邢辰

作為一個(gè)特殊而龐大的人力資源群體，大學(xué)生的醫(yī)療保障體系是中國(guó)社會(huì)保障體系的薄弱環(huán)節(jié)，得到國(guó)家的高度重視與政策支持。2008年，國(guó)務(wù)院出臺(tái)了《關(guān)于大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)領(lǐng)域的指導(dǎo)意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“指導(dǎo)意見(jiàn)”）；2009年，隨著中國(guó)醫(yī)療體制改革的深入，這一政策在全國(guó)各地得到推廣，確定大學(xué)生應(yīng)列入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。2017年10月18日，習(xí)近平總書(shū)記在第十九次報(bào)告中表示“要加強(qiáng)社會(huì)保障體系建設(shè)，全面建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)發(fā)展的多層次社會(huì)保障體系，全面實(shí)施全民參保計(jì)劃”。

大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立，緩解了公費(fèi)醫(yī)療制度下高校醫(yī)療費(fèi)用緊張的狀況。這一政策提高了大學(xué)生的醫(yī)療保障水平，大大提高了大學(xué)生的健康福利。然而，由于制度體系尚不健全等原因，我國(guó)大學(xué)生醫(yī)保制度仍存在各種問(wèn)題與挑戰(zhàn)。因此，探究大學(xué)生醫(yī)保制度現(xiàn)存問(wèn)題以及可行的政策建議，有利于切實(shí)提高大學(xué)生福利，更有利于進(jìn)一步完善我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

在此背景下，本文將探討我國(guó)大學(xué)生醫(yī)保制度現(xiàn)存問(wèn)題及政策建議。

一、我國(guó)大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問(wèn)題與挑戰(zhàn)

（一）醫(yī)保制度體系不健全

我國(guó)大學(xué)生醫(yī)保制度面臨的最大問(wèn)題是制度體系尚不健全，難以切實(shí)滿(mǎn)足大學(xué)生需求。具體來(lái)說(shuō)，體系的不完善主要體現(xiàn)在以下三個(gè)方面：缺乏獨(dú)立的制度規(guī)劃，其特殊性需求未得到滿(mǎn)足；政府、高校及學(xué)生群體在此體系中的權(quán)責(zé)義務(wù)劃分不明確；政策執(zhí)行缺乏政府的整體統(tǒng)籌性，實(shí)施公平性不能得到保證。

1.缺乏獨(dú)立制度規(guī)劃，難以適應(yīng)群體特殊需求

在目前的醫(yī)療保險(xiǎn)體系中，大學(xué)生在落實(shí)相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施意見(jiàn)時(shí)往往不是政策的主體實(shí)施對(duì)象，而是表現(xiàn)為政策的附加群體。因此，政策忽視了大學(xué)生這個(gè)人力資源群體在生理和心理上的特殊性，存在明顯的制度需求不匹配問(wèn)題。

例如，普通城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)更多地把重大疾病住院治療，和特殊慢性疾病醫(yī)療費(fèi)用等納入保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)的范圍；但是，一般疾病的醫(yī)療費(fèi)用不包括在醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)，或者報(bào)銷(xiāo)率較低。而大學(xué)生群體與普通城鎮(zhèn)居民相比發(fā)病率較低，其醫(yī)療開(kāi)銷(xiāo)主要集中在普通門(mén)診及小病的治療上，報(bào)銷(xiāo)需求也大多集中在此。因此，在現(xiàn)行政策下，多數(shù)大學(xué)生的報(bào)銷(xiāo)需求在一定程度上并不能得到滿(mǎn)足。

2.制度體系中各方權(quán)責(zé)義務(wù)劃分不明確

由于現(xiàn)有的大學(xué)生醫(yī)療保障制度并沒(méi)有伴隨著相應(yīng)的社會(huì)保險(xiǎn)法，因此其出現(xiàn)了權(quán)責(zé)義務(wù)劃分不明確、高校醫(yī)保管理體制缺陷等問(wèn)題。一方面，我國(guó)大學(xué)生醫(yī)保制度尚未界定政府、高校和大學(xué)生群體的權(quán)責(zé)義務(wù)關(guān)系，不能直接依法解決可能存在的醫(yī)療糾紛；另一方面，醫(yī)保制度細(xì)節(jié)規(guī)劃也不甚明確，沒(méi)有專(zhuān)門(mén)指定高校醫(yī)保工作的管理部門(mén)。目前，有些院校將其歸入學(xué)校后勤部或者學(xué)生工作處進(jìn)行管理，有些院校則將其歸入校醫(yī)院的管理范疇。管理形式的不統(tǒng)一導(dǎo)致其工作效率低下，大學(xué)生的政策福利得不到應(yīng)有的保障。

3.政策統(tǒng)籌性低，公平性得不到保障

《指導(dǎo)意見(jiàn)》發(fā)布后，中國(guó)各省的地方政府積極建立相應(yīng)制度，響應(yīng)國(guó)家醫(yī)改政策。然而，由于我國(guó)針對(duì)政策實(shí)施尚未建立統(tǒng)一制度規(guī)范，政策實(shí)施效果在不同地區(qū)表現(xiàn)出了較大差異。具體而言，一是各個(gè)省份的醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)限額差異較大，缺少統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；二是民辦高校與公立高校之間、級(jí)別和隸屬關(guān)系不同的高校之間，在醫(yī)療待遇上也存在很大程度的差別。因此，由于制度體系的不健全，政策實(shí)施過(guò)程中的統(tǒng)籌性較低，社會(huì)公平性也得不到保障。

（二）校內(nèi)醫(yī)療技術(shù)及水平有限

目前，由于高校醫(yī)療服務(wù)資金有限，醫(yī)療設(shè)備落后、醫(yī)務(wù)人員技術(shù)有限是校內(nèi)醫(yī)院普遍存在的問(wèn)題。學(xué)校醫(yī)務(wù)人員少有機(jī)會(huì)進(jìn)行必要的會(huì)診活動(dòng)，或者聘請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)家進(jìn)行學(xué)術(shù)交流，以更新其知識(shí)結(jié)構(gòu)，提高其學(xué)術(shù)水平。在面對(duì)學(xué)生及教師患者時(shí)，校醫(yī)院也大多采取“診不了就轉(zhuǎn)院”的態(tài)度。在這樣的背景下，有些同學(xué)更愿意舍近求遠(yuǎn)，不惜放棄報(bào)銷(xiāo)福利，選擇去信任度更高的其他校外醫(yī)院看病。

表1 “在校醫(yī)院就診過(guò)程中遇到的問(wèn)題”反饋情況

表1以北京某高校為例，反映了曾在校醫(yī)院就診的105名學(xué)生對(duì)“在校醫(yī)院就診過(guò)程中遇到的問(wèn)題”的反饋情況。可以看出，“開(kāi)放時(shí)間不合理”“服務(wù)態(tài)度差”“藥物種類(lèi)少”“治療范圍窄”“治療效果差”等均為該校學(xué)生反饋的校醫(yī)院普遍存在的問(wèn)題。相比于校外醫(yī)院，校醫(yī)院的醫(yī)療水平及技術(shù)都十分有限，這導(dǎo)致許多同學(xué)對(duì)校醫(yī)院的治療效果持不信任態(tài)度。

（三）大學(xué)生參保意識(shí)薄弱，積極性低

目前，我國(guó)大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)的參保率較低。主觀上，多數(shù)大學(xué)生認(rèn)為自己正處于身強(qiáng)體壯的青年時(shí)期，各種疾病的患病率較低，認(rèn)為沒(méi)有必要參加醫(yī)療保險(xiǎn)；客觀上，高校宣傳工作并不到位，存在宣傳力度不夠大、方式單一的問(wèn)題，使得高校學(xué)生無(wú)法全面認(rèn)識(shí)到醫(yī)療保險(xiǎn)的重要意義，因此也導(dǎo)致學(xué)生參加保險(xiǎn)的積極性相對(duì)較低。

二、相關(guān)政策建議

（一）完善大學(xué)生醫(yī)保制度，建立多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)構(gòu)

1.調(diào)整大學(xué)生醫(yī)保制度報(bào)銷(xiāo)范圍，加入更多報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)目

針對(duì)大學(xué)生群體在醫(yī)療保險(xiǎn)方面的特殊需求，大學(xué)生醫(yī)保制度應(yīng)適當(dāng)區(qū)別于普通城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度，其報(bào)銷(xiāo)范圍應(yīng)加以調(diào)整。具體來(lái)說(shuō)，在大學(xué)生醫(yī)保制度中，應(yīng)在目前多檔疾病報(bào)銷(xiāo)等級(jí)中新增普通疾病等級(jí)，將普通門(mén)診、體檢、小病治療、藥品等項(xiàng)目包括在內(nèi)并再次進(jìn)行等級(jí)劃分。通過(guò)調(diào)整報(bào)銷(xiāo)范圍，可以大幅度提高大學(xué)生的政策福利水平，并提高大學(xué)生的參保積極性。

2.明確各方權(quán)責(zé)義務(wù)，建立高校醫(yī)保工作處

我國(guó)不同高校隸屬于不同等級(jí)的教育管理部門(mén)，這是大學(xué)生醫(yī)保制度的完善與統(tǒng)一的一大障礙。因此，政府應(yīng)積極打破這個(gè)障礙，制定政策使得各高校建立專(zhuān)門(mén)的醫(yī)保工作部門(mén)，負(fù)責(zé)學(xué)生醫(yī)保工作的相關(guān)事宜，這樣才能切實(shí)解決學(xué)生醫(yī)保工作效率低下、管理部門(mén)不明確和醫(yī)療糾紛等問(wèn)題。

大學(xué)生醫(yī)保制度的建立和完善，不僅需要政府制定合理政策，更需要各高校的高效配合、社會(huì)公眾的有力監(jiān)督、大學(xué)生群體的積極支持。因此，在醫(yī)保制度的建立過(guò)程中，必須明確各方主體的權(quán)責(zé)義務(wù)，使得各方相互配合、相互補(bǔ)充，才能保證醫(yī)保制度能夠真正為大學(xué)生帶來(lái)福利。

3.建立多層次的醫(yī)療保障結(jié)構(gòu)

目前我國(guó)大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)構(gòu)相對(duì)單一，難以滿(mǎn)足大學(xué)生的需求。因此，完善的大學(xué)生醫(yī)療保障體系應(yīng)遵循多層次、多渠道、全方位的實(shí)施和推廣原則。具體而言，本文認(rèn)為可以建立三個(gè)層次的醫(yī)療保障體系，確保大學(xué)生從基本醫(yī)療到重大疾病都可以切實(shí)感受到政策福利。

第一層次，堅(jiān)持“公費(fèi)醫(yī)療”制度，對(duì)普通門(mén)診費(fèi)、藥費(fèi)等項(xiàng)目負(fù)責(zé)，在一定程度上滿(mǎn)足大學(xué)生的基本醫(yī)療需求。

第二層次，完善大學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，將其作為醫(yī)療保障體系的基礎(chǔ)。在公費(fèi)醫(yī)療的基礎(chǔ)上，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度將進(jìn)一步滿(mǎn)足大學(xué)生的基本醫(yī)療需求。另外也應(yīng)建立合理的監(jiān)管機(jī)制，確保高校醫(yī)療部門(mén)合理運(yùn)作，保證醫(yī)療費(fèi)用合理化、報(bào)銷(xiāo)機(jī)制合理化、報(bào)銷(xiāo)流程明確化、基金使用透明化。

第三層次，大力發(fā)展大學(xué)生補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，包括：商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)救助基金。針對(duì)大學(xué)生的重大疾病，可以引入商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制，或者建立社會(huì)救助基金作為專(zhuān)項(xiàng)基金，來(lái)負(fù)責(zé)治療費(fèi)用中超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的部分。需要注意的是，由于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)主要針對(duì)重大疾病或先天性疾病，參保機(jī)制應(yīng)設(shè)置為學(xué)生自愿參保，而非任何形式的強(qiáng)制參保。這兩項(xiàng)補(bǔ)充性大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)，在大學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)上，為大學(xué)生提供了更多醫(yī)療福利，也使得患病的貧困大學(xué)生無(wú)需承擔(dān)過(guò)重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

總之，多層次、多維度的大學(xué)生醫(yī)療保障結(jié)構(gòu)無(wú)疑能最大限度地為大學(xué)生提供醫(yī)療保障，有效降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高大學(xué)生的醫(yī)療福利水平。

（二）加大基層醫(yī)療財(cái)政投入，提高校醫(yī)院醫(yī)療水平

校內(nèi)醫(yī)院醫(yī)療水平有限，主要是由于基層醫(yī)療經(jīng)費(fèi)嚴(yán)重短缺。為提高校醫(yī)院醫(yī)療水平，增加基層醫(yī)療的財(cái)政投入是必不可少的措施。通過(guò)增加財(cái)政投入或財(cái)政補(bǔ)貼，減少醫(yī)療浪費(fèi)，校醫(yī)院可以引入更先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，并為醫(yī)務(wù)人員提供更多學(xué)習(xí)、交流的機(jī)會(huì)，盡可能提高他們的基本素質(zhì)和醫(yī)療水平。只有校醫(yī)院的醫(yī)療水平及服務(wù)水平有所提高，才會(huì)增加學(xué)生對(duì)校醫(yī)院的信任度，最終提高大學(xué)生的參保率，保障其醫(yī)療福利。

（三）加強(qiáng)高校政策宣傳，逐步向強(qiáng)制性參保過(guò)渡

高校對(duì)大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)政策的宣傳工作，普遍存在力度不足、手段單一等問(wèn)題。為了提高大學(xué)生的參保意識(shí)，高校應(yīng)積極響應(yīng)國(guó)家政策，向?qū)W生大力宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)的重要意義，使大學(xué)生及其家屬充分認(rèn)識(shí)到預(yù)防和控制疾病風(fēng)險(xiǎn)的重要性。形式上，高?？梢圆扇《喾N方式共同宣傳，如保險(xiǎn)知識(shí)講座、座談會(huì)、宣講會(huì)等，從保險(xiǎn)知識(shí)、保險(xiǎn)制度、報(bào)銷(xiāo)流程、參保意義等多個(gè)方面全方位引導(dǎo)大學(xué)生，增強(qiáng)其參保意識(shí)，提高參保率。

此外，隨著大學(xué)生的參保意識(shí)逐漸增強(qiáng)，國(guó)家可以制定政策，逐漸從自愿參保過(guò)渡到強(qiáng)制參保。確保所有大學(xué)生參加保險(xiǎn)，一方面可以最大程度地滿(mǎn)足每個(gè)學(xué)生的醫(yī)療需求；另一方面，也可以更好地發(fā)揮社會(huì)保險(xiǎn)“均衡負(fù)擔(dān)、分散風(fēng)險(xiǎn)”的功能，最大程度發(fā)揮社會(huì)保險(xiǎn)的全民性與公平性。（作者單位為中國(guó)人民大學(xué)）