許林東，何成周，郭建武

（湖南省永興縣人民醫(yī)院 骨科，湖南 郴州 423300）

直接前入路（direct anterior approach, DAA）因其做到真正從肌間隙直達(dá)髖關(guān)節(jié)，不損傷臀中肌，對(duì)周圍軟組織損傷小，恢復(fù)快，術(shù)后疼痛反應(yīng)輕等特點(diǎn)成為如今全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty, THA）最具應(yīng)用前景的微創(chuàng)入路之一[1-3]。DAA利用闊筋膜張肌與縫匠肌之間間隙直達(dá)髖關(guān)節(jié)，不需要切斷任何髖周肌肉，減少了軟組織損傷同時(shí)還具有手術(shù)出血量少、減輕術(shù)后痛苦、縮短平均住院時(shí)間、更快的術(shù)后外觀與功能恢復(fù)等優(yōu)勢(shì)[4-7]。盡管如此，該術(shù)式在術(shù)者早期學(xué)習(xí)階段，因?yàn)楸旧砬锌谛　⑹中g(shù)視野窄等特點(diǎn)也帶來(lái)了相關(guān)并發(fā)癥，如股骨距骨折、股骨穿孔、大粗隆骨折以及股外側(cè)皮神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。許多學(xué)者還認(rèn)為DAA術(shù)中植入物不當(dāng)會(huì)造成術(shù)后人工髖關(guān)節(jié)脫位及術(shù)中不可預(yù)料的并發(fā)癥等嚴(yán)重后果[8-9]。并且，髖關(guān)節(jié)微創(chuàng)手術(shù)患者滿意情況以及疼痛體驗(yàn)都是評(píng)價(jià)手術(shù)整體結(jié)局和預(yù)后的重要指標(biāo)[10]，學(xué)界對(duì)于該方面的研究鮮有報(bào)道。因此本研究旨在比較前入路與Hardinge外側(cè)入路在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中療效以及患者滿意情況差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2012年1月-2015年12月接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者160例為研究對(duì)象，將研究對(duì)象分為直接前入路（DAA）組（76例）和標(biāo)準(zhǔn)Hardinge外側(cè)入路組（84例），所有手術(shù)均由同一具有對(duì)兩種入路手術(shù)豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成。納入標(biāo)準(zhǔn)為：體質(zhì)量指數(shù)（body mass index,BMI） ＜35 kg/m2者，初次進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換的髖關(guān)節(jié)疾?。òü晒穷^壞死、股骨頸骨折以及原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎等）者，單側(cè)手術(shù)者，年齡小于80 歲者，隨訪時(shí)間超過(guò)1年且隨訪資料完整者。此研究獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，且研究對(duì)象均已簽署知情同意書；兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料情況比較 （±s）

表1 兩組患者一般資料情況比較 （±s）

組別 例數(shù) 性別男 /女 /例中位年齡/歲 BMI/(kg/m2)術(shù)前Harris評(píng)分/分DAA組 76 42/34 60.0 24.8±2.0 54.2±10.2 Hardinge入路組 84 49/35 60.0 24.5±2.1 52.4±7.5 t/χ2 值 0.153 2.417 0.585 1.404 P值 0.695 0.120 0.445 0.236

1.2 方法

1.2.1 直接前入路手術(shù) 麻醉成功后患者取仰臥位，雙下肢常規(guī)消毒鋪單，常選取髂前上棘外測(cè)2 cm左右作切口，以髂前上棘外側(cè)兩橫指遠(yuǎn)端為起點(diǎn)，斜向后下方，常規(guī)作一6～8 cm的切口，逐層分離皮膚、皮下組織；縱行切開(kāi)闊筋膜，顯露闊筋膜張肌、股直肌和縫匠肌之間的肌間隙，切開(kāi)闊筋膜張肌與股直肌間筋膜，牽拉、切開(kāi)過(guò)程中注意保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)；結(jié)扎旋股外側(cè)動(dòng)脈升支，拉鉤向內(nèi)牽拉股直肌、縫匠肌和向外牽拉闊筋膜張肌，進(jìn)入髖關(guān)節(jié)前方顯露關(guān)節(jié)囊，同時(shí)切除前方關(guān)節(jié)囊，用拉鉤環(huán)抱股骨頸后作股骨頸的平行雙道截骨，取頭器取出股骨頭和截骨塊。充分暴露髖臼后，去除髖臼周圍多余增生骨贅，使用雙偏心距髖臼銼逐級(jí)磨銼髖臼至合適大小，試模后置入髖臼杯，用1、2枚螺釘固定假體，放置內(nèi)襯。再行骨髓腔準(zhǔn)備，松解近端關(guān)節(jié)囊，將手術(shù)臺(tái)遠(yuǎn)端下降30°～40°，將髖關(guān)節(jié)極度后伸、外旋和內(nèi)收，顯露股骨近端，用帶雙偏心距的打擊器從最小號(hào)開(kāi)始擴(kuò)髓，注意不要穿透骨髓腔，至大小合適裝入股骨柄和股骨頭假體，確認(rèn)位置滿意，復(fù)位后檢查關(guān)節(jié)張力和穩(wěn)定性；縫合關(guān)節(jié)囊，徹底沖洗傷口，留置引流管，逐層縫合傷口。

1.2.2 Hardinge外側(cè)入路手術(shù) 麻醉滿意后患者取側(cè)臥位，患肢取外旋、內(nèi)收以及后伸位，在股骨大粗隆下方8 cm作一長(zhǎng)切口，沿股骨前方上行經(jīng)股骨大粗隆頂端轉(zhuǎn)向后上方，直至到達(dá)髂后上嵴位置，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織和闊筋膜，顯露股外側(cè)肌、臀中肌及其在股骨大粗隆上附著點(diǎn)；切斷部分臀中肌，沿股外側(cè)肌縱向切開(kāi)至顯露股骨，在大粗隆位置分離臀小肌和髂骨韌帶一并切斷，顯露髖關(guān)節(jié)囊前方，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊；兩步法截除股骨頭和股骨頸截骨塊，暴露髖臼并研磨至松質(zhì)骨滲血后置入合適大小髖臼假體，推離外展肌，于股骨近端開(kāi)口擴(kuò)髓，置入假體并復(fù)位；檢查穩(wěn)定性及是否活動(dòng)性出血，關(guān)閉關(guān)節(jié)囊，恢復(fù)臀中肌、股外側(cè)肌與大粗隆腱性部分完整性，留置引流，逐層關(guān)閉傷口。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)中出血量及輸血、術(shù)后疼痛、住院時(shí)間、假體固定和運(yùn)動(dòng)功能等方面差異。手術(shù)時(shí)間以手術(shù)室記錄為準(zhǔn)；患者根據(jù)自身情況每天向護(hù)士匯報(bào)3次術(shù)后疼痛情況，疼痛程度以數(shù)字疼痛評(píng)分表表示，1分最輕，10分最重；住院時(shí)間定義為患者從手術(shù)當(dāng)天至出院當(dāng)天的天數(shù)；髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)估術(shù)后的髖關(guān)節(jié)功能[11]。隨訪過(guò)程中，患者通過(guò)填寫改良后的疼痛體驗(yàn)評(píng)分問(wèn)卷對(duì)住院期間疼痛體驗(yàn)進(jìn)行直觀的反映[12]（比如，問(wèn)卷第1項(xiàng)“手術(shù)過(guò)程中是否能清晰感受手術(shù)帶來(lái)的疼痛？”，評(píng)分從1～5分，其中，1分為無(wú)疼痛感受，5分為疼痛感受強(qiáng)烈）；要求患者對(duì)住院期間休息、穿衣以及日?；顒?dòng)等過(guò)程中的疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，0 分為無(wú)疼痛感受，10分為難以想象的疼痛體驗(yàn)；；兩組患者術(shù)后1年治療效果滿意情況評(píng)價(jià)通過(guò)填寫患者滿意程度問(wèn)卷來(lái)完成[13]；術(shù)后對(duì)兩組患者雙下肢長(zhǎng)度差距進(jìn)行測(cè)量，記錄下肢長(zhǎng)度差距10 mm以上患者；術(shù)后由經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資影像學(xué)醫(yī)師通過(guò)X線平片檢查置入假體位置是否正確，并記錄股骨柄位置，髖臼外展角等指標(biāo)（股骨柄位置評(píng)估主要是測(cè)量術(shù)后股骨柄長(zhǎng)軸與前后位X線平片下正常解剖位置股骨長(zhǎng)軸線間的夾角）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；中位年齡組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)及隨訪指標(biāo)相關(guān)情況比較

DAA組患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于Hardinge入路組患者（P＜0.05），DAA組患者住院時(shí)間短于Hardinge入路組患者（P＜0.05），DAA組患者髖臼外展角度小于Hardinge入路組患者（P＜0.05），DAA組患者術(shù)后6周Harris評(píng)分高于Hardinge入路組患者（P＜0.05）；兩組患者術(shù)中出血量、股骨柄傾斜角度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者股骨柄位置內(nèi)翻＞3°、股骨柄位置外翻＞3°和下肢長(zhǎng)度差＞1 cm所占比例比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月Harris評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)及隨訪指標(biāo)情況比較 （±s）

表2 兩組患者手術(shù)及隨訪指標(biāo)情況比較 （±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間/min 住院時(shí)間/d 術(shù)中出血量/ml股骨柄傾斜角度/(°)股骨柄位置 例(%) 髖臼外展角度/(°)內(nèi)翻 ＞3° 外翻 ＞3°DAA 組 76 111.6±9.8 7.4±2.3 261.8±37.2 0.3±2.0 1(1.32) 1(1.32) 41.6±6.6 Hardinge 入路組 84 99.1±11.9 10.2±4.2 270.9±40.0 0.8±1.2 1(1.19) 2(2.38) 46.2±5.6 t/χ2 值 52.429 25.126 2.199 1.785 0.005 0.246 22.178 P值 0.000 0.000 0.140 0.182 0.943 0.620 0.000組別 例數(shù) Harris評(píng)分/分 下肢長(zhǎng)度差＞1 cm例(%)術(shù)后1周 術(shù)后6周 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月DAA 組 76 81.2±6.6 85.5±8.5 89.5±7.1 94.6±7.4 97.5±7.2 2(2.63)Hardinge入路組 84 80.4±7.3 78.5±10.2 88.3±7.2 94.6±4.5 97.4±7.7 6(7.14)t/χ2 值 0.670 22.125 1.129 0.309 0.000 1.710 P值 0.503 0.000 0.290 0.578 0.984 0.191

2.2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后疼痛感受情況比較

疼痛體驗(yàn)評(píng)分問(wèn)卷結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)中疼痛記憶評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者休息室疼痛、穿衣時(shí)疼痛和活動(dòng)時(shí)疼痛比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)中、術(shù)后疼痛感受情況比較 （±s，分）

表3 兩組患者術(shù)中、術(shù)后疼痛感受情況比較 （±s，分）

組別 例數(shù) 術(shù)中疼痛記憶 (1～5分 )休息時(shí)疼痛(0～10分 )穿衣時(shí)疼痛(0～10分 )活動(dòng)時(shí)疼痛(0～10分 )DAA 組 76 1.3±1.1 2.3±1.4 3.7±1.8 2.7±1.2 Hardinge入路組 84 2.3±1.4 2.4±1.8 3.6±2.0 2.9±1.5 t值 23.625 0.073 0.070 0.843 P值 0.000 0.787 0.791 0.358

2.3 兩組患者術(shù)后1年并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術(shù)后1年并發(fā)癥方面，Hardinge入路組發(fā)生3 例不完全性股骨距劈裂，行鋼絲環(huán)扎術(shù)后好轉(zhuǎn)；DAA組發(fā)生2例不完全性股骨距劈裂行鋼絲環(huán)扎術(shù)，1例股外側(cè)皮神經(jīng)損傷，損傷較輕未予特殊處理，另1例大轉(zhuǎn)子骨折予張力帶固定；兩組各發(fā)生1例髖關(guān)節(jié)傷口愈合不良，予清創(chuàng)縫合后好轉(zhuǎn)；無(wú)關(guān)節(jié)血腫、脫位以及關(guān)節(jié)腔感染等并發(fā)癥發(fā)生。

2.4 兩組患者術(shù)后1年治療效果滿意情況比較

患者術(shù)后1年治療效果滿意情況問(wèn)卷結(jié)果顯示，兩組患者整體滿意度、疼痛控制度、活動(dòng)量增加度、抬舉重物度和預(yù)期效果度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后1年治療效果滿意情況比較 例（%）

3 討論

微創(chuàng)經(jīng)直接前入路（DAA）是一種在能保留髖關(guān)節(jié)周圍肌肉前提下進(jìn)行的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)入路，具有術(shù)后功能恢復(fù)快等特點(diǎn)而作為一種可靠地手術(shù)入路被應(yīng)用于臨床，臨床預(yù)后效果較好[14-15]。該途徑與常規(guī)手術(shù)入路不同，因技術(shù)要求高、學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，往往在術(shù)者學(xué)習(xí)初期，熟練掌握手術(shù)技巧之前，容易造成一系列并發(fā)癥的發(fā)生[16]。當(dāng)然，隨著手術(shù)技巧的創(chuàng)新、設(shè)備的進(jìn)步以及足夠的手術(shù)量訓(xùn)練等，術(shù)者熟練掌握DAA指證及手術(shù)要點(diǎn)后，DAA在THA中的優(yōu)勢(shì)不言而喻[17]。新技術(shù)應(yīng)用中并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)往往與手術(shù)訓(xùn)練量相關(guān)，簡(jiǎn)而言之，一定時(shí)期內(nèi)一項(xiàng)外科新技術(shù)運(yùn)用越頻繁，今后該技術(shù)帶來(lái)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)便越低。本研究中患者并發(fā)癥發(fā)生率較低，且截至隨訪結(jié)束所有并發(fā)癥均已痊愈。

Woolson等[8]發(fā)現(xiàn)DAA入路THA在手術(shù)時(shí)間和出血量方面是傳統(tǒng)入路2倍以上，重要并發(fā)癥發(fā)生率竟達(dá)到6倍，其中，整體并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)13%,其中16例大轉(zhuǎn)子或股骨柄骨折，2例深部感染，2例周圍神經(jīng)損傷，3例因下肢長(zhǎng)度差距造成再次手術(shù)。Spaans等[18]將46例直接前入路髖關(guān)節(jié)置換患者與46例接受傳統(tǒng)后外側(cè)路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)DAA組中7例患者（15.2%）出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，略高于后外側(cè)入路組。

本研究中DAA入路手術(shù)時(shí)間僅比外側(cè)入路平均長(zhǎng)13.2分鐘，而手術(shù)時(shí)間為105分鐘，遠(yuǎn)低于 Woolson[8]、Alecci[19]和 D' Arrigo等[20]報(bào)道，更接近于Nakata等[21]報(bào)道，但是長(zhǎng)于Spaans[18]、Sendtner等[22]報(bào)道；出血量方面，本研究并未發(fā)現(xiàn)DAA在控制術(shù)中出血上如Alecci[19]、D' Arrigoc[20]和Sendtner等[22]報(bào)道的優(yōu)勢(shì)。

假體固定方面，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為DAA和其他傳統(tǒng)入路方式比并無(wú)明確優(yōu)勢(shì)[16,19,21]。本研究中，DAA組髖臼假體外杯固定更優(yōu)，但是兩組患者術(shù)后股骨柄位置并無(wú)差異，可能因?yàn)?，DAA是最接近于髖關(guān)節(jié)表面的手術(shù)入路，髖臼保留相對(duì)容易，在水平手術(shù)臺(tái)上仰臥位下骨盆也最為穩(wěn)定。

對(duì)患者隨訪中，本研究體現(xiàn)DAA在住院時(shí)間以及功能恢復(fù)兩個(gè)方面的優(yōu)勢(shì)；本研究中DAA組患者平均住院日比Hardinge入路組患者平均短2.4天；經(jīng)Harris評(píng)分體系也證明DAA組的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好；術(shù)后下肢長(zhǎng)度差距1厘米以上的患者DAA組［2.63%（2/76）］也少于Hardinge組［7.14%（6/84）］，原因可能也與術(shù)中體位不同有關(guān)，Hardinge取側(cè)臥位，DAA組取骨盆穩(wěn)定的仰臥位。

近年來(lái)，患者相關(guān)醫(yī)療評(píng)價(jià)在評(píng)估關(guān)節(jié)置換術(shù)的意義愈發(fā)凸顯，獲取患者針對(duì)醫(yī)療行為評(píng)價(jià)的方式包括問(wèn)卷表調(diào)查，自評(píng)管理或者電話隨訪[23]。在兩種不同入路組中通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷發(fā)現(xiàn)患者滿意度均較高；術(shù)中及術(shù)后第1天疼痛感受也極其重要，對(duì)疼痛的恐懼不安心理是患者術(shù)前焦慮和對(duì)醫(yī)療行為依從性不高的重要原因。因此，圍手術(shù)期的疼痛體驗(yàn)值得記錄下來(lái)，筆者應(yīng)用改良燒傷患者的“疼痛體驗(yàn)評(píng)分問(wèn)卷”[12]對(duì)患者疼痛進(jìn)行評(píng)價(jià)，問(wèn)卷結(jié)果表明接受DAA入路手術(shù)的患者在術(shù)后住院期間和日?；顒?dòng)期間喚起的疼痛感受和回憶，相比于Hardinge組，其程度和級(jí)別更低。

綜上所述，DAA入路手術(shù)雖然技術(shù)難度大，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，但其術(shù)后早期恢復(fù)快，髖關(guān)節(jié)功能改善效果好，疼痛反應(yīng)輕，患者滿意度高，具有較大臨床應(yīng)用前景。

[1]桑偉林, 朱力波, 陸海明, 等. 直接前入路與后外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的對(duì)比研究[J]. 中華關(guān)節(jié)外科雜志(電子版),2015, 5(9)： 584-588.

[2]史成富, 牛德剛, 鄒方亮. 直接前入路與后入路初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效比較[J]. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2016, 4(31)：345-348.

[3]Higgins BT, Barlow DR, Heagerty NE, et al. Anterior vs. posterior approach for total hip arthroplasty, a systematic review and metaanalysis[J]. The Journal of Arthroplasty, 2015, 30(3)： 419-434.

[4]Meena S. Comparison of primary total hip replacements performed with a direct anterior approach versus the standard lateral approach： perioperative findings[J]. Journal of Orthopaedics and Traumatology： Official Journal of the Italian Society of Orthopaedics and Traumatology, 2012, 13(2)： 115.

[5]黃文漢, 夏虹. 直接前側(cè)入路THA是否較后側(cè)入路康復(fù)更快、安全性更高?[J]. 中國(guó)骨科臨床與基礎(chǔ)研究雜志, 2014, 1(6)：59.

[6]呂杰, 陳金偉, 馬金忠. 直接前入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)研究進(jìn)展 [J]. 國(guó)際骨科學(xué)雜志 , 2014, 2(35)： 94-96.

[7]劉曉鋒, 施水彬. 直接前入路行初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效 [J]. 實(shí)用骨科雜志 , 2016, 6(22)： 507-509.

[8]Woolson ST, Pouliot MA, Huddleston JI. Primary total hip arthroplasty using an anterior approach and a fracture table：short-term results from a community hospital[J]. The Journal of Arthroplasty, 2009, 24(7)： 999-1005.

[9]Kobayashi H, Homma Y, Baba T, et al. Surgeons changing the approach for total hip arthroplasty from posterior to direct anterior with fluoroscopy should consider potential excessive cup anteversion and flexion implantation of the stem in their early experience[J]. International orthopaedics, 2016, 40(9)： 1813-1819.

[10]Ashby E, Grocott MP, Haddad FS. Outcome measures for orthopaedic interventions on the hip[J]. The Journal of Bone and Joint Surgery British Volume, 2008, 90(5)： 545-549.

[11]Harris WH. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures： treatment by mold arthroplasty. An end-result study using a new method of result evaluation[J]. The Journal of Bone and Joint Surgery American Volume, 1969, 51(4)： 737-755.

[12]Browne AL, Andrews R, Schug SA, et al. Persistent pain outcomes and patient satisfaction with pain management after burn injury[J].The Clinical Journal of Pain, 2011, 27(2)： 136-145.

[13]Anakwe RE, Jenkins PJ, Moran M. Predicting dissatisfaction after total hip arthroplasty： a study of 850 patients[J]. The Journal of arthroplasty, 2011, 26(2)： 209-213.

[14]張蕾蕾, 李文龍, 張穎, 等. 直接前入路微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的近期療效及安全性觀察[J]. 中醫(yī)正骨, 2016, 3(28)： 58-60.

[15]Paraskevopoulos A, Marenghi P, Alesci M, et al. Mini-invasive anterior approach in total hip arthroplasty： short-term follow-up[J].Acta Bio-medica ： Atenei Parmensis, 2014, 85(Suppl 2)： 75-80.

[16]den Hartog YM, Mathijssen NM, Hannink G, et al. Which patient characteristics influence length of hospital stay after primary total hip arthroplasty in a 'fast-track' setting?[J]. The Bone & Joint Journal, 2015, 97-b(1)： 19-23.

[17]Kennon R, Keggi J, Zatorski LE, et al. Anterior approach for total hip arthroplasty： beyond the minimally invasive technique[J].The Journal of Bone and Joint Surgery American Volume, 2004,86(Suppl 2)： 91-97.

[18]Spaans AJ, van den Hout JA, Bolder SB. High complication rate in the early experience of minimally invasive total hip arthroplasty by the direct anterior approach[J]. Acta Orthopaedica, 2012, 83(4)：342-346.

[19]Alecci V, Valente M, Crucil M, et al. Comparison of primary total hip replacements performed with a direct anterior approach versus the standard lateral approach： perioperative findings[J]. Journal of Orthopaedics and Traumatology ： Official Journal of the Italian Society of Orthopaedics and Traumatology, 2011, 12(3)： 123-129.

[20]D'arrigo C, Speranza A, Monaco E, et al. Learning curve in tissue sparing total hip replacement： comparison between different approaches[J]. Journal of Orthopaedics and Traumatology： Official Journal of the Italian Society of Orthopaedics and Traumatology,2009, 10(1)： 54-47.

[21]Nakata K, Nishikawa M, Yamamoto K, et al. A clinical comparative study of the direct anterior with mini-posterior approach： two consecutive series[J]. The Journal of Arthroplasty, 2009, 24(5)：698-704.

[22]Sendtner E, Borowiak K, Schuster T, et al. Tackling the learning curve： comparison between the anterior, minimally invasive (Microhip(R)) and the lateral, transgluteal (Bauer) approach for primary total hip replacement[J]. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery, 2011, 131(5)： 597-602.

[23]Bellamy N, Kirwan J, Boers M, et al. Recommendations for a core set of outcome measures for future phase III clinical trials in knee,hip, and hand osteoarthritis. Consensus development at OMERACT III[J]. The Journal of Rheumatology, 1997, 24(4)： 799- 802.