何俊峰，張明金，趙成功，李業(yè)云，王仕琛，劉鵬，陳尚傳

直腸癌為臨床常見消化道惡性腫瘤，位居我國惡性腫瘤前四位，以中低位直腸癌多見［1］。直腸癌根治術是目前治療直腸癌的首選方式，隨著全系膜切除（total mesorectal excision，TME）技術的提高及腹腔鏡技術的不斷完善，腹腔鏡直腸癌根治術在直腸癌治療中的應用日趨規(guī)范與完善。目前，TME、腸系膜下動脈（inferior mesenteric artery，IMA）根部淋巴結清除、保留盆腔自主神經(jīng)已成為手術治療直腸癌的共識［2-3］。目前臨床認為，IMA根部淋巴結是進展期直腸癌轉移的最主要途徑［4］，因此必須重視IMA周圍淋巴結清掃及IMA的處理。在一般直腸癌根治術中，對IMA及其分支的處理主要包括不保留左結腸動脈的高位結扎與保留左結腸動脈的低位結扎2種處理方式，但關于2種結扎方式對手術效果、患者存活率的影響尚存在一定的爭議。基于此，為探討IMA低位與高位結扎腹腔鏡根治術治療直腸癌的療效及對患者生命質量的影響，現(xiàn)對我院收治的94例患者的臨床資料進行回顧性分析，以期為臨床提供參考

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2011年6月—2014年6月我院收治的94例直腸癌患者的臨床資料。按術中IMA結扎方式分為2組。低位組50例中男29例，女21例；年齡41～76歲，平均（59.6±6.5）歲；腫瘤部位：上段8例，中段10例，下段32例；術前分期：Ⅱ期34例，Ⅲ期16例；合并疾?。汗谛牟?例，糖尿病6例，高血壓8例。高位組44例中男25例，女19例；年齡 40～78 歲，平均（60.1±5.9）歲；腫瘤部位：上段 4例，中段10例，下段30例；術前分期：Ⅱ期32例，Ⅲ期12例；合并疾?。汗谛牟?例，糖尿病5例，高血壓6例。2組性別（χ2=0.013）、年齡（t=0.388）、腫瘤部位分布（χ2=1.019）、術前分期（χ2=0.250）、合并疾病（χ2=0.019）差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

納入標準：經(jīng)病理及電子結腸鏡確診為直腸癌；自愿接受腹腔鏡TME低位或高位結扎IMA術治療，且均為初次手術患者；滿足手術指征；獲得患者及家屬知情同意；臨床及隨訪資料完整。排除標準：合并心、肝、腎、肺器質性病變者；合并嚴重腦血管疾病者；直腸癌復發(fā)或無法行根治性手術者；術前接受放化療者；腫瘤下緣距肛緣＞15 cm或＜5 cm者；術中行預防性造口者；合并遠處轉移者；合并腸梗阻者；合并其他惡性腫瘤者；合并凝血功能障礙者；合并自身免疫性疾病者；臨床及隨訪資料不完整者。

1.2 方法 所有患者均行直腸前D3式廓清術，配合IMA根部淋巴結清掃，必須清掃側方淋巴結，具體術式參照文獻［5］。低位組患者在腹腔鏡直視下銳性分離盆筋膜臟層、壁層間隙，保護盆骨內神經(jīng)，游離直腸前壁，向內側牽拉直腸，切斷直腸側壁鄰近側韌帶，自右側打開腸系膜漿膜，分離乙狀結膜系膜，向頭側延伸至IMA根部，左側繞根部打開系膜至腸系膜下靜脈，暴露IMA根部，屈氏韌帶下側離斷腸系膜下靜脈，上提系膜根部組織，超聲刀裸化IMA，暴露左結腸動脈、直腸上動脈，IMA骨骼化，徹底清掃IMA起始區(qū)至左結腸動脈起始區(qū)IMA根部淋巴結，保留左結腸動脈，離斷直腸上動脈。高位組不保留左結腸動脈，廓清IMA根部淋巴結，近腹主動脈行IMA根部結扎。

1.3 觀察指標 （1）手術一般情況比較。統(tǒng)計2組手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數(shù)目、IMA根部淋巴結清掃數(shù)目、肛門排氣時間、住院時間，統(tǒng)計手術并發(fā)癥發(fā)生率。（2）排便功能比較。術前、術后3個月、術后6個月、術后1年均采用肛門失禁Wexner評分表［6］評定患者排便功能，評價內容包括固體、液體、氣體、衛(wèi)生墊、生活方式改變等方面，共0～20分，評分越高，表示失禁程度越高。（3）生存情況。2組均采用電話隨訪、門診復查的形式完成術后3年的隨訪調查，隨訪截止至2017年6月。前12個月，每3個月隨訪1次，隨后每6個月隨訪1次，統(tǒng)計患者腫瘤轉移率（包括腫瘤卵巢轉移、肝轉移及肺轉移等遠處轉移）、復發(fā)率（包括局部復發(fā)、腸腔有新腫瘤灶出現(xiàn)、腹腔種植轉移）及隨訪3年總生存率。并采用歐洲癌癥研究與治療組織（European Organization for Research on Treatment of Cancer，EORTC）的生命質量問卷（Quality of Life Questionnaire-Core 30，QLQ-C30）［7］對患者生命質量進行評價，量表內容包括軀體功能、角色功能、情緒、認知、社會功能、總體健康狀況等方面，評分越高表示患者生命質量越好，統(tǒng)計患者術前、術后6個月、術后1年、術后2年、術后3年QLQ-C30評分結果。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料組間比較進行t檢驗，計數(shù)資料對比進行χ2檢驗，重復測量數(shù)據(jù)采用方差分析，組間多重比較行LSD-t檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組手術相關指標比較 2組手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數(shù)目、IMA根部淋巴結清掃數(shù)目、住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），低位組肛門排氣時間早于高位組（P＜0.05），見表1。

Tab.1 Comparison of operation associated indexes between the two groups表1 2組手術相關指標比較 （±s）

Tab.1 Comparison of operation associated indexes between the two groups表1 2組手術相關指標比較 （±s）

＊＊P＜0.01

組別低位組高位組t n 50 44手術時間（min）149.86±25.45 142.87±22.76 1.395術中出血量（mL）44.96±8.32 46.74±7.56 1.079淋巴結清掃數(shù)目（枚）14.35±2.87 14.91±2.98 0.927 IMA根部淋巴結清掃數(shù)目（枚）3.22±1.43 3.05±1.19 0.621肛門排氣時間（h）36.74±7.26 45.71±9.32 5.236＊＊住院時間（d）11.46±3.78 12.49±3.85 1.306

2.2 2組手術并發(fā)癥發(fā)生率比較 低位組吻合口瘺發(fā)生率低于高位組（P＜0.05），其余各手術并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

Tab.2 Comparison of the incidence of operative complications between the two groups表2 2組手術并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）

2.3 2組手術前后排便功能評分比較 術后3個月、6個月及1年，2組排便功能評分均呈上升趨勢；低位組術后3個月、6個月、1年排便功能評分優(yōu)于高位組（P＜0.05），見表3。

Tab.3 Comparison of defecation function scores before and after the operation between the two groups表3 2組手術前后排便功能評分比較 （分，±s）

Tab.3 Comparison of defecation function scores before and after the operation between the two groups表3 2組手術前后排便功能評分比較 （分，±s）

＊＊P＜0.01；F 時間=133.071，F(xiàn) 組間=112.576，F(xiàn) 交互=80.265，均 P＜0.01

組別低位組高位組t n 50 44術前10.26±3.65 10.27±3.59 0.013術后3個月20.52±5.78 17.23±3.74 3.226＊＊術后6個月25.51±4.71 22.26±5.41 3.113＊＊術后1年28.41±5.16 24.78±6.21 3.094＊＊

2.4 2組隨訪生存情況及淋巴結轉移、復發(fā)率比較 隨訪期間，2組3年總生存率、IMA根部淋巴結轉移率、直腸癌復發(fā)率比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

Tab.4 Comparison of survival,lymph node metastasis and recurrence rates between the two groups表4 2組隨訪生存情況及淋巴結轉移、復發(fā)率比較例（%）

2.5 2組手術前后生命質量評分比較 術前2組生命質量評分比較差異無統(tǒng)計學意義。術后6個月、1年、2年、3年，2組生命質量評分整體均呈上升趨勢；低位組術后6個月生命質量評分高于高位組（P＜0.05），見表5。

3 討論

直腸癌主要由直腸細胞癌變引起，近年來隨著飲食結構的改變，生活水平的提升，直腸癌發(fā)病率亦呈明顯上升趨勢［8］。目前，臨床尚未完全明確直腸癌的病因，多認為與慢性炎癥、飲食、遺傳因素、致癌物質接觸等有關［9-10］。手術仍為目前治療直腸癌的首選，且以TME為主，臨床研究證實直腸癌患者行TME術治療可明顯降低腫瘤局部復發(fā)率，改善患者預后［11］。張廣軍等［12］認為，直腸癌淋巴結轉移常見方向包括上方、下方及側方等部位，其中系膜內癌旁組織為最為常見的轉移部位。IMA系腹主動脈不成對的臟支，位置低，沿途分離左結腸動脈與乙狀結腸動脈，最后為直腸上動脈，突過小骨盆后進入盆腔，IMA根部淋巴結則主要包括IMA起始部至左結腸動脈起始區(qū)淋巴結，是進展期直腸癌轉移的主要途徑，同時也是引起直腸癌患者術后局部復發(fā)及死亡的重要原因。臧潞等［13］研究發(fā)現(xiàn)，IMA根部無淋巴結轉移的直腸癌患者5年生存率為74%，顯著高于發(fā)生IMA根部轉移患者的40%。另有研究者表明，IMA根部3 cm范圍內淋巴結轉移是影響直腸癌患者遠期生存率的主要危險因素［14］。而常規(guī)直腸癌根治術在清掃腸系膜下動脈周圍淋巴結時，結扎于胰腺下側靜脈根部，切斷腸系膜下靜脈后對IMA的處理則存在低位及高位結扎2種方式。關于不同處理方式對直腸癌根治術后腫瘤復發(fā)及轉移率的影響尚存在爭議。王銀中等［15］認為，高位、低位結扎IMA患者復發(fā)率、轉移率無差異。另有研究表示，高位結扎IMA手術操作簡單，可確保淋巴結清掃的徹底性，提升患者生存率［16］。但 Shafqat等［17］發(fā)現(xiàn)，高位結扎IMA患者手術并發(fā)癥發(fā)生率高于低位結扎IMA。

本研究結果發(fā)現(xiàn)，2組手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數(shù)目等均相似，提示2種結扎方式均可徹底清掃IMA淋巴結，但低位組術后肛門排氣時間早于高位組，且低位組術后不同時間排便功能均優(yōu)于高位組，考慮原因主要與IMA高位結扎后，其周圍血供主要依賴于結腸中動脈形成的邊緣動脈，而部分直腸血管弓缺失，導致降結腸供血不足，且隨時間的延長，患者左半結腸腸蠕動功能逐漸減弱或消失，影響患者排便功能有關；另外，低位結扎IMA保留了左結腸動脈，可維持周圍動脈血流灌注，盡快恢復術后排氣功能，促進患者排便功能的恢復。同時本研究還發(fā)現(xiàn)，2組隨訪3年總生存率、腫瘤轉移及復發(fā)率相近，表明高位、低位結扎IMA對直腸癌患者均有較好的根治效果。此外，術后6個月，低位組生命質量評分高于高位組，但2組遠期生命質量評分比較差異無統(tǒng)計學意義，表明低位組患者近期生活質量改善優(yōu)于高位組。上述結果表明，IMA低位結扎配合淋巴結清掃不僅可確保淋巴結清掃的徹底性，降低術后復發(fā)及轉移風險，同時還對患者排便功能影響小，有助于改善患者生活質量。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，高位組術后吻合口瘺發(fā)生率高于低位組，吻合口血液供應是影響吻合口愈合的重要因素，而其血供主要依賴于左結腸動脈、結腸動脈之間血管弓，但高位結扎IMA后患者Riolan血管弓缺失程度高，影響近端腸管血供，增加了吻合口瘺的發(fā)生風險。

Tab.5 Comparison of quality of life scores before and after operation between the 2 groups表5 2組手術前后生命質量評分比較 （分，±s）

Tab.5 Comparison of quality of life scores before and after operation between the 2 groups表5 2組手術前后生命質量評分比較 （分，±s）

＊＊P＜0.01；F 時間=63.814，F(xiàn) 組間=58.481，F(xiàn) 交互=49.687，均 P＜0.01

組別低位組高位組t n 50 44術前56.26±10.26 56.31±10.34 0.023術后6個月73.51±6.74 65.69±7.56 5.302＊＊術后1年78.26±10.26 77.56±9.87 0.335術后2年80.14±11.26 79.65±10.79 0.214術后3年82.26±6.87 81.78±7.56 0.322

綜上所述，低位結扎IMA與高位結扎IMA治療直腸癌療效相似，但前者可促進患者術后排便功能早期恢復，且可改善患者近期生命質量，減少吻合口瘺發(fā)生風險。

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