，，，，

[1.陸軍軍醫(yī)大學(xué)(第三軍醫(yī)大學(xué))第三附屬醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所疼痛醫(yī)學(xué)科，重慶 400042；2.天津市第一中心醫(yī)院疼痛科，天津 300192]

舌咽神經(jīng)痛(glossopharyngeal neuralgia，GPN)是一種由進(jìn)食、吞咽等誘發(fā)的舌咽神經(jīng)分布區(qū)的劇烈疼痛[1]。藥物治療效果不佳，常需手術(shù)治療。由于舌咽神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，走行過程中與頸內(nèi)動(dòng)靜脈、迷走神經(jīng)和副神經(jīng)緊鄰，造成操作有一定困難。微血管減壓術(shù)(microvascular decompression，MVD)和舌咽神經(jīng)根切斷術(shù)是目前比較成熟的手術(shù)方式，但患者需要接受全身麻醉，而且創(chuàng)傷較大、有增加病死率的風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。不論是保守藥物治療還是外科手術(shù)，舌咽神經(jīng)痛都容易復(fù)發(fā)。由于誘發(fā)因素常為吞咽，患者懼怕做吞咽動(dòng)作，不敢飲食，給患者生活帶來極大危害。近年來，隨著影像學(xué)的發(fā)展，微創(chuàng)介入治療技術(shù)逐漸受到臨床的關(guān)注及應(yīng)用，CT引導(dǎo)下微創(chuàng)射頻/毀損等被首選[4-5]。有研究表明，對于頑固性神經(jīng)痛，于神經(jīng)干內(nèi)注射阿霉素(adriamycin，ADM)，利用阿霉素逆行軸突運(yùn)輸?shù)奶匦該p毀相應(yīng)神經(jīng)節(jié)神經(jīng)元，可達(dá)到較好的鎮(zhèn)痛效果[6]。本文通過回顧1例舌咽神經(jīng)痛經(jīng)CT引導(dǎo)下舌咽神經(jīng)阿霉素毀損治療患者的臨床資料，分析并分享相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者，男，65歲。因“右側(cè)顏面部發(fā)作性疼痛10年，加重1個(gè)月”于2015年2月27日入院?；颊哂?0年前無明顯原因出現(xiàn)右側(cè)顏面部疼痛，部位主要在右側(cè)下頜區(qū)、右側(cè)舌面，右側(cè)耳下以及耳深部，有時(shí)局部位置不固定、呈游走性。疼痛間斷性發(fā)作，性質(zhì)呈電擊樣、針刺樣，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘不等，間歇期完全正常，無明顯誘發(fā)因素。曾在多家醫(yī)院診斷為“右側(cè)顏面部三叉神經(jīng)痛”，給予卡馬西平治療后，癥狀有所緩解，但時(shí)輕時(shí)重?；颊哂?個(gè)月前自覺疼痛程度加重，且發(fā)作時(shí)間延長，每次疼痛發(fā)作持續(xù)約30 min。疼痛部位相對固定，喉嚨劇痛，疼痛自下頜角向耳深部耳下發(fā)散，吞咽、說話可以誘發(fā)。程度劇烈，難以忍受，口服卡馬西平、奧卡西平，疼痛控制不佳。因畏懼進(jìn)食，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以安置鼻飼管后8 d來我院疼痛門診就診?；颊呒韧∈泛喜⒏哐獕?級、慢性乙型病毒性肝炎。

入院查體，心、肺、腹部未見異常，四肢無畸形。疼痛評分嚴(yán)重時(shí)VAS大于7分，平均3～4分，間歇期無痛。?？撇轶w：鼻飼營養(yǎng)管通暢，右側(cè)顏面部無明顯感覺減退以及痛覺敏感，未觸及扳機(jī)點(diǎn)；右側(cè)下頜角牙痛，右側(cè)外耳道痛覺敏感，右側(cè)扁桃體窩前襞、咽后壁痛覺敏感；雙側(cè)角膜反射存在，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，鼻唇溝對稱，伸舌居中。雙側(cè)咀嚼肌肌力正常。顱腦MRI提示雙側(cè)額頂葉基底節(jié)區(qū)及腦室旁多發(fā)腔隙性腦梗死。

1.2 治療方法

顱腦MRI排除小腦腦橋角腫瘤、蛛網(wǎng)膜炎、血管性疾病、鼻咽部腫瘤或莖突過長癥等繼發(fā)性因素。初步診斷考慮右側(cè)原發(fā)性舌咽神經(jīng)痛。入院后首先給予芬太尼透皮貼劑4.2 mg貼胸部皮膚(每3 d換1次)，疼痛程度緩解30%，夜間可間斷入睡。第2天給予舌咽神經(jīng)診斷性阻滯，給予0.2%羅哌卡因加1%利多卡因3 mL，效果滿意維持3 h。完善術(shù)前檢查排除手術(shù)禁忌證，擬定行CT引導(dǎo)下舌咽神經(jīng)阿霉素毀損術(shù)(圖1)。手術(shù)中患者采用仰臥抬頜、頭略偏向?qū)?cè)體位，CT掃描成像定位于莖突根部，常規(guī)消毒鋪巾，以右側(cè)乳突與下頜角中點(diǎn)作為穿刺點(diǎn)，在CT引導(dǎo)下用5號注射針頭朝右側(cè)莖突方向逐步進(jìn)針，深度約3 cm抵達(dá)莖突之后，調(diào)整針尖滑過莖突后緣，回抽無腦脊液無血后用稀釋碘帕醇造影劑3 mL造影，CT掃描證實(shí)造影劑在莖突及頸靜脈后方分布，給予1%利多卡因2 mL局部浸潤麻醉，5 min后患者吞咽冷水無明顯疼痛，觀察15 min之后無任何不適癥狀。給予1%阿霉素0.3 mL，并同時(shí)局部注射含有0.2%羅哌卡因加3.5 mg得寶松的消炎鎮(zhèn)痛液1 mL。拔出穿刺針并加壓包扎。

a:術(shù)前CT掃描定位；b：穿刺針穿刺到位；c：顯示造影劑分布范圍；d：術(shù)后CT掃描顯示藥物分布情況

圖1患者影像學(xué)資料

2 結(jié)果

患者術(shù)后5 min血壓124/85 mmHg，心率105次/分，氧飽和度97%～100%；治療后1 h疼痛評估，VAS評分為3分；術(shù)后2 h之內(nèi)患者未出現(xiàn)聲音嘶啞及吞咽困難，無血壓心率的明顯波動(dòng)；術(shù)后2 d停用芬太尼貼劑；術(shù)后3 d患者顏面部疼痛基本消失，疼痛評估VAS評分為1分，達(dá)到了手術(shù)預(yù)期效果。術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年、2年隨訪過程中，患者主訴疼痛完全消失，無復(fù)發(fā)，無任何不良反應(yīng)。

3 討論

舌咽神經(jīng)痛是一種罕見的疼痛性疾病，在臨床上具有與三叉神經(jīng)痛類似的臨床表現(xiàn)和治療方案，其在顏面部疼痛綜合征中占比為0.2%～1.3%，居民每年發(fā)病率約為0.2～0.8/100 000。其特點(diǎn)是陣發(fā)性、短暫的、嚴(yán)重的疼痛，位置在舌扁桃體窩、下頜角內(nèi)耳道或外耳道，吞咽、說話、咳嗽或觸發(fā)疼痛發(fā)作。治療舌咽神經(jīng)痛的初始步驟包括口服藥物，通常包括加巴噴丁、普瑞巴林和苯妥英[7]。局部麻醉劑或神經(jīng)毀損藥物經(jīng)皮神經(jīng)阻滯可能在某些患者有所緩解。對于頑固性疼痛，舌咽神經(jīng)切斷或顯微血管減壓手術(shù)治療均有較好的疼痛緩解率(80%～90%)[8]。然而，大多數(shù)的舌咽神經(jīng)痛患者為老年患者，且合并相關(guān)疾病多，不適于上述手術(shù)或拒絕外科手術(shù)治療，因此創(chuàng)傷小，時(shí)間短而恢復(fù)快的微創(chuàng)介入手術(shù)尤其適合這類患者。

本例患者病程長，疾病初期主要表現(xiàn)在右側(cè)顏面部三叉神經(jīng)(第三支)分布區(qū)域的發(fā)作性疼痛，驟發(fā)突止，間歇期如常，疼痛特點(diǎn)與三叉神經(jīng)痛極為相似，導(dǎo)致舌咽神經(jīng)痛漏診，主要是由于問診與體檢不全面，忽視了吞咽能誘發(fā)疼痛這一重要信息，未能檢查出舌根及咽部存在的敏感區(qū)域。因此兩者的鑒別診斷對減少誤診漏診十分重要，其要點(diǎn)在于舌咽神經(jīng)痛位于舌咽神經(jīng)分布區(qū)，疼痛深在，吞咽可誘發(fā)，扳機(jī)點(diǎn)多在一側(cè)舌根、咽喉、扁桃體，1%丁卡因噴霧咽后壁可緩解。三叉神經(jīng)痛位于三叉神經(jīng)分布區(qū)，疼痛較淺表，面部、鼻唇溝或牙齦存在扳機(jī)點(diǎn)，刷牙、講話、洗臉等可誘發(fā)。當(dāng)遇到嚴(yán)重的難治性的面痛時(shí)，癥狀不典型時(shí)尤其需鑒別舌咽神經(jīng)痛的診斷。

舌咽神經(jīng)經(jīng)頸靜脈孔出顱，在孔內(nèi)神經(jīng)干上有膨大的上神經(jīng)節(jié)(含一般感覺的假單極神經(jīng)元)，出頸靜脈孔后，又形成一稍大的下神經(jīng)節(jié)(含內(nèi)臟感覺的假單極神經(jīng)元)，主干走行于頸內(nèi)動(dòng)、靜脈之間，繞過莖突咽肌后外側(cè)，向前經(jīng)舌骨肌深面到舌根[9]。我們選擇了經(jīng)頸外側(cè)入路，入路的定位標(biāo)志是顳骨莖突，莖突附近除了有舌咽神經(jīng)、副神經(jīng)和迷走神經(jīng)及頸內(nèi)動(dòng)靜脈走行外，還有舌下神經(jīng)、面神經(jīng)和交感干存在，盲探下反復(fù)穿刺尋找莖突容易導(dǎo)致這些重要結(jié)構(gòu)損傷。CT掃描可清楚顯示骨骼組織和軟組織，避免了反復(fù)穿刺從而減少神經(jīng)血管損傷風(fēng)險(xiǎn)。本研究中在CT引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，準(zhǔn)確性高，沒有發(fā)生任何神經(jīng)血管損傷事件。

阿霉素是細(xì)胞毒性很強(qiáng)的惡性腫瘤化療藥，具有明顯的神經(jīng)毒性。在外周神經(jīng)節(jié)周圍注射阿霉素，其可以通過營養(yǎng)神經(jīng)節(jié)毛細(xì)血管進(jìn)入假單極神經(jīng)元內(nèi)，使其發(fā)出的痛覺纖維(c纖維)的節(jié)細(xì)胞發(fā)生凋亡，從而對神經(jīng)節(jié)起到化學(xué)毀損效果。這一藥理特點(diǎn)已被廣泛用于難治性神經(jīng)痛的治療[10]。阿霉素用于治療神經(jīng)病理性疼痛的基礎(chǔ)與臨床研究證實(shí)，神經(jīng)干內(nèi)注射適宜濃度阿霉素(濃度≤1%)對感覺神經(jīng)節(jié)中的中小細(xì)胞(主要傳導(dǎo)痛覺的神經(jīng)纖維)的破壞作用是不可逆的，而且具有高度的選擇性[11-12]。對此類頑固性神經(jīng)痛的患者，我們在手術(shù)中配成高濃度阿霉素液(1%)，緩慢注入0.3 mL，取得了較好的效果而無相關(guān)并發(fā)癥。近代藥理學(xué)觀點(diǎn)認(rèn)為，阿霉素累積用量不宜超過550 mg/m2(體表面積)以免引起心肌毒性，而行阿霉素神經(jīng)干注射所需劑量遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于心肌毒性劑量[13]，可見，用阿霉素注射治療頑固性神經(jīng)痛的方法安全、簡單而且行之有效。

舌咽神經(jīng)是第九對顱神經(jīng)，為混合神經(jīng)，其含感覺神經(jīng)，植物神經(jīng)以及軀體運(yùn)動(dòng)纖維，與交感神經(jīng)的功能密切相關(guān)。舌咽神經(jīng)的沖動(dòng)可通過孤束核向迷走神經(jīng)背核上傳，由此可引起反射性心動(dòng)過緩、心臟傳導(dǎo)阻滯，或心搏停止導(dǎo)致暈厥。雖然舌咽神經(jīng)痛伴隨暈厥非常罕見，但是仍需進(jìn)行心臟功能檢查。本例患者我們在術(shù)中以及術(shù)后密切觀察該例患者心臟功能變化，隨訪2年鎮(zhèn)痛效果確切，無任何不良反應(yīng)。

綜上所述，阿霉素舌咽神經(jīng)毀損術(shù)治療舌咽神經(jīng)痛尚未見類似報(bào)道。基于CT引導(dǎo)下精準(zhǔn)穿刺定位和阿霉素靶向毀損，對難治性舌咽神經(jīng)痛可能是個(gè)不錯(cuò)的選擇，但是今后我們對阿霉素在神經(jīng)痛的臨床和基礎(chǔ)研究中將會(huì)選擇0.5%～1.0%梯度濃度和劑量，對不同部位神經(jīng)毀損后的療效及毒副作用進(jìn)一步臨床實(shí)踐與觀察。

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