張 良，陳 娜，付 昱

頭皮大面積瘢痕性脫發(fā)往往給患者帶來極大的心理負(fù)擔(dān)，對(duì)其社交及工作帶來不利影響。我科收治1例大面積瘢痕性脫發(fā)患者，現(xiàn)將診療經(jīng)過報(bào)告如下。

臨床資料

患者，男，21歲。因頭部燙傷部位脫發(fā)18年，于2014年7月8日就診。患者18年前因頭皮燙傷，傷口二期愈合，形成大面積萎縮性瘢痕，未治療。皮膚科情況：頭枕部可見境界清楚，形狀不規(guī)則的大片瘢痕，面積約7.5 cm×9.6 cm，淡黃色、表面光滑，其上無毛發(fā)生長，基本無毛囊存在，瘢痕邊緣處散在零星毛囊，毛發(fā)生長方向無規(guī)律，頭皮與骨膜部分粘連，活動(dòng)性差（圖1a）。診斷：瘢痕性脫發(fā)。

治療方法：患者頭枕部瘢痕面積大，單純切除無法用皮瓣閉合，即使分次切除也很難閉合創(chuàng)面，如果選擇植皮但頭枕部將無毛發(fā)生長。故考慮選擇擴(kuò)張器手術(shù)增加供區(qū)皮膚。手術(shù)分兩期進(jìn)行。第一期：擴(kuò)張器置入：根據(jù)瘢痕面積大小，選擇埋植兩個(gè)200 ml左右腎形擴(kuò)張器。術(shù)前先檢查擴(kuò)張器是否有破損及滲漏，并抽空囊內(nèi)空氣。用標(biāo)記筆標(biāo)出準(zhǔn)備埋置區(qū)域，患者取俯臥位，常規(guī)消毒麻醉后，于瘢痕禿發(fā)區(qū)外側(cè)0.5 cm處做切口，長度一般在3 cm左右，切口方向與擴(kuò)張器長軸垂直，切開瘢痕皮膚，深度至帽狀腱膜下層，并沿該層向標(biāo)記好的埋置區(qū)域鈍性分離，分離寬度略寬于核定寬度。囊腔內(nèi)止血滿意后分別置入擴(kuò)張器及負(fù)壓引流管，注射壺外置。兩側(cè)擴(kuò)張器各注入30 ml生理鹽水，加壓包扎，患者安返病房。術(shù)后觀察24 h后，無明顯活動(dòng)性出血，遂拔除引流管，繼續(xù)加壓包扎。注水?dāng)U張：術(shù)后12 d拆線，拆線后開始注水，每周1次，每次按擴(kuò)張器容量10%～15%進(jìn)行擴(kuò)張，此例患者最終兩側(cè)共注水500 ml（圖1b），之后養(yǎng)皮3周，進(jìn)行二期手術(shù)。第二期：供區(qū)頭皮擴(kuò)張面積達(dá)125 cm2后，實(shí)施二期手術(shù)。部分抽出擴(kuò)張器內(nèi)生理鹽水，以便于手術(shù)中順利取出擴(kuò)張器?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)消毒鋪巾后，沿瘢痕邊緣切開頭皮，小心分離出擴(kuò)張器并取出，徹底清洗擴(kuò)張囊腔，拉攏擴(kuò)張頭皮，確定完全可以覆蓋瘢痕區(qū)后，沿瘢痕邊緣切除瘢痕，深度至帽狀腱膜下（圖1c），徹底止血后，采取雙側(cè)推進(jìn)皮瓣覆蓋缺損區(qū)，縫合完畢后加壓包扎（圖1d）。術(shù)后12 d拆線，皮瓣全部成活，供區(qū)及受區(qū)毛發(fā)生長良好，外觀滿意（圖1e）。截止發(fā)稿時(shí)止，電話隨訪患者，目前頭枕部毛發(fā)生長良好，滿足美觀需求。

圖1 瘢痕性脫發(fā)患者皮膚擴(kuò)張術(shù)治療經(jīng)過

討論

瘢痕性脫發(fā)的治療方法多樣，單株毛囊移植技術(shù)修復(fù)適合在疤痕面積不大、血供狀況佳的情況下操作。但如果瘢痕區(qū)面積大、軟組織薄弱、血供差，移植毛囊成活概率受限，最終成活的毛發(fā)密度也較正常頭發(fā)有較大差距，影響美容效果。而單純切除植皮術(shù)的缺憾是無毛發(fā)生長[1]。皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)能為缺損區(qū)提供有毛發(fā)分布的相似頭皮，并且術(shù)后瘢痕不明顯。頭皮的生理特點(diǎn)是厚韌且血供豐富，擴(kuò)張器下面有顱骨支撐，保證了其可迅速有效的單向擴(kuò)張，提高了擴(kuò)張效率。因此擴(kuò)張器是頭部皮膚缺損修復(fù)較為理想的修復(fù)方法。

頭皮擴(kuò)張器治療瘢痕性脫發(fā)需要注意以下幾點(diǎn)：①合理選擇埋置擴(kuò)張器的容量及數(shù)量?？倲U(kuò)張容量主要根據(jù)所需擴(kuò)張皮膚面積來決定，頭部修復(fù)1 cm2皮膚（伴毛發(fā)）需要擴(kuò)張注水量為4～5 ml[2]。本例患者瘢痕面積近75 cm2，則需300～375 ml注水量，考慮到擴(kuò)張的頭皮有一定回縮性，故最終注水500 ml。擴(kuò)張器放置數(shù)量的原則是盡量少，能用一個(gè)擴(kuò)張器修復(fù)的盡量不用多個(gè)。切口通常設(shè)計(jì)在瘢痕周圍，并與瘢痕有一定距離；切口方向與擴(kuò)張器長軸垂直，這樣可以盡量減少切口的張力。擴(kuò)張器的置入部位是根據(jù)最終皮瓣修復(fù)的方向決定，一般選擇在瘢痕周圍。本例患者根據(jù)其瘢痕位于后頂部中間擱置，可采取左右雙側(cè)推進(jìn)的方式閉合缺損，故將擴(kuò)張器埋置于瘢痕兩邊。筆者采取的是注水壺外置的方式，日常護(hù)理需保持注水壺及切口周圍的清潔，每次注水前需用碘伏消毒注水壺注射面。注水后需用無菌紗布覆蓋注水壺以避免感染。 ②擴(kuò)張器注水滿意后，可適當(dāng)超量擴(kuò)張，且因擴(kuò)張皮瓣有回縮情況，所以需有2～3周養(yǎng)皮時(shí)間，盡量充分?jǐn)U張皮瓣。③盡量保留纖維囊，減少出血可能，若實(shí)在張力過大，可在纖維囊內(nèi)側(cè)向需延伸方向做垂直切口松解皮瓣。④術(shù)中嚴(yán)格無菌操作、徹底止血，避免術(shù)后出血、血腫情況。減少對(duì)頭皮的鉗夾及過度電凝，以防損傷毛囊，避免術(shù)后瘢痕增生及禿發(fā)現(xiàn)象。⑤皮瓣大小的設(shè)計(jì)與皮膚松弛度有關(guān)，故切除方向要對(duì)應(yīng)頭皮最大推動(dòng)方向[3]，同時(shí)應(yīng)注意盡量保持毛流的自然方向。皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)操作簡單，并發(fā)癥少，術(shù)后美容效果好，值得臨床推廣。

【參 考 文 獻(xiàn)】

[1]張斌, 劉積東, 蘇明瑛, 等. 植皮修復(fù)頭部巨大基底細(xì)胞癌切除后創(chuàng)面1例 [J]. 實(shí)用皮膚病學(xué)雜志, 2008, 9(3):174-175.

[2]楊中凱. 皮膚軟組織擴(kuò)張器治療瘢痕性禿發(fā)42例 [J]. 中國美容醫(yī)學(xué), 2014, 23(3):179-180.

[3]朱華鋒, 王健, 陳付國. 面部皮膚腫留切除后創(chuàng)面的整形美容修復(fù)[J]. 中國美容醫(yī)學(xué), 2011, 10(20):1521-1523.