文/北京工業(yè)大學(xué)建筑與城規(guī)學(xué)院 胡惠琴

中鐵第五勘察設(shè)計(jì)院集團(tuán)有限公司 劉 楠 徐紹玉

1 研究背景

我國(guó)各地區(qū)正逐步落實(shí)分級(jí)轉(zhuǎn)診政策，即在社區(qū)基層完成初步診療，基層無(wú)法醫(yī)治時(shí)再轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院，待老年人診療完成后送返社區(qū)康復(fù)。然而“分級(jí)診療制度”的實(shí)施基于醫(yī)療資源全面覆蓋情況下，由城區(qū)到街道再到社區(qū)，均衡分配，逐層擴(kuò)展。理論上資源配置呈金字塔狀，然而實(shí)際使用中卻存在資源分配不均、設(shè)施配備不足等問(wèn)題。作為社區(qū)級(jí)基礎(chǔ)診療的衛(wèi)生服務(wù)站大都環(huán)境簡(jiǎn)陋、醫(yī)療設(shè)備不全，無(wú)法切實(shí)服務(wù)社區(qū)家庭；另一方面醫(yī)養(yǎng)分離，社區(qū)醫(yī)院及基層衛(wèi)生設(shè)施缺乏相應(yīng)的預(yù)防保健與康復(fù)理療空間，老年人作為慢性病多發(fā)群體，在接受醫(yī)療診治后，康復(fù)護(hù)理無(wú)處可去，不得不繼續(xù)留在綜合醫(yī)院，使醫(yī)院出現(xiàn)大量壓床現(xiàn)象，而患病老人卻一床難求，日本稱(chēng)為“社會(huì)性住院”，即醫(yī)療與養(yǎng)老定位模糊，職能不清。

基于以上背景，本文立足于醫(yī)療康養(yǎng)回歸社區(qū)，利用老舊社區(qū)現(xiàn)有醫(yī)療資源規(guī)劃整合，因地制宜，發(fā)揮基層醫(yī)療設(shè)施的多樣性，并借鑒日本小規(guī)模、多功能養(yǎng)老形式，建立符合我國(guó)特色的醫(yī)養(yǎng)綜合護(hù)理站，即以基層衛(wèi)生設(shè)施為根據(jù)地，基于社區(qū)老年人的健康需求配備醫(yī)養(yǎng)空間，將服務(wù)延伸到社區(qū)內(nèi)家庭單元，解決大多數(shù)社區(qū)老年人的看病養(yǎng)老與康復(fù)護(hù)理難題。

2 既往研究

基于老年人健康需求層次的社區(qū)衛(wèi)生站改造的文獻(xiàn)研究包括：周穎的“基于治療階段的康復(fù)設(shè)施設(shè)計(jì)理念”，通過(guò)調(diào)研總結(jié)急性、恢復(fù)與維持不同階段病人的康復(fù)需求，闡述各階段康復(fù)設(shè)施的設(shè)計(jì)需求；郝飛的“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心功能配置設(shè)計(jì)研究”，通過(guò)調(diào)研現(xiàn)有街道社區(qū)衛(wèi)生中心功能配備的不足，試圖對(duì)衛(wèi)生中心進(jìn)行模塊化設(shè)計(jì)；王笑夢(mèng)等在“老年人社區(qū)支援體系構(gòu)建的基礎(chǔ)研究”中針對(duì)社區(qū)老年人居家養(yǎng)老的服務(wù)和配套設(shè)施的需求，提出構(gòu)建精細(xì)的老年人社區(qū)生活支援體系的初步建議；林婧怡的“老年護(hù)理機(jī)構(gòu)的功能空間配置研究”，通過(guò)對(duì)護(hù)理機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)研，完善功能空間劃分及配置，進(jìn)一步對(duì)老年護(hù)理機(jī)構(gòu)各功能空間配置與使用方式進(jìn)行分析。基于以上文獻(xiàn)研究，進(jìn)一步探索老年人對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的多種需求，實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生站小規(guī)模、多功能的作用。

3 老年人健康狀況與就醫(yī)需求

為了解老年人就醫(yī)需求，筆者對(duì)北京市朝陽(yáng)區(qū)街道老年人進(jìn)行了走訪(fǎng)調(diào)研，共發(fā)放問(wèn)卷150份，收回問(wèn)卷131份，其中有效問(wèn)卷120份。問(wèn)卷調(diào)研分3部分：第1部分對(duì)老年人基本屬性進(jìn)行調(diào)研；第2部分為老年人生活行為能力和健康狀況，以便對(duì)不同年齡段老年人的行為能力和健康指數(shù)進(jìn)行分類(lèi)；第3部分，通過(guò)訪(fǎng)問(wèn)老年人的就醫(yī)需求，了解老年人對(duì)現(xiàn)有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施的滿(mǎn)意度、現(xiàn)存問(wèn)題及設(shè)施改建空間需求。

問(wèn)卷調(diào)研對(duì)象主要為居住在潘家園、八里莊和勁松街道的老年人，男女比例均衡，分別對(duì)低齡老人和高齡老人進(jìn)行抽樣調(diào)查，保證數(shù)據(jù)真實(shí)有效地反映各年齡段老年人的就醫(yī)需求（見(jiàn)圖1）。通過(guò)調(diào)研了解到社區(qū)老年人收入普遍偏低，決定了社區(qū)衛(wèi)生站的服務(wù)主體是社區(qū)中低收入老年人，在老年人能承受的醫(yī)療費(fèi)用范圍內(nèi)為其提供醫(yī)療康復(fù)。

通過(guò)老年人家庭結(jié)構(gòu)和身體狀況問(wèn)卷調(diào)研，初步掌握老年人的醫(yī)療救助形式。數(shù)據(jù)顯示，73%的老年人與配偶同居或獨(dú)居，表明大多數(shù)老年人希望在家中和社區(qū)內(nèi)安度晚年，并不想入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)（見(jiàn)圖2）。這就要求社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施應(yīng)全面覆蓋社區(qū)內(nèi)各個(gè)家庭，為老年人提供多種就醫(yī)形式，保障老年人健康，滿(mǎn)足老年人居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老需求。

通過(guò)調(diào)研社區(qū)老年人生活行為能力和身體健康狀況，初步了解老年人?；疾》N，提出對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施的潛在需求。在調(diào)研的120位老年人中只有24位老年人處于完全健康狀態(tài)，無(wú)需藥物治療；96位老年人都患有一到多種慢性疾病，處于體弱狀態(tài)，需藥物維持身體健康。隨著老年人年齡增長(zhǎng)，身體器官逐漸衰退，慢性病主要發(fā)作在心腦血管、呼吸道和骨關(guān)節(jié)上，?；悸圆》N為：高血壓、糖尿病、慢性呼吸道疾病和風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（見(jiàn)圖3）。調(diào)研中了解到該類(lèi)老年人主要通過(guò)藥物調(diào)理和中醫(yī)理療維持身體健康。

圖1 社區(qū)老年人基本屬性調(diào)研

圖3 社區(qū)老年人身體狀況調(diào)研

根據(jù)老年人對(duì)現(xiàn)有衛(wèi)生設(shè)施評(píng)價(jià)調(diào)研，評(píng)分最低的空間用房包括：藥房及候診空間、康復(fù)理療、預(yù)防保健和交通空間。老年人表示藥房主要問(wèn)題是藥品種類(lèi)少。老年人患有多種慢性病，社區(qū)衛(wèi)生站因藥品不全，老年人不得不經(jīng)常到大型醫(yī)院開(kāi)藥領(lǐng)藥，因此，社區(qū)藥房及候診空間亟待改善；調(diào)研中發(fā)現(xiàn)多家衛(wèi)生站嘗試開(kāi)設(shè)中醫(yī)理療診室，包括中藥診療、中藥房和中醫(yī)理療，效果很好，受社區(qū)老年人的普遍歡迎，每天前來(lái)理療問(wèn)診的老年人絡(luò)繹不絕；而未開(kāi)設(shè)中醫(yī)理療的社區(qū)，老年人普遍要求增設(shè)理療診室；在老年人滿(mǎn)意度偏低的用房中還包括預(yù)防保健空間，老年人希望衛(wèi)生站能經(jīng)常組織老年人進(jìn)行健康體檢，預(yù)防疾病。同時(shí)，希望衛(wèi)生站能定期開(kāi)展健康講堂，增設(shè)健康咨詢(xún)臺(tái)，方便老年人問(wèn)診咨詢(xún)。由于衛(wèi)生站規(guī)模較小，室內(nèi)走廊狹窄，借助于助步器和輪椅的老年人常因走廊凈寬不足，行動(dòng)困難；另外，老年人認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生站應(yīng)增設(shè)供老年人休息交流的場(chǎng)所，不僅方便候診，更為老年病友提供交流空間（見(jiàn)圖4）。

圖4 社區(qū)醫(yī)療設(shè)施滿(mǎn)意度調(diào)研

4 社區(qū)衛(wèi)生站現(xiàn)存問(wèn)題

4.1 服務(wù)不能滿(mǎn)足老年人多樣需求

北京市社區(qū)衛(wèi)生設(shè)施以街道為核心，每個(gè)街道下設(shè)1家社區(qū)衛(wèi)生中心，衛(wèi)生中心下設(shè)多家衛(wèi)生站，共同形成醫(yī)療衛(wèi)生防護(hù)，覆蓋整個(gè)街道社區(qū)。表面上街道似乎為社區(qū)居民設(shè)立了層層醫(yī)療保障，覆蓋各個(gè)社區(qū)，但實(shí)際運(yùn)行中，社區(qū)醫(yī)院功能齊全，設(shè)備先進(jìn)，而衛(wèi)生站大都功能簡(jiǎn)陋、設(shè)施破舊，功能配備單一，在預(yù)防保健和康復(fù)理療上不能滿(mǎn)足各階段老年人的預(yù)防保健與康復(fù)理療需求。

老年人就醫(yī)半徑為步行時(shí)間15min內(nèi)，尤其是高齡輪椅老年人外出就醫(yī)更困難，不得不就診于小區(qū)內(nèi)衛(wèi)生站或周邊醫(yī)療診所，而大部分衛(wèi)生站缺乏康復(fù)護(hù)理服務(wù)，不能滿(mǎn)足老年人多樣需求。

4.2 功能配備不均，缺乏醫(yī)養(yǎng)結(jié)合空間

根據(jù)調(diào)研的15家社區(qū)衛(wèi)生站現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站面積相差較大，小站不足100m2，大站約1000m2，接近社區(qū)衛(wèi)生中心規(guī)模。對(duì)比建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，各衛(wèi)生站的面積與規(guī)范相差較大。實(shí)際使用中一些社區(qū)衛(wèi)生站由于面積過(guò)小，實(shí)際效用低，就診人員少，老年人普遍對(duì)該類(lèi)衛(wèi)生站的醫(yī)療設(shè)備及醫(yī)師水平存在質(zhì)疑，不愿前往。而大型社區(qū)衛(wèi)生站，由于提供中醫(yī)理療等康復(fù)功能，每天人滿(mǎn)為患，前來(lái)就診的老年人絡(luò)繹不絕。調(diào)研中老年人表示隨著年齡增長(zhǎng)，保健意識(shí)逐漸增強(qiáng)，對(duì)康復(fù)理療服務(wù)需求增加；另一部分高齡病弱老年人希望衛(wèi)生站能與養(yǎng)老設(shè)施結(jié)合，提供專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療護(hù)理床位。

5 老年人健康需求與衛(wèi)生站功能配備的分析

5.1 老年人健康需求層次與醫(yī)養(yǎng)需求

根據(jù)老年人健康需求和醫(yī)療診治類(lèi)型，將社區(qū)老年人按照健康需求層次劃分為5類(lèi)：健康老人、亞健康老人、半失能老人、失能失智老人、臨終老人。其健康程度如表1所示。

表1 老年人健康層次分類(lèi)

以不同階段老年人的健康需求為導(dǎo)向，根據(jù)調(diào)研中老年人對(duì)衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施的空間需求，將衛(wèi)生站功能配置進(jìn)行分類(lèi)。

1）健康老人 該類(lèi)老年人的身體狀況良好，生活能夠自理，對(duì)衛(wèi)生站的醫(yī)療服務(wù)需求主要為預(yù)防保健和健康咨詢(xún)（Preventive Health Care）。訪(fǎng)談中健康老人普遍希望社區(qū)衛(wèi)生站能定期組織老年人進(jìn)行免費(fèi)體檢，建立健康檔案，跟蹤服務(wù)，預(yù)防疾病。同時(shí)，希望社區(qū)衛(wèi)生站能加大健康宣傳教育，定時(shí)更新宣傳板報(bào)，開(kāi)展健康教育講座。

2）亞健康老人 亞健康老人根據(jù)患病種類(lèi)可分為慢性病老人和急性突發(fā)病老人（見(jiàn)圖5），這類(lèi)老年人希望衛(wèi)生站開(kāi)設(shè)專(zhuān)門(mén)的老年病診療服務(wù)（Diagnosis of Geriatric Disease）。慢性病老人希望開(kāi)通老年診室，建立家庭醫(yī)生，形成持續(xù)診療服務(wù)。該類(lèi)老年人由于長(zhǎng)期服藥，取藥成為常態(tài)，希望衛(wèi)生站藥房藥品種類(lèi)完善，同時(shí)開(kāi)設(shè)中醫(yī)診室（TCM Therapy），增設(shè)中醫(yī)理療（包括針灸、按摩、推拿、艾灸等），幫助老年人康復(fù)。當(dāng)慢性病惡化時(shí)，能及時(shí)轉(zhuǎn)向大型綜合醫(yī)院治療，形成暢通的“雙向轉(zhuǎn)診”模式。在醫(yī)院完成急救的重病老人，待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)向社區(qū)康復(fù)。在醫(yī)師指導(dǎo)下，由衛(wèi)生站醫(yī)護(hù)人員照料進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練與治療，包括靜脈輸液、吸氧、儀器治療等。急性突發(fā)病老人伴隨常見(jiàn)癥狀包括：眩暈、心梗、腦梗、呼吸困難、意外摔倒等。該類(lèi)老年人希望在發(fā)生危險(xiǎn)時(shí)，綜合醫(yī)院急救車(chē)未到達(dá)前，衛(wèi)生站能夠采取急救措施，配合醫(yī)院提供救援。

圖5 老年人?；疾》N與病癥

3）半失能老人 一般指身體功能障礙需要專(zhuān)業(yè)康復(fù)訓(xùn)練的老年人。高齡老年人常出現(xiàn)半身不遂、癱瘓等癥狀。希望社區(qū)衛(wèi)生站能提供專(zhuān)業(yè)設(shè)施設(shè)備，在站內(nèi)醫(yī)師的指導(dǎo)下，針對(duì)身體功能障礙部位進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練（Rehabilitation Training），幫助老年人預(yù)防病情惡化，提高康復(fù)速度，改善健康程度，使病情好轉(zhuǎn)。

4）失能失智老人 完全失能老人，需長(zhǎng)期有護(hù)理人員照料，需要單獨(dú)的護(hù)理病房，由專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員照護(hù)，或開(kāi)設(shè)家庭病床，提供上門(mén)服務(wù)。由于社區(qū)缺乏康復(fù)護(hù)理機(jī)構(gòu)，老年人不得不選擇住院治療，因此社區(qū)衛(wèi)生站應(yīng)增設(shè)護(hù)理床位或建立家庭病床（Nursing Care），使老年人能在社區(qū)得到護(hù)理。

5）臨終老人 晚期癌癥、長(zhǎng)期臥病在床等即將離世的老年人，臨終前生命體征微弱。以往臨終老年人大都在醫(yī)院離世，調(diào)研中得知老年人更希望在家人的陪護(hù)下走過(guò)人生最后時(shí)光，希望衛(wèi)生站設(shè)置臨終關(guān)懷用房。

將各健康階段老年人的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)需求與功能用房整理歸納，老年人對(duì)既有社區(qū)衛(wèi)生站服務(wù)需求分5類(lèi)：預(yù)防保健、老年診療、中醫(yī)理療、康體訓(xùn)練和護(hù)理病床，對(duì)應(yīng)的建筑用房如表2所示。因此，衛(wèi)生站醫(yī)養(yǎng)改建將針對(duì)這5個(gè)空間模塊進(jìn)行設(shè)計(jì)。

5.2 現(xiàn)有社區(qū)衛(wèi)生站功能配備分析

通過(guò)對(duì)朝陽(yáng)區(qū)3個(gè)街道15家衛(wèi)生站的調(diào)研，可將各街道衛(wèi)生站功能配備總結(jié)歸納為4類(lèi)：從現(xiàn)有功能配備看，各衛(wèi)生站都含有基本診療和預(yù)防保健功能，即D+P模式；部分衛(wèi)生站在此基礎(chǔ)上開(kāi)設(shè)中醫(yī)理療服務(wù)，即DP+T模式；部分衛(wèi)生站在預(yù)防診療基礎(chǔ)上增設(shè)康復(fù)訓(xùn)練服務(wù)，即DP+R模式；另外一部分衛(wèi)生站含有基礎(chǔ)預(yù)防診療、中醫(yī)理療和康體訓(xùn)練服務(wù)，即DP+TR模式。

表2 社區(qū)老人醫(yī)養(yǎng)需求與衛(wèi)生站功能用房配備

6 健康需求導(dǎo)向下的功能配備與流線(xiàn)整合

6.1 功能配備策略

通過(guò)對(duì)老年人健康層次需求與衛(wèi)生站功能用房配備分析，提出社區(qū)衛(wèi)生站醫(yī)養(yǎng)服務(wù)空間改造，即在保證衛(wèi)生站基礎(chǔ)預(yù)防保健與診療基礎(chǔ)上，根據(jù)社區(qū)資源、建筑現(xiàn)狀與社區(qū)老年人平均健康水平，在DP型功能用房的基礎(chǔ)上復(fù)合增加TR康復(fù)功能用房。

社區(qū)失能老人的護(hù)理問(wèn)題也是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的焦點(diǎn)，在衛(wèi)生站滿(mǎn)足DP+TR醫(yī)療康復(fù)的基礎(chǔ)上，拓展擴(kuò)建，形成多功能醫(yī)養(yǎng)康復(fù)護(hù)理設(shè)施，即：DP+TR+N模式，滿(mǎn)足各類(lèi)老年人醫(yī)護(hù)需求。隨著老年人口增加，社區(qū)老年人健康狀況也在發(fā)展變化，衛(wèi)生站建設(shè)應(yīng)考慮到后期發(fā)展用房，以滿(mǎn)足社區(qū)老年人的動(dòng)態(tài)功能需求，即保證各社區(qū)衛(wèi)生站DP基礎(chǔ)功能用房，根據(jù)現(xiàn)狀預(yù)留醫(yī)養(yǎng)康復(fù)空間。

6.2 多功能組合配置下的衛(wèi)生站流線(xiàn)整合

在流線(xiàn)組織上根據(jù)前期不同健康狀況老年人對(duì)功能的要求，現(xiàn)將4類(lèi)空間流線(xiàn)組織進(jìn)行梳理，分別為DP型、DPT型、DPR型和DPTR型（見(jiàn)圖6）。調(diào)研中衛(wèi)生站多存在功能分區(qū)不明確，流線(xiàn)交叉現(xiàn)象。根據(jù)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，衛(wèi)生站公共衛(wèi)生服務(wù)與診療服務(wù)應(yīng)自成一區(qū)，分設(shè)出入口。污物的運(yùn)送宜設(shè)置單獨(dú)出口。避免預(yù)防保健和臨床科室流線(xiàn)交叉。在流線(xiàn)設(shè)計(jì)上要注意功能分區(qū)明確，避免不同功能區(qū)域重疊交叉，預(yù)防保健和宣傳教育可合并功能區(qū)；綜合診療獨(dú)立為一區(qū)；中醫(yī)理療和康復(fù)護(hù)理可合并功能區(qū)，也可分設(shè)；當(dāng)衛(wèi)生站與護(hù)理用房復(fù)合排布時(shí)，老年人康復(fù)護(hù)理病床應(yīng)自成一區(qū)，與衛(wèi)生站功能分離；污物處理及醫(yī)療廢物應(yīng)有單獨(dú)出入口。同時(shí)，應(yīng)將預(yù)防保健老人的檢查流線(xiàn)、康復(fù)護(hù)理老人的護(hù)理流線(xiàn)、綜合診療老人的就醫(yī)流線(xiàn)及醫(yī)務(wù)辦公人員的工作流線(xiàn)分開(kāi)設(shè)計(jì)，避免交叉。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的宗旨是以社區(qū)居民為中心，功能分區(qū)合理，便于老年人識(shí)別；便捷的交通流線(xiàn)能讓老年人快速到達(dá)。功能分區(qū)與交通布局優(yōu)化設(shè)計(jì)將使衛(wèi)生站服務(wù)高效快速運(yùn)轉(zhuǎn)。

圖6 多種功能空間復(fù)合下衛(wèi)生站流線(xiàn)梳理

7 結(jié)語(yǔ)

基于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合理念對(duì)現(xiàn)有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的功能配備和社區(qū)老年人的健康狀況及醫(yī)養(yǎng)需求進(jìn)行調(diào)查研究，總結(jié)出老舊社區(qū)衛(wèi)生站現(xiàn)存問(wèn)題及不同健康程度的社區(qū)老年人對(duì)醫(yī)療康養(yǎng)服務(wù)需求，歸納出5類(lèi)衛(wèi)生站功能配置空間，即預(yù)防保健空間（P）、老年診療空間（D）、中醫(yī)理療空間（T）、康體訓(xùn)練空間（R）和康復(fù)護(hù)理空間（N）。根據(jù)社區(qū)老年人需求，歸納出4種空間復(fù)合模式，即在衛(wèi)生站基礎(chǔ)醫(yī)療（DP模式）上復(fù)合其他功能，包括復(fù)合中醫(yī)理療功能（DP+T模式）、復(fù)合康復(fù)訓(xùn)練功能（DP+R模式）、復(fù)合中醫(yī)理療、康體訓(xùn)練功能（DP+TR模式）和綜合醫(yī)養(yǎng)復(fù)合模式（DP+TR+N）。提出社區(qū)衛(wèi)生站應(yīng)根據(jù)社區(qū)老年人健康狀況及醫(yī)養(yǎng)需求進(jìn)行改擴(kuò)建，綜合4種復(fù)合模式構(gòu)建社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

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