皮病型銀屑病113例，占7.04%；關(guān)節(jié)病型銀屑病94例，占5.86%；膿皰型銀屑病合并關(guān)節(jié)病型銀屑病6例，占0.37%；紅皮病型銀屑病合并關(guān)節(jié)病型銀屑病2例，占0.12%。在本組銀屑病患者中有明確家族史者176例，占10.97%。

2.2 實驗室指標

1602例銀屑病患者進行了C反應蛋白(C-reactive protein, CRP)和(或)超敏C反應蛋白(high sensitivity C-reactive protein, hs-CRP)的檢查，CRP和(或)hs-CRP升高病例占28.28%；1195例進行了血沉檢查，血沉升高病例占37.66%；507例進行了抗鏈球菌溶血素“O”(anti streptolysin, ASO)檢查，ASO升高病例占13.21%。

2.3 相關(guān)共患疾病

本研究中，1604例銀屑病住院患者的相關(guān)共患疾病有20余種，其中包括心血管疾病、糖尿病、高血壓、高脂血癥、高尿酸血癥、肝臟疾病(脂肪肝、肝炎、肝功能異常)、消化系統(tǒng)疾病(消化道潰瘍、胃腸炎、消化道梗阻、脾腫大、胃出血)、腎臟疾病(腎功能不全、慢性腎炎、泌尿道結(jié)石)、腫瘤及其他(包括闌尾炎、甲狀腺疾病、類風濕關(guān)節(jié)炎、哮喘、肺結(jié)核、慢性阻塞性肺病、白癜風、大皰性類天皰瘡、骨髓異常增生綜合征、慢性扁桃體炎、牙周炎)等。其中最易伴發(fā)血脂異常及肝臟疾病，其次為高血壓、高尿酸血癥、糖尿病，見表1。

2.4 銀屑病有共患疾病組與無共患疾病組的比較

銀屑病患者的發(fā)病年齡有心血管病/糖尿病/高血壓/高脂血癥/高尿酸血癥的患者較無對應相關(guān)疾病患者大，有心血管病/高血壓的銀屑病患者平均病程較無心血管病/高血壓患者長，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。女性患者較男性患者更易患心血管疾病,，男性患者較女性患者更易患高脂血癥、高尿酸血癥(P<0.05)。有吸煙史的銀屑病患者更易罹患高脂血癥(P<0.05)。而銀屑病共患心血管疾病組、糖尿病組、高血壓組中各自的家族史、吸煙史差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有高脂血癥組與無高脂血癥組在病程、家族史無顯著性差異(P>0.05)，有高尿酸血癥組與無高尿酸血癥組在病程、吸煙史無顯著性差異(P>0.05)，見表2～4。

表2 銀屑病患者共患疾病的相關(guān)性分析

經(jīng)t檢驗，*P<0.05；經(jīng)χ2檢驗，#P<0.05；病程為中位數(shù)(四分位數(shù))

表3 銀屑病不同發(fā)病年齡段共患疾病的病例數(shù)

表4 不同病程的銀屑病患者相關(guān)共患疾病的病例數(shù)

3 討 論

銀屑病是一種慢性復發(fā)性炎癥性皮膚病，病程一般較長，且好發(fā)于青壯年男性。大樣本調(diào)查研究[3]顯示，銀屑病的平均發(fā)病率在全世界范圍人群中為0.1%～5%。丁曉嵐等[4]調(diào)查中國6省市銀屑病流行病學情況,發(fā)現(xiàn)銀屑病在我國的患病率為0.47%。銀屑病在臨床上可分為4型： 尋常型銀屑病、膿皰型銀屑病、紅皮病型銀屑病與關(guān)節(jié)病型銀屑病。本次研究發(fā)現(xiàn)，尋常型銀屑病在住院患者中最多見，占80.17%。本研究顯示1604例銀屑病患者中男性1141例(71.13%)，女性463例(28.87%)，男女比約為2.46： 1，男性患者明顯高于女性患者。這與國外的大樣本調(diào)查研究結(jié)果相符，銀屑病患者中男性比女性多(P=0.003)，且銀屑病的發(fā)病仍有上升趨勢。

目前普遍認為銀屑病是一種多基因遺傳背景下，由炎癥與免疫介導，環(huán)境因素參與下的慢性炎癥性疾病，其遺傳易感基因包括HLA相關(guān)基因和非HLA相關(guān)基因[6]。本組中有家族史患者占10.97%，提示銀屑病有一定的遺傳基礎(chǔ)。感染是促發(fā)或加重銀屑病的一個重要因素，銀屑病患者hs-CRP與對照組相比明顯升高，并且隨著銀屑病面積和嚴重程度指數(shù)(psoriasis area and severity index, PASI)的降低，hs-CRP的水平也隨之降低[7-9]。本研究中銀屑病患者的實驗室檢查提示有炎癥指標升高。有研究[10]表明，吸煙可引起炎癥細胞的活化、聚集，并通過釋放過氧化酶增加炎癥反應過程中的氧化代謝作用，從而激發(fā)或加重銀屑病。但本次調(diào)查研究為回顧性分析，吸煙史患者數(shù)量存在一定偏倚，尚需大樣本的前瞻性研究以證實其相關(guān)性。

銀屑病患者易伴有其他各系統(tǒng)疾病，近年來銀屑病與多種系統(tǒng)疾病之間的關(guān)系也越來越受到人們的關(guān)注，銀屑病已不再僅僅是傳統(tǒng)意義上的一種皮膚疾病，而是一種系統(tǒng)性疾病。

Egeberg[11]的一項大樣本的病例對照研究發(fā)現(xiàn)，銀屑病患者中發(fā)生心肌梗死、中風的風險明顯高于對照組。這可能與銀屑病本身的發(fā)病機制有關(guān)，銀屑病皮損內(nèi)過度增殖的角質(zhì)形成細胞和浸潤皮膚的炎癥細胞釋放大量促炎癥細胞因子，這些細胞因子使血管內(nèi)皮細胞激活、白細胞移出、平滑肌細胞增殖，導致血管內(nèi)皮功能障礙，同時銀屑病患者可出現(xiàn)血黏稠度增高、血小板聚集等，從而共同促進了心血管疾病的發(fā)生[12-13]。本研究中，銀屑病患者共患心血管疾病5.42%，腦血管疾病2.93%。在87例患有心血管疾病的患者中，男性53例，女性34例。經(jīng)統(tǒng)計學分析，女性銀屑病患者共患心血管疾病的發(fā)生率比男性患者高。分析原因可能是由于內(nèi)分泌、飲食及生活環(huán)境習慣等因素的差異導致。

高血壓既是心血管疾病的危險因素，同時也是代謝綜合征的重要指標，高血壓與銀屑病的關(guān)系非常緊密。本組患有高血壓組銀屑病患者發(fā)病年齡較無高血壓組患者大，銀屑病病程也較長。在一項大樣本的薈萃回歸分析[14]中顯示，銀屑病患者發(fā)生心血管疾病相關(guān)風險的概率為25%左右，且其相關(guān)危險因素如高血壓、高血脂等發(fā)病率明顯高于正常人群，同時銀屑病可作為引起心血管疾病的獨立危險因素之一。

本研究的1604例銀屑病患者中，從發(fā)病年齡看，患有高脂血癥、高尿酸血癥、糖尿病的銀屑病患者大于無上述疾病的患者，即銀屑病患者發(fā)病年齡越大，高脂血癥、高尿酸血癥和糖尿病等銀屑病共患疾病越容易出現(xiàn)。從性別角度分析，與女性患者相比，男性更容易患有高脂血癥、高尿酸血癥。銀屑病家族史在有高尿酸血癥組更多見，同樣吸煙史在有高脂血癥的銀屑病組較無高脂血癥組發(fā)生率明顯升高，這與Naldi等[15]的報道一致。

銀屑病患者中的Th-1過度表達被認為是促進胰島素抵抗的主要原因，肥胖癥作為2型糖尿病的主要危險因素，其脂肪細胞分泌的炎癥因子與銀屑病的發(fā)病密切相關(guān)[16]。脂肪因子水平在銀屑病患者及前期糖尿病患者中是相似的[17]。故目前認為，脂肪組織可作為一種內(nèi)分泌器官，其合成的脂肪因子在代謝性疾病的發(fā)展中起重要的生物活性作用[18]。

除了上述較常見的共患疾病外，從本研究數(shù)據(jù)可以看出，銀屑病患者還可伴發(fā)肝臟疾病(脂肪肝、肝炎、肝功能異常)、消化系統(tǒng)疾病(消化道潰瘍、胃腸炎、消化道梗阻、脾腫大、胃出血)、腎臟疾病(腎功能不全、慢性腎炎、泌尿道結(jié)石)、腫瘤及其他(包括闌尾炎、甲狀腺疾病、類風濕關(guān)節(jié)炎、哮喘、肺結(jié)核、慢性阻塞性肺病、白癜風、大皰性類天皰瘡、骨髓異常增生綜合征、慢性扁桃體炎、牙周炎)等。

綜上所述，銀屑病患者共患疾病的發(fā)生可能比預期的更頻繁。雖然這些疾病各自獨立存在，但他們可能遵循共同的致病途徑，炎癥可能是一系列疾病的共同通路，包括代謝綜合征、心血管疾病、高血壓、糖尿病、肥胖等。因此對銀屑病患者的醫(yī)學評估，應包括心血管風險的全面回顧，血壓、血脂、血糖等的監(jiān)測應作為常規(guī)檢查項目。加強對銀屑病及其共患疾病的認識，有助于深入研究銀屑病的發(fā)病機制；提高對銀屑病防治的意識，對其共患疾病進行早期干預，多學科交叉合作，積極治療，有助于提高銀屑病患者的生存質(zhì)量，對改善銀屑病患者的長期預后具有重要意義。

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