付寶

（焦作市第二人民醫(yī)院，河南 焦作 454000）

心肌梗死是一種高致死率的心血管疾病，及時(shí)重建心肌血運(yùn)（再灌注）是治療急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的關(guān)鍵措施。直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是理論上首選的再灌注方法[1]，然而由于醫(yī)師水平、設(shè)備條件等現(xiàn)實(shí)因素的限制，我國(guó)絕大部分患者都無(wú)法在指南[2]規(guī)定的時(shí)間內(nèi)開通梗死相關(guān)血管，治療效果有限。溶栓治療是無(wú)法及時(shí)行直接PCI時(shí)的推薦治療手段，優(yōu)勢(shì)在于簡(jiǎn)便快速，但其血管再通率低、再閉塞率高，同時(shí)出血發(fā)生率較高[3]。溶栓后早期PCI被認(rèn)為擁有兩種再灌注方式的優(yōu)點(diǎn)，但臨床上對(duì)直接PCI和溶栓后早期PCI療效的比較結(jié)果并不一致[3-4]。本文擬比較溶栓后早期PCI與直接PCI治療STEMI的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年1月－2017年5月收治的204例STEMI患者，將發(fā)病12 h內(nèi)，且預(yù)估進(jìn)門-球囊擴(kuò)張（D2B）時(shí)間＜90 min者設(shè)為直接PCI組（141例）；預(yù)估D2B時(shí)間≥90 min，且接受溶栓后PCI者設(shè)為溶栓后早期PCI組（63例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；發(fā)病12 h內(nèi)；無(wú)溶栓及PCI禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾??；具有溶栓或PCI禁忌證；休克；既往心臟手術(shù)史或嚴(yán)重心功能不全。兩組患者性別、年齡均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。所有患者均簽署知情同意書，該方案已通過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有患者就診后立即給予口服阿司匹林（拜爾醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：J20080078）300 mg，氯吡格雷（賽諾菲杭州制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20140436）600 mg，之后每天給予阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg維持。

1.2.1 直接PCI組 參照指南[5]急診行PCI治療。

1.2.2 溶栓后PCI組 使用重組人尿激酶原（上海天士力藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：S20110003）進(jìn)行溶栓，溶栓成功后在3～12 h內(nèi)行冠狀動(dòng)脈造影（CAG），若梗死相關(guān)血管狹窄仍超過(guò)75%或血流未達(dá)到TIMI 3級(jí)，則行早期PCI治療。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組治療前后TIMI血流灌注分級(jí)、出血及住院期間心臟不良事件（心源性死亡、急性左心衰竭、再梗）情況和住院天數(shù)。監(jiān)測(cè)術(shù)后肌酸激酶同工酶（CK-MB）峰值及氨基末端腦利鈉肽前體（NT-proBNP）水平以判斷術(shù)后心肌損傷程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組PCI療效指標(biāo)比較

溶栓后早期PCI組治療前TIMI血流分級(jí)明顯優(yōu)于直接PCI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后兩組TIMI血流分級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

2.2 兩組臨床事件及住院天數(shù)比較

兩組出血率、各心臟不良事件發(fā)生率以及住院天數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組術(shù)后CK-MB峰值和NT-proBNP水平比較

溶栓后早期PCI組的CK-MB峰值顯著低于直接PCI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后NT-proBNP水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表1 兩組PCI療效指標(biāo)比較

表2 兩組臨床事件及住院天數(shù)比較

表3 兩組術(shù)后CK-MB峰值和NT-proBNP水平比較

3 討論

治療STEMI的關(guān)鍵是及時(shí)恢復(fù)心肌血運(yùn)。直接PCI雖然是目前公認(rèn)的首選方案，但受各方面條件的限制，大部分患者的D2B時(shí)間無(wú)法達(dá)到指南推薦的水平，有研究表明[6]，全世界超過(guò)80%的STEMI患者沒(méi)有條件接受直接PCI治療。我國(guó)醫(yī)療資源緊缺，農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)STEMI患者能得到有效直接PCI的比例更低，而此時(shí)，靜脈溶栓治療可以為患者重建心肌血運(yùn)贏得寶貴的時(shí)間[7]。溶栓治療不受手術(shù)條件的限制，但也存在許多缺點(diǎn)：再通率低，而再閉塞率卻較高，還有較大風(fēng)險(xiǎn)引起出血。在溶栓治療后早期行PCI的治療策略或許將是STEMI急救的熱點(diǎn)。研究證實(shí)[8]，相比再閉塞后行補(bǔ)救PCI，溶栓后早期PCI效果顯著提高。國(guó)外相關(guān)研究[9-10]亦認(rèn)可溶栓后PCI的安全性和有效性。

本研究表明，溶栓后早期PCI組的治療后TIMI血流分級(jí)與直接PCI組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示溶栓后早期PCI有著很強(qiáng)的開通血管幾率；溶栓后早期PCI組的出血率也與直接PCI組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明溶栓后早期PCI組血管開通能力不以增加出血風(fēng)險(xiǎn)為代價(jià)，心臟不良事件發(fā)生率和住院時(shí)間與直接PCI組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；溶栓后早期PCI組的CK-MB峰值顯著低于直接PCI組，而兩組NT-proBNP水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明住院期間溶栓后早期PCI組患者的心肌損傷程度沒(méi)有高于直接PCI組。但對(duì)于遠(yuǎn)期并發(fā)癥及對(duì)患者心功能的影響，受限于樣本量和研究時(shí)間的不足，本文未展開研究。

綜上所述，溶栓后早期PCI對(duì)于STEMI患者是一種安全有效的再灌注治療方法，相比直接PCI，更適合在條件有限的基層醫(yī)院推廣。

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