張韶鵬，陳彤云，姜楠，陳慶良△

經(jīng)典孫氏手術(shù)是一種將開放手術(shù)和腔內(nèi)介入手術(shù)相結(jié)合的改良象鼻支架技術(shù)［1］，已成為目前A型主動脈夾層手術(shù)的標(biāo)準術(shù)式［2］。停循環(huán)過程中腦、脊髓及內(nèi)臟保護是手術(shù)成功的關(guān)鍵。目前，深低溫停循環(huán)技術(shù)作為主動脈手術(shù)中腦保護的重要策略，在臨床應(yīng)用中取得良好效果的同時，也伴隨著內(nèi)環(huán)境紊亂、凝血功能損害及器官損傷。選擇性順行性腦灌注技術(shù)及主動脈球囊阻斷技術(shù)的出現(xiàn)，使中低溫停循環(huán)成為可能，正逐漸取代深低溫停循環(huán)成為主動脈弓手術(shù)的一種新趨勢［3-4］。而我國成人主動脈弓手術(shù)應(yīng)用中低溫停循環(huán)聯(lián)合選擇性腦灌注技術(shù)作為腦保護策略的覆蓋率僅14.6%［4］；停循環(huán)期間，對于脊髓、內(nèi)臟等的保護作用更是鮮有學(xué)者關(guān)注［5］。目前已有學(xué)者在手術(shù)中聯(lián)合主動脈球囊阻斷技術(shù)，以求進一步縮短停循環(huán)時間，減少脊髓、內(nèi)臟缺血損傷［6］，但國內(nèi)少見相關(guān)文獻報道。本研究旨在探討選擇性順行性腦灌注技術(shù)及主動脈球囊阻斷技術(shù)聯(lián)合中低溫停循環(huán)技術(shù)在A型主動脈夾層手術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年12月—2018年1月收治的10例行經(jīng)典孫氏手術(shù)的A型主動脈夾層患者，男9例，女1例，年齡48～71歲，平均年齡（54.00±7.85）歲。術(shù)前采用自體血小板分離技術(shù)，分離自體血小板備用，其余成分回輸。術(shù)中采用選擇性腦灌注及主動脈球囊阻斷技術(shù)聯(lián)合中低溫停循環(huán)技術(shù)（鼻咽溫度28℃左右）。

1.2 手術(shù)方法 患者前正中切口，正中劈開胸骨，肝素化，經(jīng)右側(cè)腋動脈、股動脈及上下腔靜脈插管建立體外循環(huán)，此時開始降溫，植入左房管。鼻咽溫度32℃時阻斷橫竇，直視下灌注混血停跳液。切開主動脈，剪除病變主動脈，沖洗，降低鼻咽溫度至28℃，左頸動脈插管，雙側(cè)腦灌注，阻斷頭臂動脈，停循環(huán)，于左鎖骨下動脈以遠降主動脈植入術(shù)中支架。4/0滑線連續(xù)縫合四分叉人工血管和降主動脈支架近端，降主動脈植入球囊阻斷血流（圖1），股動脈灌注開放，恢復(fù)內(nèi)臟及下肢供血。吻合四分叉人工血管近心端和升主動脈，升溫排氣，心臟除顫復(fù)跳。5/0滑線連續(xù)縫合，依次將左頸總動脈、頭臂干、左鎖骨下動脈和人工血管吻合。升主動脈持續(xù)引流，心率、血壓平穩(wěn)后減流量并停止體外循環(huán)。撤除體外循環(huán)管路，中和肝素，止血，置心表臨時起搏導(dǎo)線，置心包縱隔引流管各一根，關(guān)胸。術(shù)畢，送入監(jiān)護室。

Fig.1 Picture showing balloon catheter occlusion of descending aorta圖1 降主動脈植入球囊阻斷血流示意圖

1.3 術(shù)后處理與臨床評價 術(shù)后轉(zhuǎn)入心外監(jiān)護室，每30 min評估一次瞳孔、神智、四肢肌力變化。監(jiān)測動脈血氣分析等各項指標(biāo)，記錄引流量，及時糾正內(nèi)環(huán)境紊亂。術(shù)后24h檢測肝、腎功能及血常規(guī)，急性腎功能衰竭者行床旁持續(xù)血液濾過治療。密切觀察神經(jīng)損傷情況，永久性神經(jīng)損傷：卒中、昏迷、截癱；一過性神經(jīng)損傷：術(shù)后24～72h內(nèi)恢復(fù)的譫妄、躁動，癲癇發(fā)作、精神癥狀或短暫性腦缺血發(fā)作。出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥者，酌情行腦CT檢查、腦脊液引流、降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)等處理。

2 結(jié)果

10例患者中無死亡病例發(fā)生，均順利康復(fù)出院，平均住院時間（18.0±6.7）d。術(shù)中降溫用時（31.38±3.35）min，停循環(huán)時間（8.75±1.48）min，升溫用時（62.13±15.06）min，轉(zhuǎn)機時間（153.25±15.27）min，阻斷時間（94.62±12.24）min，手術(shù)時間（377.62±32.71）min。自體血回輸（800.0±86.6）mL，未輸注異體紅細胞等成分血。術(shù)后平均復(fù)蘇時間（3.00±1.02）h，24h內(nèi)引流（645.71±40.66）mL。

術(shù)后1例患者發(fā)生急性腎衰竭，合并精神障礙，持續(xù)床旁血液濾過治療4d后腎功能好轉(zhuǎn)，后轉(zhuǎn)?？漆t(yī)院繼續(xù)治療。其余患者均肌酐輕度升高，最高值出現(xiàn)在手術(shù)第2天，肌酐（121.57±33.39）μmol/L。1例患者術(shù)后發(fā)生一過性下肢運動障礙，在24h內(nèi)恢復(fù)。1例患者術(shù)后雙下肢肌力差，膈肌癱瘓及肺感染，監(jiān)護室停留20d，呼吸機輔助及腦脊液引流治療后好轉(zhuǎn)。余患者均恢復(fù)順利。

3 討論

孫氏手術(shù)（全主動脈弓置換及降主動脈支架象鼻人工血管置入術(shù)）自開創(chuàng)以來，已開展超過23 000余例，已成為A型主動脈夾層的標(biāo)準術(shù)式［2］。經(jīng)典孫氏手術(shù)［7］采用中低溫（25℃）停循環(huán)技術(shù)聯(lián)合腋動脈插管進行選擇性順行腦灌注，體外循環(huán)時間、阻斷時間、腦灌注時間分別為（201±51）min、（111±31）min、（24±8）min；術(shù)后早期病死率為7.8%，腎功能衰竭發(fā)生率4.3%，永久性脊髓損傷發(fā)生率2.5%。本研究在經(jīng)典孫氏手術(shù)基礎(chǔ)上，聯(lián)合雙側(cè)順行腦灌注技術(shù)及降主動脈球囊阻斷技術(shù)，在保證腦灌注基礎(chǔ)上，最大程度地減少脊髓、內(nèi)臟缺血時間，進一步縮短了轉(zhuǎn)機時間、阻斷時間、停循環(huán)時間和手術(shù)時間。

3.1 深低溫與中低溫 深低溫停循環(huán)技術(shù)（14.1～20℃）作為重要的器官保護策略，為復(fù)雜的主動脈弓重建手術(shù)提供保障的同時，也伴隨著非常高的代價，如凝血功能障礙、卒中、截癱、器官功能衰竭等嚴重并發(fā)癥［8］。一項包含1 783例的Meta分析結(jié)果顯示，深低溫停循環(huán)（15～20℃）與中低溫停循環(huán)聯(lián)合選擇性腦灌注（22～25℃），降溫時間分別為57、37 min，永久性神經(jīng)損傷的發(fā)生率分別為12.8%、7.3%［9］。動物實驗結(jié)果顯示：當(dāng)中心溫度在28℃時，腦需氧量可降低約50%，而進一步降低中心溫度，腦氧需求量無明顯變化［3，10］。已有充足的證據(jù)表明，中低溫停循環(huán)技術(shù)聯(lián)合順行腦灌注技術(shù)在縮短手術(shù)時間的同時，并不增加手術(shù)死亡率，大有取代深低溫停循環(huán)的趨勢［3，9，11］。本組患者停循環(huán)溫度為28℃左右，在經(jīng)典孫氏手術(shù)基礎(chǔ)上將停循環(huán)溫度提高3℃，進一步縮短了降溫、升溫時間，避免嚴重凝血功能障礙的同時，也縮短術(shù)中止血時間，無需輸注成分血，真正實現(xiàn)了大血管手術(shù)的無血化，術(shù)后24h引流量（645.71±40.66）mL，無嚴重神經(jīng)系統(tǒng)損傷發(fā)生。而更長的升溫、降溫時間直接導(dǎo)致轉(zhuǎn)流時間延長，更加重了凝血障礙和器官灌注不良［8］。

3.2 單側(cè)與雙側(cè)順行腦灌注 單側(cè)或是雙側(cè)順行腦灌注策略到底哪個更優(yōu)，一直充滿爭議［3］。有學(xué)者認為采用單側(cè)灌注應(yīng)評估Willis環(huán)是否完整［12］，而也有證據(jù)證明單側(cè)或是雙側(cè)灌注療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義［13］。De Paulis等［5］認為，如術(shù)中腦灌注時間大于30 min，選用雙側(cè)腦灌注更為合適。而事實上，腦灌注是否充分，應(yīng)取決于灌注壓和灌注流量的平衡。目前認為灌注壓維持在40～60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），流量6～10 mL/（kg·min）最為安全有效［5，14］。本研究采用腋動脈、左側(cè)頸總動脈、股動脈三插管灌注，灌注壓維持在50 mmHg左右，然而理論上可能存在血流分布不均甚至竊血現(xiàn)象發(fā)生，導(dǎo)致腦灌注流量不足。因此術(shù)中應(yīng)密切注意腦氧變化，適當(dāng)調(diào)整灌注壓或動脈插管流量。

3.3 主動脈球囊阻斷技術(shù)與內(nèi)臟、脊髓保護 相比腦保護策略，目前對內(nèi)臟、脊髓保護的研究要少很多［5］。術(shù)中聯(lián)合選擇性腦灌注技術(shù)，脊髓可通過脊髓前動脈等側(cè)支循環(huán)獲得一定血供［3］。然而，動物實驗研究表明，在選擇性腦灌注下，T3～T13段脊髓幾乎無血流灌注［15］。目前，歐洲三分之一的心臟中心采用順行腦灌注技術(shù)聯(lián)合遠端或內(nèi)臟灌注技術(shù)來減輕外周及內(nèi)臟損傷［5］，國內(nèi)則鮮有相關(guān)報道。本研究采用的主動脈球囊阻斷技術(shù)即在降主動脈釋放象鼻支架后，在象鼻支架內(nèi)置入主動脈球囊，充氣阻斷降主動脈血流，恢復(fù)下肢及內(nèi)臟供血，從而有效減少停循環(huán)時間。本研究中，1例患者術(shù)后出現(xiàn)急性腎功能衰竭，因其病變累及腎動脈，術(shù)前即出現(xiàn)腎功能不全，考慮為腎前性腎衰竭，非手術(shù)因素所致；其余患者術(shù)后均出現(xiàn)一過性腎功能不全，但都在72h內(nèi)恢復(fù)正常。1例患者出現(xiàn)短暫的下肢運動障礙，在36h內(nèi)肌力恢復(fù)正常?？梢娭械蜏赝Ｑh(huán)技術(shù)聯(lián)合主動脈球囊阻斷技術(shù)，不僅為內(nèi)臟、脊髓提供灌注，而且在縮短升溫、降溫時間的同時，進一步縮短停循環(huán)時間，取得良好的早期臨床效果。

綜上所述，選擇性腦灌注技術(shù)及主動脈球囊阻斷技術(shù)聯(lián)合中低溫停循環(huán)技術(shù)，可有效縮短升溫、降溫、停循環(huán)時間，進而顯著縮短了手術(shù)時間，保證腦、脊髓、腎等諸多臟器供血。本組患者手術(shù)時間短，術(shù)后復(fù)蘇快，病死率低，嚴重并發(fā)癥少，值得進一步推廣應(yīng)用。但本研究病例數(shù)量有限，收集病例的時間較近，無法評價遠期效果，尚需大宗病例長期隨訪研究論證。

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