李爭(zhēng)，賈英輝，楊立豹，康鎖彬，趙彥鎖

(石家莊腎病醫(yī)院腎5科，河北 石家莊 050061)

特發(fā)性膜性腎病[1]大多與抗磷脂酶A2受體(PLA2R)抗體有關(guān)，研究顯示PLA2R抗體可以與足細(xì)胞上相應(yīng)的抗原結(jié)合，形成原位免疫復(fù)合物，通過旁路途徑激活補(bǔ)體，形成C5b-9膜攻擊復(fù)合物，對(duì)足細(xì)胞造成損傷，破壞腎小球的濾過屏障，產(chǎn)生蛋白尿[2]。特發(fā)性膜性腎病已經(jīng)成為了成人原發(fā)性腎病綜合征中最常見的一種類型，并且是導(dǎo)致成人腎病綜合征的最主要原因。對(duì)于該疾病的治療方法也存在很大的爭(zhēng)議，一般認(rèn)為在該疾病的不同分期應(yīng)該采取不同的治療方案[3]，但是無論采用何種方案進(jìn)行治療，均以保護(hù)患者的腎功能，維持血壓穩(wěn)定，使用激素類和免疫抑制類藥物為主，作為一種病因尚不明確的自身免疫性疾病，該疾病利用西醫(yī)方法的治療效果均比較有限[4]。筆者在實(shí)際臨床工作中發(fā)現(xiàn)利用中醫(yī)的針刺療法配合西醫(yī)方法對(duì)特發(fā)性膜性腎病進(jìn)行治療，可以提高患者的治療效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年3月至2017年1月在石家莊腎病醫(yī)院腎內(nèi)科進(jìn)行PLA2R抗體陽性的輕度膜性腎病患者70例，年齡40～52歲，平均(46.24±6.17)歲，本研究獲得了石家莊腎病醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)患者經(jīng)過臨床檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查及腎組織活檢，確診為PLA2R抗體陽性的輕度膜性腎病，并且Ehrenreich-Churg 膜性腎病分期[5]為Ⅰ期或Ⅱ期；(2)患者24 h尿蛋白<3.5 g·d-1；(3)患者身體未患有嚴(yán)重合并癥等可能對(duì)檢測(cè)結(jié)果造成影響的疾??；(4)患者的神志清晰，可以進(jìn)行正確的自我信息表達(dá)；(5)患者及近親屬對(duì)本研究知情同意并且簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)患者合并有嚴(yán)重的肺肝功能不全；(2)患者收縮壓>230 mmHg或舒張壓>130 mmHg；(3)患者合并惡性腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)、免疫血液系統(tǒng)等疾??；(4)患者合并消化道潰瘍、出血等消化系統(tǒng)疾??；(5)患者合并有骨質(zhì)疏松；(6)對(duì)所用藥物過敏者。

1.4 研究方法

70例患者按照隨機(jī)數(shù)字表的方法分為對(duì)照組和治療組，每組35例。所有患者均進(jìn)行對(duì)癥支持治療，飲食中蛋白質(zhì)攝入宜限制在0.8 g·kg-1·d-1，同時(shí)給予充分的熱量，總熱量一般應(yīng)保證146.54 kJ·kg-1·d-1。預(yù)防性地給予抗凝治療。藥物首選低分子肝素注射劑，如患者長(zhǎng)期低蛋白血癥，可考慮切換口服華法令抗凝治療，但需密切監(jiān)測(cè)凝血功能。

對(duì)照組患者在上述對(duì)癥支持治療的基礎(chǔ)上使用坎地沙坦酯片(重慶圣華曦藥業(yè)股份有限公司，每片12 mg)，每天服用1次，每次12 mg，連續(xù)服用3個(gè)月。治療組患者在對(duì)照組治療方法的基礎(chǔ)上加針刺腎腧、氣海、關(guān)元、三陰交、足三里、曲池；每天針刺1次，行針15 min，7 d一個(gè)療程，針刺4個(gè)療程，共計(jì)28 d，住院1個(gè)月，院外隨訪3個(gè)月(不針刺)。

1.5 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者的一般情況進(jìn)行記錄，如性別，年齡，病程情況和Ehrenreich-Churg分期等。對(duì)兩組患者在開始治療前(T1)，治療后1個(gè)月(T2)和院外隨訪3個(gè)月(T3)的三個(gè)時(shí)間點(diǎn)的以下指標(biāo)進(jìn)行比較：PLA2R抗體、24 h尿蛋白、血清白蛋白、三酰甘油、膽固醇，空腹血糖，腎小球?yàn)V過率(eGFR)，D-二聚體，血小板計(jì)數(shù)。其中患者的血清樣本在入院和進(jìn)行檢查時(shí)進(jìn)行空腹肘部靜脈抽取5 mL，以4 000 r·min-1的速度進(jìn)行離心10 min，收集上層血清放入-20 ℃冰箱內(nèi)待用。使用全自動(dòng)生化分析儀(貝克曼4000型)和配套試劑盒對(duì)指標(biāo)進(jìn)行測(cè)定，所有過程嚴(yán)格按照操作說明書進(jìn)行。eGFR的計(jì)算參考中國(guó)人校正腎臟病飲食改良公式[6]。

比較兩組患者的治療效果和治療過程中的不良反應(yīng)情況。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中國(guó)成人腎病綜合征免疫抑制治療專家共識(shí)》2014版[7]的標(biāo)準(zhǔn)，分為治愈：患者臨床癥狀完全消失，腎功能和血脂檢查結(jié)果顯示正常，24 h尿蛋白定量低于0.3 g，人血白蛋白高于35 g·L-1；顯效：患者的臨床癥狀出現(xiàn)了明顯改善，24 h尿蛋白定量減少幅度高于50%，腎功能和血脂基本正常；無效：患者臨床癥狀未出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，24 h尿蛋白，血脂和腎功能未出現(xiàn)改善。

治療有效率=(治愈人數(shù)+顯效人數(shù))÷總治療人數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床資料比較

性別、年齡、病程和Ehrenreich-Churg分期均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2 兩組相關(guān)指標(biāo)結(jié)果比較

對(duì)照組與治療組患者在T1，T2，T3三個(gè)時(shí)間點(diǎn)的PLA2R抗體、24 h尿蛋白、血清白蛋白、三酰甘油、膽固醇、空腹血糖、eGFR、D-二聚體、血小板計(jì)數(shù)結(jié)果比較，采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，結(jié)果顯示：(1)除空腹血糖外，其余項(xiàng)目在不同時(shí)間點(diǎn)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；(2)除空腹血糖外，PLA2R抗體、24 h尿蛋白、三酰甘油、膽固醇、 D-二聚體、血小板計(jì)數(shù)治療組低于對(duì)照組，血清白蛋白、eGFR治療組高于對(duì)照組；(3)除空腹血糖外，對(duì)照組與治療組的數(shù)據(jù)隨時(shí)間變化趨勢(shì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中PLA2R抗體、24 h尿蛋白、三酰甘油、膽固醇、D-二聚體、血小板計(jì)數(shù)隨著時(shí)間的進(jìn)展而逐漸下降，血清白蛋白、eGFR隨著時(shí)間的進(jìn)展而逐漸上升，見表2，表3。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

表2 兩組相關(guān)指標(biāo)比較

表3 兩組相關(guān)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)結(jié)果匯總

2.3 對(duì)照組與治療組患者的治療效果比較

對(duì)照組的治療有效率為37.14%，治療組的治療有效率為62.86%，兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.629，P<0.05)，治療組的治療有效率顯著高于對(duì)照組，從兩組的治療效果看，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=3.639，P<0.05)，治療組的治療效果顯著優(yōu)于對(duì)照組，見表4。

表4 對(duì)照組與治療組患者的治療效果比較/例(%)

2.4 對(duì)照組與治療組患者不良反應(yīng)出現(xiàn)的結(jié)果比較

在治療過程中，兩組患者的消化道癥狀，糖耐量異常，肝損害等不良反應(yīng)發(fā)生率的數(shù)據(jù)均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

3 討論

特發(fā)性膜性腎病是一種自身免疫性疾病，該疾病主要病理特征是腎小球基底膜的上皮細(xì)胞下的免疫復(fù)合物沉積伴基底膜增厚[8]。該疾病在進(jìn)行腎活檢的患者中，發(fā)現(xiàn)的概率在3%左右，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示[9]，該疾病在全部的成人腎病綜合征中占據(jù)的比例在30%到40%之間，臨床上屬于非常難治的疾病。由于特發(fā)性膜性腎病的臨床變化過程非常多樣，患者的臨床表現(xiàn)也大多非常個(gè)性化，盡管已經(jīng)進(jìn)行多年研究，但治療效果仍然不是很理想。研究顯示[10]，有30%左右的患者即使不進(jìn)行治療，其疾病的癥狀也可以自我緩解，但是40%左右的患者即使按照流程進(jìn)行治療，還會(huì)在10年左右的時(shí)間里進(jìn)入腎病的終末期[11]。對(duì)于特發(fā)性膜性腎病的治療原則一般均是根據(jù)患者所處的狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整，以患者的蛋白尿程度和腎功能狀態(tài)進(jìn)行判定，進(jìn)行個(gè)體化方案的免疫抑制治療，防止腎病綜合征的各種并發(fā)癥[12]。一般在臨床上對(duì)待表現(xiàn)為腎功能正常，非腎病范圍蛋白尿的初發(fā)患者，先不給予免疫抑制劑治療，只是進(jìn)行一般的對(duì)癥治療，如維持血壓的穩(wěn)定，監(jiān)測(cè)患者的凝血狀態(tài)等，而隨著患者臨床表現(xiàn)的加重，比如蛋白尿數(shù)量的增加等，治療方案也必須隨之更改，一般患者出現(xiàn)大量蛋白尿的情況下，就要使用免疫抑制劑進(jìn)行治療或者使用激素進(jìn)行聯(lián)合治療[13]。

在中醫(yī)理論范疇中并沒有膜性腎病的診斷，按照中醫(yī)的理論，可以將膜性腎病歸為水腫之病的辨證施治中。以腎失開闔，氣化失常為始，血行無力，滯而成瘀，水氣不蒸化而成為濕，瘀濕結(jié)合，泛濫肌膚形成水腫，久病則耗損津液，化燥凝血，瘀重絡(luò)傷，所以瘀血是本病的一個(gè)主要病因[14]。在本研究中，以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，在按照常規(guī)進(jìn)行西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，配合進(jìn)行中醫(yī)的針刺腎腧、氣海、關(guān)元、三陰交、足三里、曲池的治療方案[15]。腎腧穴是指腎氣在腰背的輸注部位，對(duì)其進(jìn)行針刺可以治療與腎病相關(guān)的疾病，在《千金方》《針灸大成》中記載了利用腎俞穴可以對(duì)腰疼，便秘，遺尿，遺精，陽痿，水腫，耳鳴等病癥進(jìn)行治療，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也證明了針刺腎俞穴可以改善腎功能，促進(jìn)腎小管近端的排泄功能，增加腎的血流量，在腎病的治療上有著重要的作用。氣海穴經(jīng)屬任脈，為針灸保健的要穴之一，此穴有培補(bǔ)元?dú)?，益腎固精，補(bǔ)益回陽的功效。關(guān)元穴主藏精，針灸關(guān)元穴能夠起到暖丹田、壯元陽、養(yǎng)腎精的作用。三陰交屬足太陰脾經(jīng)，對(duì)三陰交進(jìn)行針刺可以起到運(yùn)轉(zhuǎn)氣機(jī)和疏通水道的作用。足三里是“足陽明胃經(jīng)”的主要穴位之一，它具有調(diào)理脾胃、補(bǔ)中益氣、通經(jīng)活絡(luò)、疏風(fēng)化濕、扶正祛邪之功能?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，針灸刺激足三里穴，可使胃腸蠕動(dòng)有力而規(guī)律，幫助消化;在神經(jīng)系統(tǒng)方面，可提高大腦皮層細(xì)胞的工作能力;可以改善心功能，增加紅細(xì)胞、血紅蛋白;對(duì)垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)功能有雙向性良性調(diào)節(jié)作用，提高機(jī)體防御疾病的能力。曲池穴為手陽明之合，針刺曲池穴，可以清熱解表，散風(fēng)止癢，消腫止痛，調(diào)和氣血，疏經(jīng)通絡(luò)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，曲池穴對(duì)人體的消化系統(tǒng)、血液循環(huán)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等均有明顯的調(diào)整作用。通過對(duì)以上幾個(gè)穴位的針刺，配合在一起，可以起到補(bǔ)益脾腎，通暢氣機(jī)，祛除瘀濁和恢復(fù)腎絡(luò)的功效。

表5 對(duì)照組與觀察組患者不良反應(yīng)出現(xiàn)的結(jié)果比較/例(%)

本研究中，針對(duì)輕度膜性腎病的患者進(jìn)行探索性治療，對(duì)于24 h尿蛋白<3.5 g·d-1的患者一般不主張使用激素和免疫抑制類藥物，所以在本研究中除了使用常規(guī)對(duì)癥治療外，只利用了藥物對(duì)血壓進(jìn)行控制，從研究結(jié)果看，單純使用西醫(yī)治療方法的患者盡管也取得了一定的療效，但是與針刺穴位的患者組相比，很多結(jié)果的關(guān)鍵數(shù)據(jù)均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，比如PLA2R抗體、24 h尿蛋白、血清白蛋白、三酰甘油、膽固醇、eGFR、D-二聚體和血小板計(jì)數(shù)，而且均為治療組患者的指標(biāo)改善程度高于對(duì)照組，此結(jié)果提示，在西醫(yī)治療方法的基礎(chǔ)上，利用中醫(yī)針刺相關(guān)穴位的理論進(jìn)行治療，可以提升治療效果，盡管中西醫(yī)的理論基礎(chǔ)不一樣，對(duì)膜性腎病的認(rèn)識(shí)也不一樣，但是利用本研究中所述的聯(lián)合使用的方法，可以做到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，而且從結(jié)果分析，并沒有使治療過程中的不良反應(yīng)發(fā)生概率上升，也證明了中醫(yī)針刺相關(guān)穴位操作的安全性。但是本研究所納入的病例數(shù)量比較少，觀察指標(biāo)的設(shè)定也需要完善，希望將來有機(jī)會(huì)可以進(jìn)行大規(guī)模的隨機(jī)臨床試驗(yàn)，對(duì)本研究的結(jié)果進(jìn)行深入驗(yàn)證，也希望借助中醫(yī)的理論，對(duì)膜性腎病進(jìn)行深入的研究，在西醫(yī)理論中能夠明確該疾病的發(fā)病原因和機(jī)制，并尋找到更合適的治療方法。

綜上所述，使用針刺配合西醫(yī)治療抗磷脂酶A2受體抗體陽性輕度膜性腎病的患者，可以顯著改善患者的各項(xiàng)生理指標(biāo)，提高治療的效果，并未使不良反應(yīng)的概率增加，是值得推廣的一種治療方法。

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