呂淑貞，李艷萍，呂大鵬，郭怡暉，趙霞

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院乳腺外科，北京 100038

乳腺癌是目前全世界女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，是女性第二常見(jiàn)的惡性腫瘤死亡原因，僅次于肺癌[1]。原發(fā)性雙側(cè)乳腺癌在乳腺癌中較為少見(jiàn)，占乳腺癌的2%～11%[2]。近年來(lái)，隨著中國(guó)乳腺癌發(fā)病率的不斷提高，雙側(cè)乳腺癌患者的數(shù)量也呈上升趨勢(shì)。因此，如何正確認(rèn)識(shí)、合理診治雙側(cè)乳腺癌，對(duì)于提高雙側(cè)乳腺癌的治療效果及降低病死率具有重要意義。本研究對(duì)31例原發(fā)性雙側(cè)乳腺癌患者的病歷資料進(jìn)行回顧性分析，旨在研究原發(fā)性雙側(cè)乳腺癌患者的臨床特征，以期進(jìn)一步提高對(duì)原發(fā)性雙側(cè)乳腺癌的認(rèn)識(shí)，從而為臨床診療提供更多依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續(xù)性收集2009年1月至2015年4月于北京世紀(jì)壇醫(yī)院乳腺中心接受治療的原發(fā)性雙側(cè)乳腺癌患者共31例，均為女性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

原發(fā)性雙側(cè)乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)可參照Chaudary等[3]的標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)側(cè)腫瘤內(nèi)含原位癌成分；②兩側(cè)組織病理學(xué)不同；③第二側(cè)腫瘤細(xì)胞分化相對(duì)較好；④病變的第一側(cè)無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的證據(jù)；⑤如果雙側(cè)病理相同，應(yīng)滿(mǎn)足第4條；⑥結(jié)合其他指標(biāo)，如腫瘤位置（外上象限占多數(shù)）、腫瘤生長(zhǎng)部位（乳腺組織內(nèi)）、生長(zhǎng)方式（浸潤(rùn)性生長(zhǎng)）及輔助診斷的影像學(xué)證據(jù)。原發(fā)性雙側(cè)乳腺癌根據(jù)第二原發(fā)癌發(fā)生的時(shí)間被分為同時(shí)性雙側(cè)乳腺癌和異時(shí)性雙側(cè)乳腺癌。同時(shí)性雙側(cè)乳腺癌是雙側(cè)乳腺癌發(fā)病的時(shí)間間隔≤12個(gè)月，異時(shí)性雙側(cè)乳腺癌被定義為雙側(cè)乳腺癌發(fā)病的時(shí)間間隔﹥12個(gè)月。

1.3 數(shù)據(jù)收集

采集患者的臨床特征，如年齡、腫瘤大小（T）、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目、TNM分期、激素受體狀態(tài)、第一原發(fā)癌與第二原發(fā)癌發(fā)病的時(shí)間間隔、化療及內(nèi)分泌治療情況及腫瘤初診方式等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2009年1月至2015年4月于本院接受治療的原發(fā)性雙側(cè)乳腺癌患者共31例，占同期全部乳腺癌的3.1%（31/1004）。同時(shí)性和異時(shí)性：原發(fā)性雙側(cè)乳腺癌患者中，同時(shí)性雙側(cè)乳腺癌患者9例，占原發(fā)性雙側(cè)乳腺癌的29.0%（9/31），占同期全部乳腺癌的0.9%（9/1004）；異時(shí)性雙側(cè)乳腺癌患者22例，占原發(fā)性雙側(cè)乳腺癌的71.0%（22/31），占同期全部乳腺癌的2.2%（22/1004）。年齡：原發(fā)性雙側(cè)乳腺癌患者的第一側(cè)中位發(fā)病年齡為49歲（28～76歲），第二側(cè)中位發(fā)病年齡為60歲（32～82歲）；同時(shí)性雙側(cè)乳腺癌患者的第一側(cè)（同一時(shí)間診斷的雙側(cè)乳腺癌的“第一側(cè)”指腫塊較大的一側(cè)）[2]中位發(fā)病年齡為57歲（32～76歲）；異時(shí)性雙側(cè)乳腺癌患者的第一側(cè)中位發(fā)病年齡為49歲（28～76歲）。發(fā)病間隔時(shí)間：原發(fā)性雙側(cè)乳腺癌患者第一原發(fā)癌與第二原發(fā)癌發(fā)生的中位時(shí)間間隔為8年（0～25年）；異時(shí)性雙側(cè)乳腺癌患者第一原發(fā)癌與第二原發(fā)癌發(fā)生的中位間隔時(shí)間為11年（1～25年）。腫瘤大?。涸l(fā)性雙側(cè)乳腺癌第二原發(fā)癌的初診腫瘤大小較第一原發(fā)癌偏小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。TNM分期：原發(fā)性雙側(cè)乳腺癌第二原發(fā)癌初診時(shí)TNM分期較第一原發(fā)癌早，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）；第二原發(fā)癌的TNM分期以0期或Ⅰ期較為多見(jiàn)。腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況：原發(fā)性雙側(cè)乳腺癌第一原發(fā)癌與第二原發(fā)癌的腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。激素受體及內(nèi)分泌治療情況：原發(fā)性雙側(cè)乳腺癌第一原發(fā)癌與第二原發(fā)癌的激素受體狀態(tài)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）；第一原發(fā)癌中20例患者接受了內(nèi)分泌治療，第二原發(fā)癌中激素受體陽(yáng)性的患者均接受了內(nèi)分泌治療。手術(shù)治療情況：原發(fā)性雙側(cè)乳腺癌第一原發(fā)癌中有5例患者接受了保乳手術(shù)，第二原發(fā)癌中有6例患者接受了保乳手術(shù)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。初診方式：原發(fā)性雙側(cè)乳腺癌第一原發(fā)癌與第二原發(fā)癌通過(guò)自檢發(fā)現(xiàn)的比例分別為64.5%、41.9%，由臨床醫(yī)師手診、超聲及鉬靶X線(xiàn)檢查發(fā)現(xiàn)的比例分別為35.5%、58.1%，其中有2例（6.5%）對(duì)側(cè)乳腺癌漏診，通過(guò)MRI檢查發(fā)現(xiàn)。（表1）

表1 原發(fā)性雙側(cè)乳腺癌患者的臨床特征[n（%）]

3 討論

據(jù)報(bào)道，在因乳腺癌行對(duì)側(cè)乳腺病理學(xué)活檢，及因臨床腫瘤陰性行乳房切除的患者中雙側(cè)乳腺癌的發(fā)生率可達(dá)20%[4]，臨床上觀察到的雙側(cè)乳腺癌占同期全部乳腺癌的比例為2%～11%[2]。本研究中，原發(fā)性雙側(cè)乳腺癌占同期全部乳腺癌的比例為3.1%，其中同時(shí)性雙側(cè)乳腺癌的比例為0.9%，異時(shí)性雙側(cè)乳腺癌的比例為2.2%，與既往研究報(bào)道相似。

本研究中，原發(fā)性雙側(cè)乳腺癌第一原發(fā)癌的發(fā)病年齡為28～76歲，中位發(fā)病年齡為49歲。越來(lái)越多研究結(jié)果顯示，年齡可能是影響對(duì)側(cè)乳腺癌發(fā)生的重要因素[4-5]。第一原發(fā)癌的發(fā)病年齡越早，對(duì)側(cè)乳腺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)越大[6]，這可能與患者預(yù)期壽命的增加有關(guān)，當(dāng)一側(cè)乳腺癌發(fā)病后對(duì)側(cè)發(fā)生乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)每年增加0.5%～1.0%[7]。另外，遺傳因素也可能是導(dǎo)致原發(fā)性雙側(cè)乳腺癌發(fā)生的重要因素。Narod等[6]對(duì)瑞典籍78 775例乳腺癌患者的分析結(jié)果顯示，在罹患乳腺癌的患者中，若母親罹患乳腺癌，其對(duì)側(cè)乳腺癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較無(wú)乳腺癌家族史的患者明顯增高，且第一原發(fā)癌的發(fā)病年齡小于50歲的患者，其對(duì)側(cè)乳腺癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯高于第一原發(fā)癌的發(fā)病年齡大于或等于50歲的患者。因此，當(dāng)評(píng)估患者對(duì)側(cè)乳腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，需考慮第一原發(fā)癌患者的發(fā)病年齡及乳腺癌家族史。

本研究結(jié)果顯示，第二原發(fā)癌與第一原發(fā)癌相比，腫瘤偏小、TNM分期更早，且有較高的原位癌比例（25.8%），該結(jié)果與其他研究結(jié)果相似[8]，原因可能與乳腺癌患者發(fā)生第一原發(fā)癌后加強(qiáng)了對(duì)側(cè)乳腺的隨訪有關(guān)。按期及按規(guī)律復(fù)查有助于病灶的早期檢出。本研究中，第一原發(fā)癌經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的比例為35.5%，而第二原發(fā)癌為58.1%。關(guān)于MRI在對(duì)側(cè)乳腺癌診斷中的價(jià)值存在爭(zhēng)議，Moore等[9]認(rèn)為在高風(fēng)險(xiǎn)年青女性中使用乳房MRI篩查與乳腺X線(xiàn)攝影相比似乎并不符合成本效益，其在乳腺癌篩查方面的作用有待進(jìn)一步探討。多個(gè)研究顯示MRI在診斷乳腺癌方面相比傳統(tǒng)方法有更高的敏感性，尤其是在可疑患者或已知患有腫瘤的患者中[10-12]。Debald等[13]對(duì)1102例原發(fā)性乳腺癌患者的分析結(jié)果顯示，MRI檢查發(fā)現(xiàn)了28例（2.5%）常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)的對(duì)側(cè)乳腺癌患者，對(duì)于絕經(jīng)前乳腺組織高度致密、小葉來(lái)源的乳腺癌患者似乎更能從MRI檢查中獲益。在本研究中，有2例（6.5%）患者超聲及鉬靶檢查均漏診，通過(guò)MRI掃描發(fā)現(xiàn)。乳房鉬靶及超聲檢查仍是對(duì)有第一原發(fā)癌的乳腺癌患者進(jìn)行篩查的有效、方便的方法，提高對(duì)側(cè)腫瘤的檢出率，MRI因具有較高的敏感性，其使用在高風(fēng)險(xiǎn)患者中仍具有一定的臨床意義。

原發(fā)性雙側(cè)乳腺癌應(yīng)視為兩個(gè)獨(dú)立的腫瘤，不同于轉(zhuǎn)移性乳腺癌，并不是腫瘤晚期，其治療與單側(cè)乳腺癌相似。在原發(fā)性雙側(cè)乳腺癌的臨床治療中應(yīng)結(jié)合臨床分期，采取以手術(shù)為主的綜合治療，可行雙側(cè)乳腺癌根治術(shù)或改良根治術(shù)，有適應(yīng)證時(shí)亦可考慮行保乳手術(shù)。根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及激素受體情況輔以適當(dāng)?shù)姆暖?、化療或?nèi)分泌治療。雙側(cè)乳腺癌的預(yù)后主要取決于臨床分期及生物學(xué)特性，在經(jīng)及時(shí)、適當(dāng)治療后，雙側(cè)乳腺癌患者的預(yù)后與單側(cè)乳腺癌患者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。O’Brien等[14]對(duì)雙側(cè)乳腺癌行保乳手術(shù)的患者進(jìn)行了5年及10年的隨訪觀察，結(jié)果顯示：無(wú)論是同時(shí)性雙側(cè)乳腺癌患者還是異時(shí)性雙側(cè)乳腺癌患者，總生存情況均良好，只是同時(shí)性雙側(cè)乳腺癌患者較異時(shí)性雙側(cè)乳腺癌患者選擇保乳手術(shù)的比例偏低。

對(duì)側(cè)乳腺癌的預(yù)防隨著對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)日益完善。Angelos等[15]研究結(jié)果顯示，對(duì)于攜帶BRCA或其他基因突變、診斷時(shí)的年齡偏小、腫瘤組織學(xué)來(lái)源于小葉、有乳腺癌家族史及既往接受過(guò)胸壁照射的乳腺癌患者可考慮對(duì)側(cè)乳房預(yù)防性切除，該方式雖能降低對(duì)側(cè)乳腺癌的發(fā)病率，但對(duì)患者的無(wú)病生存及總生存情況的影響尚不明確?；熆山档蛯?duì)側(cè)乳腺癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但也有研究顯示，化療對(duì)于對(duì)側(cè)乳腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的降低僅體現(xiàn)在第一個(gè)5年內(nèi)，在隨后的幾年中對(duì)側(cè)乳腺癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并未明顯降低[16]。三苯氧胺及芳香化酶抑制劑在治療第一側(cè)原發(fā)癌的同時(shí)，對(duì)預(yù)防第二側(cè)原發(fā)癌的發(fā)生也有重要作用。在對(duì)側(cè)乳腺癌的預(yù)防方面，芳香化酶抑制劑比三苯氧胺更有優(yōu)勢(shì)，相關(guān)研究表明，70%～80%的雌激素受體陽(yáng)性乳腺癌可以通過(guò)這些藥物預(yù)防[17]。

綜上所述，對(duì)于已罹患乳腺癌的患者，應(yīng)定期進(jìn)行對(duì)側(cè)乳房體檢并結(jié)合鉬靶、超聲或MRI等影像學(xué)檢查，對(duì)可疑病灶應(yīng)給予積極處理，從而提高對(duì)側(cè)乳腺癌的早期診斷率，進(jìn)而提高雙側(cè)乳腺癌患者的治愈率及生存率。

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