涂俊，徐斌

(安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院骨科，安徽 合肥 230022)

體育運動潮流的發(fā)展使得運動損傷出現(xiàn)的越來越頻繁，加之交通傷等意外傷害事件持續(xù)增多，膝關節(jié)交叉韌帶損傷已成為臨床上十分常見的病種。交叉韌帶損傷的治療方式以關節(jié)鏡下交叉韌帶重建手術為主流。近年來隨著運動創(chuàng)傷與關節(jié)鏡技術的發(fā)展進步，交叉韌帶重建手術的開展已十分普及。隨著手術量積累的越來越多，手術相關并發(fā)癥也越來越引起醫(yī)患雙方的重視。交叉韌帶重建術后屈膝受限是臨床最為常見的并發(fā)癥之一，以往治療上我們主要選擇在韌帶重建手術至少2～3個月以后行關節(jié)鏡下黏連松解術，但近年來我們發(fā)現(xiàn)在術后早期(2～8周)進行手法松解也同樣能夠取得良好的治療效果。本研究回顧性分析這兩種治療方法的治療效果，比較何種方式更適合治療交叉韌帶重建術后屈膝受限。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年5月至2016年5月在安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院骨科運動創(chuàng)傷與關節(jié)鏡病區(qū)運用膝關節(jié)鏡下關節(jié)松解術和手法松解治療的交叉韌帶重建術后膝關節(jié)屈膝受限患者22例。所有患者均簽署了知情同意書。本次研究得到了醫(yī)院倫理委員會批準。

納入標準：(1)膝關節(jié)交叉韌帶重建術后，就診時膝關節(jié)未達預計屈膝角度；(2)屈膝角度近1周以上持續(xù)無進展；(3)積極要求進一步治療。排除標準：(1)單純因心理因素恐懼屈膝而被動屈膝角度能達預計屈膝角度的患者；(2)精神心理因素預計無法在治療后積極配合康復的患者；(3)失訪的患者。

1.2 分組

一組10例，采用關節(jié)鏡下黏連松解術治療，其中男性7例，女性3例；左側6例，右側4例；年齡19～71歲，平均(32.9±16.1)歲；距前次手術間隔時間2～10月，平均(5.4±2.5)月；所有患者抽屜試驗均陰性。

二組12例，采用手法松解術治療，其中10例在門診進行手法松解，2例再次住院進行手法松解。其中男性6例，女性6例；左側7例，右側5例；年齡25～52歲，平均(39.7±8.0)歲；距前次手術間隔時間3～6周，平均(4.3±0.8)周；所有患者抽屜試驗均陰性。

具體資料見表1。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 兩組患者一般資料情況

需要強調的是，為客觀反映患者松解治療前后膝關節(jié)功能改善情況，本應對患者松解治療前膝關節(jié)功能進行評估。但是本次研究針對的是膝關節(jié)交叉韌帶重建術后屈膝受限的患者，其中大部分患者距離接受交叉韌帶重建手術不足6個月，且所有二組患者及部分一組患者距前次手術尚不足3個月，按膝關節(jié)交叉韌帶重建術后康復要求，此時膝關節(jié)無法進行正常的步行、跑、跳等運動，更加無法評估劇烈運動時膝關節(jié)狀態(tài)，因此膝關節(jié)功能評分無法完成。

1.3 方法

關節(jié)鏡下手術松解方法及術后康復方案：全麻下患者平臥位，患側大腿根部系止血帶，常規(guī)關節(jié)鏡探查入路，徹底松解髕上囊、內外側隱窩及髕腱后方增生的瘢痕組織，同時確切保護重建的韌帶不被損傷。手術中將關節(jié)屈膝角度盡量恢復至最大。術后第一天即開始進行伸屈膝功能鍛煉，盡快恢復最大活動度。

手法松解方法及康復方案：緩解患者緊張狀態(tài)，必要時在手法松解前1 h口服曲馬多緩釋片50 mg。在患者膝關節(jié)肌肉放松狀態(tài)下柔和被動屈膝至120°左右，在松解過程中能夠感覺到增生的瘢痕被松解開的撕裂感。手法松解后早期進行膝關節(jié)屈伸功能鍛煉，盡快達到0～120°屈伸角度，隨后按照常規(guī)交叉韌帶重建術后屈伸角度康復方案，在術后2個月達到0～120°，術后3個月達到正常屈膝角度。

1.4 功能評估及主要觀察指標

Lysholm膝關節(jié)評分：內容包括：跛行，支撐，絞索，不穩(wěn)定，疼痛，腫脹等方面，通過問卷方式將患者日?；顒又邢リP節(jié)的功能情況作一量化評分，對手術前后的膝關節(jié)功能情況進行客觀評估。

IKDC評分：國際膝部文件委員會主觀膝部評估表，是患者對膝關節(jié)功能進行的另外一種評價方式。該評分量表對膝關節(jié)功能進行評估時有較多的主觀評價部分，能夠反映出患者對膝關節(jié)功能的主觀感受情況，與Lysholm膝關節(jié)功能評分同時使用能夠對患者膝關節(jié)功能做出系統(tǒng)評價。

主要觀察指標:膝關節(jié)屈膝角度，抽屜試驗，Lyshlom評分，IKDC評分，不良反應等。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

所有22例患者均獲得隨訪，無失訪病例。一組患者術后隨訪9～20個月，平均(11.3±2.7)個月，松解后9個月屈膝角度90～140°，平均(130.5±5.5)°，抽屜實驗無陽性病例，膝關節(jié)Lysholm評分83～100分，平均(93.4±5.0)分，膝關節(jié)IKDC評分85.1～98.8分，平均(92.75±4.73)分。二組患者隨訪9～20個月，平均(11.1±2.3)個月，松解后9個月屈膝角度120～140°，平均(136.3±5.7)°，前抽屜試驗1例Ⅰ度陽性，膝關節(jié)Lysholm評分90～100分，平均(96.2±3.3)分，膝關節(jié)IKDC評分93.2～99.3分，平均(96.77±1.82)分。經(jīng)過兩種不同的方法治療，最終兩組患者在治療后膝關節(jié)穩(wěn)定性(前抽屜試驗)和Lysholm評分方面差異無統(tǒng)計學意義，而治療后屈膝角度和IKDC評分方面差異有統(tǒng)計學意義，且手法松解組較關節(jié)鏡下松解組具有更好的治療效果。見表2、表3。

表2 兩組患者治療后抽屜試驗陽性患者數(shù)比較

表3 兩組患者治療后屈膝角度、Lysholm評分和IKDC評分比較

3 討論

交叉韌帶重建術后膝關節(jié)屈膝受限是臨床較為常見的并發(fā)癥，Robertson等[1]報道該并發(fā)癥發(fā)生率為5%。目前主流的觀點認為該并發(fā)癥的發(fā)生與手術操作失誤[2]和術后康復不良[3-6]這兩個因素有關，而筆者認為目前規(guī)范的交叉韌帶重建技術已廣泛普及，造成交叉韌帶重建術后屈膝受限的最主要原因是術后康復鍛煉未能及時、規(guī)范地進行。

盡管目前有關交叉韌帶重建術后康復鍛煉方案[7-8]已十分成熟，且有大量文獻報道了一系列措施，如術前進行漸進性肌力訓練和神經(jīng)肌肉功能鍛煉[9]，術后關節(jié)腔注射玻璃酸鈉[10]，術后早期(4～12周)口服甲基強的松龍[11]等來預防術后膝關節(jié)屈曲受限等并發(fā)癥的出現(xiàn)，但仍難以完全避免。

治療交叉韌帶重建術后膝關節(jié)屈曲受限的方法有很多，如理療、中醫(yī)推拿、切開松解等[12-15]，但均未被廣泛接受而成為主流。目前臨床常用的治療方法是關節(jié)鏡下關節(jié)黏連松解術[2，5，16-17]，該手術具有創(chuàng)傷小，術后恢復快、治療效果確切等優(yōu)點，得到了醫(yī)患雙方的一致認可。但關節(jié)鏡下黏連松解術因創(chuàng)傷大、可能損傷重建后尚未完全愈合的韌帶等并發(fā)癥存在，一般針對的是手術至少2～3個月以后的患者，此時患者膝關節(jié)活動度丟失時間較長，術后長時間膝關節(jié)功能不良不僅造成下肢肌肉萎縮、肌肉功能不能得到盡快恢復，而且關節(jié)內重建的韌帶不能獲得正常的應力刺激，影響韌帶愈合和功能恢復。同時手術也帶來諸如花費高、再次增加膝關節(jié)創(chuàng)傷、損傷重建的交叉韌帶及關節(jié)內其他結構等問題，很多患者因承受巨大心理和經(jīng)濟壓力往往難以接受。

手法松解治療術后膝關節(jié)僵硬并非近期才開始提及，2004年Bong和Di[18]就指出麻醉下手法松解對膝關節(jié)術后關節(jié)僵硬的治療有良好作用，隨后一批學者對此方法進行了驗證并給予肯定[19-20]。手法松解的時機選擇對松解的效果有顯著影響，有學者提出手法松解應在術后6周內進行[20]，也有學者認為應在3個月以內[18]。筆者認為，交叉韌帶重建術后屈膝受限在術后2～3周即可發(fā)現(xiàn)，程度較輕的患者在術后4～6周也能夠明確，因此，在發(fā)現(xiàn)屈膝受限后第一時間予以手法松解是完全處于安全時限范圍內的。術后時間越短，進行手法松解的效果越好。而術后時間越長，關節(jié)內瘢痕組織增生越廣泛且組織硬化，越難通過手法松解開。當術后超過8周時，關節(jié)內纖維束帶增生牢固，強行手法松解不僅會帶來巨大疼痛及關節(jié)內出血、腫脹等不適，還容易導致髕骨骨折、股骨骨折、脛骨結節(jié)撕脫等嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)。因此筆者建議手法松解時機最遲不應超過交叉韌帶重建術后8周。

通過本次研究我們發(fā)現(xiàn)，無論手法松解還是關節(jié)鏡下松解，膝關節(jié)屈膝活動度均能得到明顯改善，最終都能獲得較為滿意的膝關節(jié)功能且最終兩組患者之間膝關節(jié)穩(wěn)定性并無明顯差別，但早期手法松解較延期關節(jié)鏡下松解更加有利于改善患者屈膝角度和IKDC評分，而Lysholm評分在兩組之間差異無統(tǒng)計學意義。針對兩組患者間兩種膝關節(jié)功能評分比較后表現(xiàn)出不同的統(tǒng)計學結果，筆者認為可能與兩種評分方法之間的差異性導致。膝關節(jié)IKDC評分為主觀評分，受患者主觀感受影響較大，而膝關節(jié)Lysholm評分對膝關節(jié)各指標評估更加客觀。當二組患者通過手法松解后獲得更大的平均屈膝角度時，也獲得了更好的膝關節(jié)功能的主觀體驗，從而在IKDC評分上表現(xiàn)出一定的優(yōu)越性。當然不能排除的是，本次研究的患者樣本量較小，可能會對統(tǒng)計結果的準確性產(chǎn)生一定的影響。但顯而易見的是，即使兩種治療方法所帶來的膝關節(jié)功能改善相差不大，但關節(jié)鏡下關節(jié)黏連松解術一般在交叉韌帶重建術后至少2～3個月以后才進行，整個康復時間較長，且治療所需費用較高，患者承擔再次手術的心理和經(jīng)濟壓力更大。因此筆者認為手法松解術是治療交叉韌帶重建術后屈膝受限的首選方法，值得推廣應用。

[1] ROBERTSON GA，COLEMAN SG，KEATING JF.Knee stiffness following anterior cruciate ligament reconstruction:the incidence and associated factors of knee stiffness following anterior cruciate ligament reconstruction[J].Knee，2009，16(4):245-247.

[2] MAJEWSKI M，KENTSCH A.A new technique for arthroscopic management of painful stiff knee after anterior cruciate ligament reconstruction due to femoral malposition[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2002，10(6):335-339.

[3] 白正武，閆新峰，張明，等.膝前交叉韌帶重建術后關節(jié)僵硬的原因分析及對策[J].中國矯形外科雜志，2007(24):1903-1904.

[4] 李英英.早期康復干預對關節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術后膝關節(jié)功能恢復的影響[J].山東醫(yī)藥，2014，54(18):105.

[5] PUJOL N，BOISRENOULT P，BEAUFILS P.Post-traumatic knee stiffness:surgical techniques[J].Orthop Traumatol Surg Res，2015，101(1 Suppl):S179-S186.

[6] WRIGHT RW,HAAS AK,ANDERSON J,et al.Anterior cruciate ligament reconstruction rehabilitation:MOON Guidelines[J].Sports Health,2015,7(3):239-243.

[8] GRINDEM H，GRANAN LP，RISBERG MA，et al.How does a combined preoperative and postoperative rehabilitation programme influence the outcome of ACL reconstruction 2 years after surgery? A comparison between patients in the Delaware-Oslo ACL Cohort and the Norwegian National Knee Ligament Registry[J].Br J Sports Med，2015，49(6):385-389.

[9] FAILLA MJ，LOGERSTEDT DS，GRINDEM H，et al.Does extended preoperative rehabilitation influence outcomes 2 years after ACL reconstruction? A comparative effectiveness study between the MOON and Delaware-Oslo ACL cohorts[J].Am J Sports Med，2016，44(10):2608-2614.

[10] DI MARTINO A，TENTONI F，DI MATTEO B，et al.Early viscosupplementation after anterior cruciate ligament reconstruction:A randomized controlled trial[J].Am J Sports Med，2016，44(10):2572-2578.

[11] RUE JP，F(xiàn)ERRY AT，LEWIS PB，et al.Oral corticosteroid use for loss of flexion after primary anterior cruciate ligament reconstruction[J].Arthroscopy，2008，24(5):554-559.

[12] 梁學振，王少山.手法松解聯(lián)合功能鍛煉和中藥薰洗治療膝關節(jié)僵硬[J].中醫(yī)正骨，2014，26(9):53-54.

[13] 許麗，張富洪，楊磊，等.綜合療法對前交叉韌帶斷裂重建術后關節(jié)僵硬的療效分析[J].頸腰痛雜志，2015，36(5):398-400.

[14] 盧啟貴，王平，黃東紅，等.關節(jié)鏡下松解術聯(lián)合推拿手法治療膝關節(jié)韌帶重建術后膝關節(jié)僵硬[J].中醫(yī)正骨，2013，25(9):45-46，48.

[15] 張啟光，王友強，王年芳.小切口松解治療伸直型膝關節(jié)僵直[J].中國修復重建外科雜志，2008，22(3):378-379.

[16] 韋積華，韋慶軍，肖仕輝，等.關節(jié)鏡下微創(chuàng)松解術治療膝關節(jié)交叉韌帶重建術后伸膝裝置粘連13例分析[J].中外醫(yī)學研究，2012，10(14):108-109.

[17] ROBERTSON GA，COLEMAN SG，KEATING JF.The surgical treatment of knee stiffness following anterior cruciate ligament reconstruction[J].Scott Med J，2011，56(3):156-160.

[18] BONG MR，DI CESARE PE.Stiffness after total knee arthroplasty[J].J Am Acad Orthop Surg，2004，12(3):164-171.

[19] YERCAN HS，SUGUN TS，BUSSIERE C，et al.Stiffness after total knee arthroplasty:prevalence，management and outcomes[J].Knee，2006，13(2):111-117.

[20] SCHIAVONE PANNI A，CERCIELLO S，VASSO M，et al.Stiffness in total knee arthroplasty[J].J Orthop Traumatol，2009，10(3):111-118.