劉小林

[摘要] DRGs是目前公認(rèn)的最先進(jìn)的醫(yī)療付費(fèi)方式，它的應(yīng)用對(duì)醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃、學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量和成本控制、績(jī)效考核及人才培養(yǎng)、減少老百姓看病負(fù)擔(dān)等起到了至關(guān)重要的抓手作用。但DRGs作為一種新型的醫(yī)療付費(fèi)方式，在具體的應(yīng)用中也遇到了不少難題，包括：推廣和監(jiān)管的困難；各地區(qū)各醫(yī)院使用的信息庫(kù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一；DRG分組器的分組規(guī)則存在一定的邏輯關(guān)聯(lián)錯(cuò)誤；監(jiān)管方（合管辦）和（醫(yī)院）之間信息不對(duì)稱，增加了DRGs實(shí)施難度；政府職能部門的政策支持和國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)資金的投入力度不夠等。

[關(guān)鍵詞] DRGs抓手作用；存在難題；醫(yī)療管理

[中圖分類號(hào)] R197 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）02（c）-0040-02

DRGs（Diagnosis Related Groups，DRGs）譯作“按疾病診斷相關(guān)分組”，根據(jù)患者年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病情嚴(yán)重程度等因素，將病例分入若干組進(jìn)行管理的體系。DRGS系統(tǒng)能夠在病例分組的基礎(chǔ)上建立覆蓋全病種權(quán)重體系和評(píng)價(jià)指標(biāo)，包括：①?gòu)V度指標(biāo)（DRGS分組數(shù)）；②整體技術(shù)難度指標(biāo)（CMI值，平均技術(shù)難度）；③醫(yī)生工作量（出院病例權(quán)重）；④費(fèi)用消耗指數(shù)：⑤時(shí)間消耗指數(shù)。不難看出，DRG是一個(gè)很好的管理評(píng)估工具，通過(guò)對(duì)病案中各項(xiàng)指標(biāo)的分析，就可以對(duì)醫(yī)院的能力維度、質(zhì)量維度、運(yùn)營(yíng)維度進(jìn)行精細(xì)化管理。

1 DRGs助力醫(yī)療質(zhì)量管理

1.1 可以規(guī)范醫(yī)生的診療行為

DRGs的實(shí)施，迫使醫(yī)生在醫(yī)療流程上更加標(biāo)準(zhǔn)化，醫(yī)療服務(wù)細(xì)節(jié)上更規(guī)范化，能有效避免過(guò)度醫(yī)療，減少老百姓看病難、看病貴的問(wèn)題。

1.2 有效公正地進(jìn)行科室評(píng)價(jià)

以前判斷醫(yī)院哪個(gè)科室診療能力強(qiáng)？基本還停留在科室患者的數(shù)量上，現(xiàn)在，可以根據(jù)DGR的CMI指標(biāo)，將疾病和手術(shù)分為不同的等級(jí)，通過(guò)比較科室中不同等級(jí)的疾病和手術(shù)的比例以及費(fèi)用和并發(fā)癥方面的指標(biāo)，就能夠評(píng)價(jià)這個(gè)科室的技術(shù)能力：CMI值越高，疑難和復(fù)雜程度就越高，收治這樣的患者越多，就說(shuō)明這個(gè)科室的診療水平就越強(qiáng)。

1.3 運(yùn)用DRG管理體系，除了醫(yī)院內(nèi)部各科室之間的比較，還可以進(jìn)行醫(yī)院之間的比較

將一家醫(yī)院所有學(xué)科的CMI值和該區(qū)域標(biāo)桿醫(yī)院的CMI值進(jìn)行比較，就可以發(fā)現(xiàn)各個(gè)科室與其他醫(yī)院學(xué)科的差距，找出不足之處，從而制定科學(xué)的學(xué)科規(guī)劃。

1.4 DRG可用于成本和質(zhì)量的相關(guān)控制

通過(guò)DRG 的分組，建立病種藥品和耗材消耗指標(biāo)的評(píng)價(jià)，如果科室的這兩項(xiàng)指標(biāo)超出了平均值，說(shuō)明科室對(duì)該科的藥品和耗材的管控能力不足，需加強(qiáng)管理。在我國(guó)，三級(jí)甲等醫(yī)院取消藥品加成后，醫(yī)院收入減少，醫(yī)院要消化藥品帶來(lái)的損失，就必須節(jié)約運(yùn)營(yíng)成本。DRG的運(yùn)用，能有力助推醫(yī)院臨床路徑的管理和單病種付費(fèi)工作的開展，有效降低患者的醫(yī)療費(fèi)用。山東省人民醫(yī)院通過(guò)2015年和2016年的數(shù)據(jù)分析來(lái)看，平均住院天數(shù)由原來(lái)的8.6 d下降為8.2 d[1]。 DRG對(duì)這一指標(biāo)的有效控制，還逐步解決了大型醫(yī)院患者住院一床難求的局面。

1.5 DRG體系，可以更公正、客觀地對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行績(jī)效考核

將DRGs相關(guān)指標(biāo)引入到科室主診組，可以清楚地看到科室各組診療情況。數(shù)據(jù)可細(xì)化到每一例患者、每一類疾病的診療合理性。科室組與組之間也有了橫向比較的平臺(tái)。醫(yī)院與醫(yī)院之間，科室與科室之間，主診組與主診組之間有了可比性，每一個(gè)醫(yī)師被放在同一平臺(tái)上進(jìn)行比較，基于診斷相同，在治療的時(shí)間上、費(fèi)用上就會(huì)有優(yōu)劣的差異，所以醫(yī)師之間就會(huì)產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)，誰(shuí)收治的患者難度大、住院時(shí)間短、費(fèi)用低，誰(shuí)就是相應(yīng)專業(yè)的翹首。

2 DRGs在助力醫(yī)療質(zhì)量管理的同時(shí)，也遇到不少的難題

2.1 推行難

2017年 9月14日，人力資源和社會(huì)保障事業(yè)管理中心副主任黃華波在“中國(guó)DRG收付費(fèi)論壇”上指出， DRG收付費(fèi)方式是目前實(shí)施條件要求最高的，經(jīng)辦管理難度也是比較大的，難在這種付費(fèi)方式不能滿足各方利益。對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，實(shí)行DRG收付費(fèi)改革的前提是提高醫(yī)生的服務(wù)技術(shù)和勞務(wù)收入。在我國(guó)，醫(yī)生的大部分收入來(lái)自其“創(chuàng)收”能力，DRG改革后，這部分收入被取消，而醫(yī)院由于沒有更多的收入空間，也無(wú)法為醫(yī)生提供補(bǔ)貼，這就有可能造成醫(yī)生收入的下降。醫(yī)院僅靠控制費(fèi)用、降低成本等方式很難改變這一現(xiàn)象。醫(yī)生收入制度需進(jìn)行合理改革。DRG改革后，為獲得利潤(rùn)，醫(yī)院需要主動(dòng)降低成本，減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費(fèi)用支付。這種改革結(jié)果對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)顯然不那么誘人。如果沒有一個(gè)極致精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療服務(wù)評(píng)估體系，沒有一個(gè)按醫(yī)療效果評(píng)估的患者付費(fèi)機(jī)制，患者也不會(huì)輕易認(rèn)可這種模式。

2.2 監(jiān)管難

實(shí)施階段監(jiān)管部門很難做到有效監(jiān)管。推行DRG不能簡(jiǎn)單地管住院病人而不管門診和社區(qū)，DRG實(shí)行后，醫(yī)生可能會(huì)把一些需要在醫(yī)院住院期間做的檢查推到門診去。醫(yī)院和醫(yī)生是不是會(huì)作假，出現(xiàn)假住院、小病充大病的情況，醫(yī)院會(huì)不會(huì)考慮到患者的不同評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，不愿接收癌癥終末期、褥瘡等住院天數(shù)較多的患者等這些問(wèn)題都可能在監(jiān)管不利情況下出現(xiàn)。黃華波認(rèn)為，DRG改革經(jīng)辦管理的要點(diǎn)是醫(yī)藥加強(qiáng)過(guò)程監(jiān)管，充分利用醫(yī)保大數(shù)據(jù)審核監(jiān)督，二是要結(jié)合制定支付標(biāo)準(zhǔn)加以管理。例如可以制定一些特殊重大疾病DRG組的住院天數(shù)，超出部分給予每天一定的補(bǔ)償，這樣不但能緩解患者看病難、看病貴的現(xiàn)狀，還能在一定程度上減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生。針對(duì)不同類型不同級(jí)別醫(yī)院，基于不同的補(bǔ)償比例。通過(guò)數(shù)據(jù)審核以及定價(jià)的把控，DRG的監(jiān)管難題或許可以得到解決。

2.3 病案首頁(yè)信息庫(kù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一

臨床數(shù)據(jù)尤其是病案首頁(yè)的規(guī)范化，是推進(jìn)DRG收付費(fèi)方式改革的最大技術(shù)瓶頸。病案首頁(yè)要做到“四個(gè)統(tǒng)一”：首頁(yè)統(tǒng)一，編碼統(tǒng)一，分組器統(tǒng)一，維護(hù)統(tǒng)一[2]。

①病案首頁(yè)疾病和手術(shù)操作編碼庫(kù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、種類不全面。目前使用的疾病和手術(shù)操作編碼WHOICD-10及ICD-9-CM3（北京臨床版）為編碼規(guī)范。而有些醫(yī)院還在使用四川版等地方性疾病和手術(shù)庫(kù)進(jìn)行編碼?，F(xiàn)行編碼庫(kù)種類的數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于實(shí)際疾病和手術(shù)操作數(shù)量。標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一，數(shù)量的不足，勢(shì)必造成DRG入組的不正確，那自然打包所付費(fèi)用也就錯(cuò)誤了，進(jìn)而造成醫(yī)保付給醫(yī)院的費(fèi)用與醫(yī)院救治患者實(shí)際產(chǎn)生費(fèi)用不符的矛盾，容易造成醫(yī)患糾紛。應(yīng)大力推廣應(yīng)用和操作種類更多、服務(wù)范圍更為精細(xì)化編碼規(guī)范。如：ICD-10-PCS（ICHI）漢化版《中國(guó)醫(yī)療服務(wù)操作分類與編碼》[3]，它有更精細(xì)的醫(yī)療服務(wù)方式種類操作編碼。

②病案首頁(yè)診斷不夠準(zhǔn)確。因?yàn)镈RGs是按病種付費(fèi)，DRGs入組正確是醫(yī)院獲得合理補(bǔ)償?shù)年P(guān)鍵，編碼及統(tǒng)計(jì)人員對(duì)臨床知識(shí)的掌握不夠全面，對(duì)疾病和手術(shù)操作的主要診斷選擇錯(cuò)誤、編碼錯(cuò)誤以及醫(yī)生對(duì)并發(fā)癥與合并癥的漏填都將導(dǎo)致入組錯(cuò)誤。例如患者實(shí)施了動(dòng)脈造影術(shù)，主要的診斷應(yīng)該選擇主動(dòng)脈夾層，而不應(yīng)選擇肋骨骨折。所以必須加強(qiáng)疾病編碼人員的相關(guān)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)以及醫(yī)師填寫病案首頁(yè)的規(guī)范，醫(yī)療單位應(yīng)定期安排各科臨床醫(yī)師到病案科普及臨床專業(yè)知識(shí)，讓編碼人員理解掌握各種手術(shù)的概念，以便于準(zhǔn)確編碼，并定期組織醫(yī)生培訓(xùn)病案首頁(yè)的填寫規(guī)范，更好地為DRGs的實(shí)施奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

2.4 醫(yī)院現(xiàn)有的信息化水平特別是軟件不能滿足DRGs系統(tǒng)要求

DRGs付費(fèi)對(duì)醫(yī)院信息化水平有較高要求，包括臨床醫(yī)生的病案、臨床路徑與診療流程規(guī)范化；強(qiáng)化醫(yī)院成本核算與成本控制、科室成本核算與病種成本核算；強(qiáng)化信息化支撐體系，分組器、結(jié)算平臺(tái)無(wú)縫對(duì)接，開發(fā)HIS接口，保證患者出院后病案數(shù)據(jù)能及時(shí)上傳分組，建立HIS與結(jié)算平臺(tái)、分組器的數(shù)據(jù)上傳下傳鏈路，必要時(shí)支持病案數(shù)據(jù)二次或多次上傳，改造HIS結(jié)算模塊，使之能接受分組器返回?cái)?shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)結(jié)算。以保障醫(yī)保部門對(duì)醫(yī)院的付費(fèi)。

2.5 疾病診斷出入組合理性審查專業(yè)性強(qiáng)、工作量大、問(wèn)題復(fù)雜多樣，醫(yī)?；鸾Y(jié)算時(shí)，容易被醫(yī)院變不合理為合理鉆空子

監(jiān)管方（合管辦）和（醫(yī)院）之間信息不對(duì)稱，增加了DRGs實(shí)施難度。醫(yī)院和醫(yī)保部門應(yīng)加強(qiáng)合作溝通，在軟件使用和維護(hù)上保持信息一致。醫(yī)保部門還應(yīng)配備醫(yī)療和編碼專業(yè)人才，必要時(shí)，對(duì)醫(yī)院傳輸來(lái)的數(shù)據(jù)能進(jìn)行人工邏輯審核。

3 小結(jié)

DRGs是目前公認(rèn)的最先進(jìn)的醫(yī)療付費(fèi)方式，但它的實(shí)施是一個(gè)持續(xù)改進(jìn)和動(dòng)態(tài)完善的過(guò)程。2011年，北京大學(xué)人民醫(yī)院、北京朝陽(yáng)醫(yī)院等大型綜合醫(yī)院開始用DRG進(jìn)行醫(yī)院工作評(píng)價(jià)，始終未實(shí)現(xiàn)醫(yī)保支付的現(xiàn)實(shí)運(yùn)用。希望從它們的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)中，在醫(yī)生、醫(yī)院、社保和國(guó)家層面加以改進(jìn)和建設(shè)，為早日全面實(shí)施DRGs做好首戰(zhàn)工作。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 尚珊，岳欣.我國(guó)醫(yī)療檔案管理研究綜述[J].檔案學(xué)通訊，2011（5）：84-87.

[2] 江芹，張振忠，于麗華.醫(yī)療服務(wù)操作分類與編碼的設(shè)計(jì)與應(yīng)用[J].中國(guó)衛(wèi)生信息管理雜，2014，11（1）：26-29.

[3] 周凌明，蘇義，劉玉秀，等.論后醫(yī)療管理在現(xiàn)代醫(yī)院管理中的作用[J].中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志，2011，28（5）：298-300.

（收稿日期：2017-11-23）