莊衛(wèi)生，張?jiān)绿m，曹留栓，蔡西國，錢寶延

據(jù)報(bào)道，泌尿系感染(urinary tract infection,UTI)在脊髓損傷(spinal cord injury, SCI)患者所有并發(fā)癥中位居首位[1]。泌尿系感染不僅給患者造成了巨大的經(jīng)濟(jì)損失，還會(huì)導(dǎo)致泌尿系結(jié)石、腎功能損害、

表1 脊髓損傷患者泌尿系感染相關(guān)的臨床因素

泌尿系腫瘤發(fā)生，嚴(yán)重影響患者的預(yù)期壽命與生活質(zhì)量，因此預(yù)防和減少UTI的發(fā)生尤為重要。本研究采取回顧性研究法，分析我科收治的237例SCI患者泌尿系感染的影響因素與病原菌，旨在進(jìn)一步篩選SCI患者并發(fā)UTI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，為SCI患者UTI的防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年1月～2016年10月我科收治的SCI患者，輔助檢查、病歷等臨床資料齊全。均符合泌尿系感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。依據(jù)脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標(biāo)準(zhǔn)(2011年修訂版)來評(píng)定患者脊髓損傷的部位、損傷程度與分期[3]。排除臨床資料不完整的患者，脊髓損傷前存在泌尿道畸形、結(jié)石、感染的患者；合并腫瘤、妊娠、結(jié)核、血液病、嚴(yán)重心肺腦腎疾患以及意識(shí)障礙的患者。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，篩選出符合納入標(biāo)準(zhǔn)的SCI患者237例，男159例，女78例，發(fā)生泌尿系感染者108例，占45.57%，其中男68例，女40例，平均年齡(49.38±12.1)歲，平均病程(39.35±18.64)d，頸部脊髓損傷32例，胸部損傷50例，腰部及馬尾損傷26例，完全性損傷34例，不完全性損傷74例，休克期79例，恢復(fù)期29例；未發(fā)生泌尿系感染者129例，其中男性91例，女性38例，平均年齡(38.75±13.56)歲，平均病程(38.42±17.58)d，頸部脊髓損傷45例，胸部脊髓損傷46例，腰部脊髓及馬尾損傷38例，完全性損傷53例，不完全性損傷76例，休克期33例，恢復(fù)期96例。

1.2 方法 綜合文獻(xiàn)研究報(bào)道[4-9]，及作者臨床經(jīng)驗(yàn)，選取患者的一般情況、SCI情況、基礎(chǔ)疾病史、SCI前期治療、并發(fā)癥、排尿方式、膀胱護(hù)理、康復(fù)治療等八大類33項(xiàng)相關(guān)因素，作為可疑危險(xiǎn)因素進(jìn)一步篩選分析，詳見表1。查閱所有納入患者病例資料，記錄是否有無下述33種可疑危險(xiǎn)因素，以及所有發(fā)生UTI患者尿培養(yǎng)結(jié)果，記錄所培養(yǎng)出的病原菌、藥敏及耐藥結(jié)果。

著性差異的危險(xiǎn)因素，然后將篩選出的有顯著性差異的危險(xiǎn)因素，采用多因素logistic回歸分析法繼續(xù)分析早期脊髓損傷患者并發(fā)泌尿系感染的危險(xiǎn)因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素logistic回歸分析結(jié)果 早期SCI患者并發(fā)泌尿系感染的可疑影響因素單因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，33個(gè)變量中，年齡≥50歲、合并其他部位感染、完全性脊髓損傷、留置導(dǎo)尿時(shí)間、糖尿病史、膀胱沖洗、脊髓損傷休克期、脊柱骨折、大劑量激素應(yīng)用、健康教育、膀胱功能訓(xùn)練、無菌間歇導(dǎo)尿、飲水計(jì)劃制定這14個(gè)變量可能與泌尿系感染有關(guān)。見表2。

表2初步篩選出的與脊髓損傷患者泌尿系感染相關(guān)的危險(xiǎn)因素

項(xiàng)目βSEWald值P值OROR的95%CI年齡≥50歲0.6440.2417.1280.0081.9051.187～3.057合并其他部位感染1.4240.44910.0570.0024.1521.72～10.008完全性脊髓損傷1.2560.36511.8480.0013.5131.718～7.183留置導(dǎo)尿時(shí)間1.6290.6406.4800.0115.1001.45～17.879心臟病史0.9980.4105.9210.0152.7131.214～6.060糖尿病史1.9690.8036.0170.0147.1631.48～34.544膀胱沖洗1.2910.40410.2370.0013.6381.649～8.025脊髓損傷休克期1.0300.3687.8110.0052.8001.360～5.764脊柱骨折1.1390.4715.8400.0163.1221.240～7.862大劑量激素應(yīng)用1.2480.38410.5680.0013.4841.641～7.394健康教育-1.1080.3649.2750.0020.3300.162～0.674膀胱功能訓(xùn)練-1.0520.4834.7500.0290.3490.136～0.899無菌間歇導(dǎo)尿-1.1970.4706.4990.0110.3020.120～0.758飲水計(jì)劃制定-0.8170.3794.6430.0310.4420.210～0.929

2.2 多因素logistic回歸分析結(jié)果 根據(jù)上述單因素分析結(jié)果，對(duì)患者留置導(dǎo)尿時(shí)間，按照≤2周、2～6周、≥6周進(jìn)一步分層處理。利用多因素logistic回歸法再次篩選早期SCI患者泌尿系感染的危險(xiǎn)因素，最終篩選出的危險(xiǎn)因素包括：年齡≥50歲、完全性脊髓損傷、脊髓損傷休克期、糖尿病史、脊柱骨折、大劑量激素應(yīng)用、留置導(dǎo)尿2～6周、健康教育實(shí)施、無菌間歇導(dǎo)尿這9個(gè)，見表3。

表3 與脊髓損傷患者泌尿系感染相關(guān)的危險(xiǎn)因素

2.3 病原學(xué)結(jié)果 共培養(yǎng)出病原菌133株，其中細(xì)菌126株，真菌7株。大腸埃希氏菌67株，肺炎克雷伯菌20株，陰溝腸桿菌6株，奇異變形菌、銅綠假單胞菌、鮑曼氏不動(dòng)桿菌各3株，糞腸球菌8株，屎腸球菌11株，白色念珠菌5株，雷氏普羅威登斯菌、金黃色葡萄球菌各2株，近平滑念珠菌、熱帶假絲酵母菌、表皮葡萄球菌各1株。見表4。

表4 脊髓損傷泌尿系感染患者病原菌分布

2.4 耐藥結(jié)果分析 常見主要革蘭陰性菌對(duì)喹諾酮類、復(fù)方磺胺、哌拉西林、氨曲南、慶大霉素、頭孢二代等抗生素耐藥率較高，其中培養(yǎng)出耐替加環(huán)素大腸埃希氏菌2株，產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(extended-spectrumβ-lactamases, ESBLs)菌1株，而對(duì)阿米卡星、碳青霉烯類、含β內(nèi)酰胺酶抑制劑的抗生素耐藥率較低，革蘭陽性球菌則對(duì)青霉素、哌拉西林、頭孢西丁、甲氧芐胺嘧啶、克林霉素、慶大霉素、阿米卡星等抗生素普遍耐藥，對(duì)萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧等藥物敏感。詳見表5，6。

表5 主要革蘭陰性菌耐藥情況

表6 主要革蘭陽性菌耐藥情況

3 討論

雖然在不同研究中，脊髓損傷患者泌尿系感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有很大分歧，但大多研究認(rèn)為脊髓損傷的嚴(yán)重程度、留置導(dǎo)尿時(shí)間、患者年齡等因素是發(fā)生UTI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5-11]，與本研究結(jié)果基本一致，國外有研究認(rèn)為男性是UTI的高危因素[5]，本研究卻并未發(fā)現(xiàn)脊髓損傷患者中男性較女性更易發(fā)生UTI。此外本研究還表明患者的糖尿病史、損傷早期應(yīng)用大劑量激素、持續(xù)留置導(dǎo)尿、脊髓損傷休克期是SCI患者UTI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而無菌間歇導(dǎo)尿、接受過相應(yīng)的健康教育則是UTI的保護(hù)性因素，UTI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著降低，與其他文獻(xiàn)報(bào)道類似[12-13]。

本研究還發(fā)現(xiàn)脊柱骨折也是SCI患者發(fā)生UTI的危險(xiǎn)因素，國外類似的研究報(bào)道也證實(shí)胸、腰椎骨折、多發(fā)傷等會(huì)增加UTI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[6-7]，這可能與脊柱骨折導(dǎo)致的脊髓損傷程度較重，而脊髓炎性、脫髓鞘性、血管性等因素導(dǎo)致的脊髓損傷程度相對(duì)較輕有關(guān)；同時(shí)脊柱骨折造成脊柱失穩(wěn)，患者需要限制活動(dòng)、長時(shí)間臥床，無脊柱骨折的患者則不需要臥床制動(dòng)，而長期臥床更容易導(dǎo)致泌尿系感染[14]。SCI患者的糖尿病史也是發(fā)生UTI的重要危險(xiǎn)因素，在剔除其他因素的影響后，將使SCI患者發(fā)生UTI的概率增加到原來的12.73倍，這可能與糖尿病患者本身泌尿系感染高發(fā)有關(guān)[15]。因此，建議針對(duì)患有糖尿病的SCI患者嚴(yán)格控制血糖水平，減少UTI的發(fā)生。本研究結(jié)果提示年齡≥50歲是SCI患者發(fā)生泌尿系感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，年齡越大發(fā)生泌尿系感染的機(jī)率越高，這與文獻(xiàn)報(bào)道的年齡是脊髓損傷后泌尿系感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素是一致的，可能與隨年齡增加，患者體質(zhì)變差，同時(shí)合并基礎(chǔ)疾病增多有關(guān)。針對(duì)老年SCI患者，建議控制基礎(chǔ)疾病，加強(qiáng)營養(yǎng)，改善體質(zhì)，減少感染機(jī)會(huì)。

雖然有研究報(bào)道脊髓損傷患者大劑量激素沖擊治療導(dǎo)致的一系列并發(fā)癥中，未有泌尿系感染的高發(fā)[16]，但我們的研究結(jié)果卻提示脊髓損傷早期大劑量激素的應(yīng)用是導(dǎo)致泌尿系感染的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素?；诖髣┝考に刂委熞巡辉俳ㄗh作為外傷性脊髓損傷患者的常規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)治療，我們建議外傷性脊髓，如無特殊需要，應(yīng)盡量避免大劑量激素的沖擊治療，以減少SCI患者泌尿系感染的機(jī)會(huì)。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)接受神經(jīng)源性膀胱知識(shí)的健康教育，對(duì)SCI患者的UTI的發(fā)生有一定的保護(hù)作用，UTI發(fā)生率顯著低于未接受過健康教育的患者，國內(nèi)也有研究報(bào)道也證實(shí)健康教育可以降低患者泌尿系感染的發(fā)生率[17]。中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《神經(jīng)源性膀胱護(hù)理指南》，也建議對(duì)神經(jīng)源性膀胱患者及其家屬進(jìn)行有目的、有計(jì)劃的健康教育，增加患者對(duì)疾病知識(shí)和治療方法的了解，減少UTI等并發(fā)癥的發(fā)生。

患者尿培養(yǎng)結(jié)果顯示，脊髓損傷患者泌尿系感染病原菌中革蘭陰性菌占78.2%，革蘭陽性菌占16.5%，真菌占5.3%。革蘭陰性菌中最多見是大腸埃希菌，其次為肺炎克雷伯桿菌、陰溝腸桿菌、奇異變形桿菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌，這與國內(nèi)外其他研究類似；革蘭陽性球菌中主要是屎腸球菌、糞腸球菌、金黃色葡萄球菌等，以屎腸球菌多見，與其他報(bào)道不太一致[18-19]。雖然真菌如光滑念珠菌、白色念珠菌等，并非泌尿系感染的主要致病菌，卻是條件致病菌，在患者免疫功能低下、廣譜抗生素的應(yīng)用、長期留置導(dǎo)尿等條件下，也會(huì)導(dǎo)致SCI患者泌尿系感染[20]。尿培養(yǎng)結(jié)果顯示真菌所致泌尿系感染，主要以白色念珠菌為主，也有熱帶假絲酵母菌和近平滑念珠菌感染患者。

藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，導(dǎo)致脊髓損傷患者泌尿系感染的主要革蘭陰性菌均對(duì)環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等喹諾酮類抗生素耐藥率非常高，尤其最常見的大腸埃希氏菌對(duì)左氧氟沙星的耐藥率達(dá)86%以上，與文獻(xiàn)報(bào)道是一致的[18-19]。因此，如無病原學(xué)證據(jù)，不建議臨床醫(yī)師把喹諾酮類抗生素作為經(jīng)驗(yàn)用藥的首選。主要革蘭陰性菌對(duì)頭孢他啶、頭孢噻肟、哌拉西林也有較高的耐藥率，而對(duì)阿米卡星、頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦等β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、比阿培南、亞胺培南、美羅培南等碳青霉烯類抗生素耐藥率較低。主要革蘭陽性菌對(duì)青霉素、克林霉素、阿米卡星、慶大霉素、苯唑西林、頭孢氨芐、頭孢西丁、甲氧芐胺嘧啶等藥物耐藥率較高，部分菌株耐藥率甚至達(dá)100%，而對(duì)利奈唑胺、替考拉寧、萬古霉素均敏感。

由于本研究是回顧性研究，部分患者未行尿流動(dòng)力學(xué)檢查以及相應(yīng)的神經(jīng)電生理檢查，因此未能對(duì)納入患者膀的胱功能進(jìn)行精確的評(píng)估，也未能對(duì)患者當(dāng)時(shí)的精神心理狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)等因素進(jìn)行評(píng)估，而這些因素有可能與SCI患者發(fā)生UTI有一定的關(guān)系。并且納入的患者僅是我科的住院患者，存在樣本單中心的偏倚，而且由于樣本量不足夠大，未能對(duì)一些影響因素做更細(xì)的分層處理，因此研究結(jié)果可能存在一定的誤差，有待進(jìn)一步的開展多中心的、前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)更多UTI感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

綜上所述，本研究從患者一般情況、基礎(chǔ)疾病史、脊髓損傷情況、脊髓損傷的前期治療方法、康復(fù)治療措施、排尿方式、神經(jīng)源性膀胱護(hù)理措施與健康教育情況等多個(gè)方面，廣泛篩選可疑的因素，先經(jīng)初步的單因素logstic分析，后經(jīng)多因素logstic分析，發(fā)現(xiàn)患者年齡≥50歲、留置導(dǎo)尿2～6周、糖尿病史、前期大量使用糖皮質(zhì)激素治療、完全性脊髓損傷、脊髓損傷休克期、脊柱骨折等因素是脊髓損傷患者泌尿系感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而健康教育與無菌間歇導(dǎo)尿是UTI的保護(hù)性因素。本研究結(jié)論對(duì)SCI患者的臨床實(shí)踐有一定的指導(dǎo)意義，建議根據(jù)上述研究結(jié)果，采取針對(duì)性措施，預(yù)防UTI的發(fā)生，減少SCI患者的并發(fā)癥，提高SCI患者的生存質(zhì)量和預(yù)期壽命。針對(duì)脊髓損傷泌尿系感染患者，建議盡早行尿培養(yǎng)檢查，根據(jù)藥敏結(jié)果，合理選擇抗生素，盡量減少細(xì)菌耐藥的發(fā)生，應(yīng)盡量避免盲目和經(jīng)驗(yàn)性用藥，這對(duì)預(yù)防和治療脊髓損傷患者的泌尿系感染感染具有重要意義。

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