呂向一 李梓瑜

[摘 要]我國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度已經(jīng)發(fā)展多年，其主要制度，目的是解決農(nóng)村農(nóng)民相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)，衛(wèi)生相關(guān)問(wèn)題在我們國(guó)家農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療中發(fā)揮了很大的作用，在新型農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展過(guò)程當(dāng)中，為農(nóng)民提供了有效的醫(yī)療保障，解決了農(nóng)民致貧返貧的相關(guān)問(wèn)題。農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展是我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的重大突破，是解決三農(nóng)問(wèn)題的重要方案，要正確認(rèn)識(shí)新型農(nóng)村合作醫(yī)療，從中找出現(xiàn)存的問(wèn)題，提出未來(lái)農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)展的新思路。

[關(guān)鍵詞]新型農(nóng)村;合作醫(yī)療;深化改革

[中圖分類號(hào)]R197.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

1 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的特點(diǎn)

之所以成為新型農(nóng)村合作醫(yī)療，是與我國(guó)人民公社化當(dāng)時(shí)的農(nóng)村合作醫(yī)療相比較，有其獨(dú)特的特點(diǎn)。

1.1 兩種制度經(jīng)濟(jì)載體不相同

制度的建立都有其背景，以相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)環(huán)境作為依托，以往農(nóng)村合作醫(yī)療制度是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)下的產(chǎn)物，當(dāng)時(shí)土地是公有制，農(nóng)村的生產(chǎn)方式主要是合作化，以人民公社合作醫(yī)療為基本的單位保障，體現(xiàn)了我們國(guó)家農(nóng)村長(zhǎng)期以往的生產(chǎn)單位生活的基本性質(zhì)，以集體為單位的合作醫(yī)療長(zhǎng)期展開(kāi)，傳統(tǒng)的合作醫(yī)療是在該基礎(chǔ)上建設(shè)的，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，是在我們國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的基礎(chǔ)上建立的。

1.2 統(tǒng)籌方向保障重點(diǎn)不同

農(nóng)村醫(yī)療合作制度是為了解決農(nóng)村看病難，看大病的的方面進(jìn)行有效的統(tǒng)籌，而傳統(tǒng)的合作醫(yī)療主要是減少或者是一些免收診費(fèi)治療費(fèi)，主要針對(duì)的是小病方面的保障，同時(shí)，傳統(tǒng)的醫(yī)療保障是保醫(yī)或者是保藥，而且分段給予不同的報(bào)銷比例，一般第一段報(bào)銷比例小，大病方面報(bào)銷比例小，而且重點(diǎn)方向還是針對(duì)小病兒。新型農(nóng)村合作醫(yī)療以大病為主，兼顧一些小病或者是預(yù)防，針對(duì)的原則是風(fēng)險(xiǎn)投資，互助方便生大病住院醫(yī)療費(fèi)，是為了保證農(nóng)民最為擔(dān)心的大病醫(yī)療保障為主要方向。

2 現(xiàn)階段新興農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在的問(wèn)題

新興農(nóng)村合作醫(yī)療制度起始于2003年，在不斷開(kāi)展的過(guò)程當(dāng)中，解決了農(nóng)村醫(yī)療相關(guān)問(wèn)題，而且得到了農(nóng)村農(nóng)民的支持，尤其是在一些相對(duì)落后的地區(qū)效果比較好，但是眼前農(nóng)村醫(yī)療合作制度由于其制度開(kāi)展較晚，覆蓋面需要時(shí)間，所以仍然存在一些問(wèn)題，包含以下幾個(gè)方面：

2.1 衛(wèi)生服務(wù)方面上有缺失

衛(wèi)生服務(wù)方面的缺失主要體現(xiàn)在公平性，它是評(píng)價(jià)相關(guān)政策的重要指標(biāo)。如果缺乏公平性，說(shuō)明該政策仍然存在問(wèn)題，我們國(guó)家新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度開(kāi)展以來(lái)，提高了農(nóng)村的醫(yī)療服務(wù)水平，但是需要住院和未能住院的比例有所下降，在農(nóng)民住院服務(wù)相關(guān)的利用率，也有所提高，但是仍然存在著不公平現(xiàn)象。收入相對(duì)較低的農(nóng)民住院率，仍然遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于收入較高的農(nóng)民，需要住院而未能住院的比例，仍然是低收入高于較高收入的農(nóng)民，其中低收入農(nóng)民不能住院的原因，還是經(jīng)濟(jì)困難，所以能否體現(xiàn)出公平性，能否在合作醫(yī)療制度上給于更多的貧困受助農(nóng)民與幫助是急需解決的問(wèn)題。

2.2 新型農(nóng)村合作醫(yī)療參與權(quán)體現(xiàn)不公平

新型的農(nóng)村合作醫(yī)療制度，其本身主要針對(duì)的是解決貧困的人口，尤其是農(nóng)村貧困人口就醫(yī)難的問(wèn)題，但其中有一項(xiàng)需要交納十元的繳費(fèi)，對(duì)于特困群體來(lái)說(shuō)并不是一道難坎，但是有些人由于忽略或者是其它原因沒(méi)有交上合作醫(yī)療費(fèi)用，結(jié)果被排除了醫(yī)療合作參與的人群之外，其實(shí)這也是一個(gè)有失公平的方面，應(yīng)該體現(xiàn)公平性予以幫助，去解決其存在的實(shí)際問(wèn)題。

2.3 參與者應(yīng)享有的權(quán)利不公平

首先，很多農(nóng)民參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，但對(duì)于一些偏遠(yuǎn)尤其是高山上的農(nóng)民其醫(yī)療設(shè)施比較差，而且距離比較遠(yuǎn)，帶來(lái)的其醫(yī)療意識(shí)也比較差不方便，那么遇到小病或者是一般病的時(shí)候能拖就拖，但是按照國(guó)家的規(guī)定，只要你參與了農(nóng)村合作醫(yī)療，就應(yīng)該享受同樣的合作醫(yī)療服務(wù)，這屬于一種特殊情況。

第二、報(bào)銷范圍對(duì)于農(nóng)民來(lái)說(shuō)，收益面還是比較小，農(nóng)村合作醫(yī)療制度體現(xiàn)的是大病統(tǒng)籌，也就是保大不保小，根據(jù)規(guī)定農(nóng)民通過(guò)住院才能享受報(bào)銷的優(yōu)惠。一般開(kāi)藥只能從賬戶當(dāng)中扣除，其余費(fèi)用還需要自己支付，那么很多農(nóng)民因?yàn)槠洳∫蛐√鄹忻暗?，一般常?jiàn)疾病不符合這個(gè)報(bào)銷的條件，不能及時(shí)報(bào)銷，使得一些不能夠通過(guò)住院享受醫(yī)療保障的農(nóng)民，認(rèn)為參加這種醫(yī)療合作是很吃虧的一件事情，所以對(duì)醫(yī)療合作還持有一定的懷疑態(tài)度。

第三、該制度體現(xiàn)出了一種對(duì)窮人不公平現(xiàn)狀，因?yàn)橐恍┫鄬?duì)富裕的農(nóng)民，他可以承擔(dān)很多的醫(yī)療合作當(dāng)中的費(fèi)用能力比較強(qiáng)，因?yàn)楹芏嗫h城地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)其效果比較好，就醫(yī)要比偏遠(yuǎn)地區(qū)好的多，而且交通等費(fèi)用不在合作醫(yī)療的報(bào)銷范圍內(nèi)，這就為相對(duì)富?；蛘呤墙咏h城的農(nóng)民獲得了更多的報(bào)銷份額，而遠(yuǎn)離市區(qū)偏遠(yuǎn)地區(qū)的貧困農(nóng)民從合作醫(yī)療當(dāng)中受益就會(huì)減少。

2.4 相關(guān)的配套法律法規(guī)缺失

國(guó)家已經(jīng)有明確的政策與扶持新型農(nóng)村合作醫(yī)療，但是其政策的下發(fā)往往是下級(jí)政府對(duì)于上級(jí)政府的執(zhí)行命令，很多領(lǐng)導(dǎo)對(duì)它的認(rèn)識(shí)以及擴(kuò)展程度并沒(méi)有達(dá)到原來(lái)想象的要求，這使得法律制度有所缺失，給新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作帶來(lái)更多的不方便以及存在一些問(wèn)題，向合作醫(yī)療當(dāng)中的針對(duì)對(duì)象不夠明確，而且資金的來(lái)源也不夠穩(wěn)定，在管理當(dāng)中存在很多的不確定性，這種法律方面的缺失，也使得中央和地方之間的相互協(xié)調(diào)存在問(wèn)題，而且產(chǎn)生了很多的矛盾點(diǎn)，使得新型農(nóng)村醫(yī)療合作出現(xiàn)了不同的方向。

2.5 存在不合理的補(bǔ)償機(jī)制

農(nóng)村合作醫(yī)療當(dāng)中的補(bǔ)償機(jī)制非常重要，其主要包含報(bào)銷比例封頂以及起付點(diǎn)等問(wèn)題，而且在我國(guó)很多中小城市當(dāng)中，其醫(yī)療設(shè)施比較落后，而且相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)也比較不同，導(dǎo)致農(nóng)民就醫(yī)或者是有醫(yī)療方面的咨詢問(wèn)題，使得農(nóng)民在得大病住院的時(shí)候還要到更高級(jí)別的醫(yī)療就診，而且報(bào)銷比例設(shè)置缺乏一定的靈活性，手續(xù)比較麻煩，會(huì)讓農(nóng)民缺失對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療的理解，也喪失了更多的積極性，尤其是一些外出打工的農(nóng)民在城市居住，而且報(bào)銷比例也不方便，致使這部分人群的醫(yī)療保障力度下降，不愿意參與農(nóng)村合作醫(yī)療。

3 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度未來(lái)發(fā)展的對(duì)策研究

3.1 建立完善的籌資制度

建立完善的籌資制度，需要從多方面著手，首先要完善其融資渠道。因?yàn)樵谵r(nóng)村合作醫(yī)療制度體系當(dāng)中，融資的渠道要包括政府投資以及農(nóng)民繳納，同時(shí)也有集體繳納扶持，還有社會(huì)捐助等形式，那么這種操作形式應(yīng)該通過(guò)國(guó)家的一些相關(guān)資金籌資政策激勵(lì)，集體扶持相關(guān)的制度，使得社會(huì)捐助的以及持久穩(wěn)定的個(gè)人籌資相關(guān)結(jié)合在一起，這才能形成由政府倡導(dǎo)集體注資，農(nóng)民自愿等多元化的籌資框架，才能使得農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資機(jī)制變得完善。

第二，要有相對(duì)合理的籌資標(biāo)準(zhǔn)，這種標(biāo)準(zhǔn)的確定應(yīng)該考慮到農(nóng)民的每年平均在醫(yī)療上的花費(fèi)，給于適度的補(bǔ)償，個(gè)人投資水平的標(biāo)準(zhǔn)，要根據(jù)農(nóng)民的實(shí)際收入以及對(duì)制度或者是個(gè)人的得與失合理，才能確定政府和集體的籌資水平，要根據(jù)當(dāng)?shù)卣呢?cái)力收支狀況而定。最后要逐步提高籌資的等級(jí)，使得籌資基金不斷擴(kuò)大，要有更多的籌資渠道起到分散風(fēng)險(xiǎn)的作用，不斷的改進(jìn)籌資機(jī)制，才能使得長(zhǎng)久的籌資成本下降。

3.2 不斷降低資金缺口

在農(nóng)村要建設(shè)獨(dú)立的農(nóng)村合作醫(yī)療預(yù)算計(jì)劃，要在每年從市縣政府上設(shè)立2/3以上的合作醫(yī)療基金，同時(shí)要改變個(gè)人、集體、政府以及政府籌資方面的原則，逐步確定以政府主導(dǎo)，然后與農(nóng)民集體合作籌資的原則，讓政府主動(dòng)承擔(dān)或者是提供更多的公共物品和服務(wù)，要適當(dāng)調(diào)整調(diào)節(jié)繳費(fèi)的機(jī)制。人們對(duì)醫(yī)療的需求在不斷的增長(zhǎng)，所以醫(yī)療費(fèi)用的成本也會(huì)不斷的增加，在新型合作醫(yī)療過(guò)程當(dāng)中要根據(jù)固定的繳費(fèi)機(jī)制，資金缺口和支付壓力還是存在的，所以必須建立起繳費(fèi)水平和物價(jià)上漲收入等相配合協(xié)調(diào)的機(jī)制，才能滿足不斷增長(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生的支出。

3.3 監(jiān)督機(jī)制更加透明

農(nóng)民對(duì)于合作醫(yī)療其政策的理解需要一段時(shí)間，更多的農(nóng)民擔(dān)心的是自己交上的一部分錢，什么時(shí)候能用是否能用到，而且在報(bào)銷的過(guò)程當(dāng)中是否會(huì)產(chǎn)生更多的問(wèn)題，當(dāng)住院治療疾病的時(shí)候，是不是和城市一樣的待遇，是不是在報(bào)銷過(guò)程當(dāng)中有很多項(xiàng)目不予報(bào)銷，會(huì)產(chǎn)生更多的費(fèi)用或者難以承擔(dān)的費(fèi)用，這些問(wèn)題的解決都源于監(jiān)督或者是宣傳，這種宣傳和監(jiān)督更加公開(kāi)透明化，要通過(guò)群眾的監(jiān)督會(huì)比政府的監(jiān)督起到更多的作用，所以要定期公布參保農(nóng)民醫(yī)療補(bǔ)償相關(guān)的情況，已公示的形式或者是建立投訴的機(jī)制，要將該監(jiān)督長(zhǎng)期的貫徹下去，并且在實(shí)際的合作醫(yī)療當(dāng)中，將這種監(jiān)督體系有效地落實(shí)。

3.4 不斷完善各項(xiàng)制度

在農(nóng)村合作醫(yī)療機(jī)制當(dāng)中，其費(fèi)用補(bǔ)償需要不斷的完善，這是相關(guān)制度當(dāng)中的重要點(diǎn)。隨著合作醫(yī)療在全國(guó)不斷的開(kāi)展，有更良好的效果不斷的產(chǎn)生，但是還讓農(nóng)民有更多的擔(dān)心，其中一個(gè)問(wèn)題就是門(mén)檻過(guò)高，而實(shí)際的報(bào)銷費(fèi)用卻比較低，所以需要有更多的補(bǔ)償機(jī)制與配合。通過(guò)補(bǔ)償機(jī)制可以解決看病難大病費(fèi)用高等問(wèn)題，要兼顧考慮到農(nóng)民的受益層面，所以要適當(dāng)?shù)奶岣咿r(nóng)民的參保基金，這部分基金不予參加統(tǒng)籌可以存到農(nóng)民的個(gè)人賬戶當(dāng)中，這可以使得農(nóng)民提高參保的積極性，也使得他們自己存住資金更加的放心。我們不要讓農(nóng)民付出更多，但是可以得到更多，尤其是得到更多的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的增加，讓農(nóng)民真實(shí)看到自己的個(gè)人賬戶當(dāng)中有錢小病不怕大病不愁，可以解決實(shí)際其看病難的問(wèn)題，同時(shí)也降低了我們國(guó)家自籌資金的壓力。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 鄭功成.論中國(guó)特色的社會(huì)保障道路[M].武漢大學(xué)出版社，1997.