劉明華 蔣嘉賓 丁錦新

急性膽囊炎患者由于膽囊充血水腫, 周圍組織粘連尤其是Calot三角粘連增厚, 且解剖關(guān)系不清, 導(dǎo)致采取手術(shù)治療時(shí)出血量大、膽管損傷的危險(xiǎn)性上升, 術(shù)后并發(fā)癥多, 曾被視為腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy, LC)的禁忌證［1］。隨著目前腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的進(jìn)步以及LC手術(shù)技巧的不斷提升, 目前已經(jīng)可用于治療急性膽囊炎, 但由于病癥類型特殊, 采取LC手術(shù)時(shí)如何把握合適的手術(shù)時(shí)機(jī), 提高操作技巧, 避免中轉(zhuǎn)開腹手術(shù), 減少術(shù)后并發(fā)癥, 成為肝膽外科臨床關(guān)注的一系列重點(diǎn)問題。本次研究對LC不同手術(shù)時(shí)機(jī)治療急性膽囊炎的療效進(jìn)行觀察, 以期能為臨床提供借鑒?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年2月～2017年6月收治的60例接受LC的急性膽囊炎患者, 對其臨床資料進(jìn)行的回顧性分析, 根據(jù)病發(fā)到接受手術(shù)時(shí)間不同分為早期組和擇期組,各30例。早期組男女比例為16∶14, 年齡24～78歲, 平均年齡(49.75±9.80)歲。擇期組男女比例為17∶13, 年齡23～78歲,平均年齡(49.07±9.72)歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) ①符合《臨床常見肝膽疾病診治與護(hù)理》［2］中所述的急性膽囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn)和LC手術(shù)指征, 患者臨床表現(xiàn)為突發(fā)性右上腹持續(xù)疼痛, 且痛感持續(xù)2 h, 肝區(qū)叩擊痛, Murphy陽性, 彩超檢查顯示膽囊腫大, 壁厚3 mm,周圍有滲出等炎癥表現(xiàn)。②排除鞏膜黃染、手術(shù)耐受性差、合并血液疾病和免疫系統(tǒng)疾病的患者。所有患者術(shù)前均與本院簽署《手術(shù)效果觀察知情同意書》, 符合醫(yī)學(xué)倫理要求。

1.3 方法 兩組入院后均肌內(nèi)注射山莨菪堿(成都第一藥業(yè)有限公司, 國藥準(zhǔn)字H51021970, 10 mg/次, q.d.)解痙鎮(zhèn)痛,早期組在病發(fā)48 h內(nèi)接受LC手術(shù), 擇期組先采取保守治療, 口服鹽酸環(huán)丙沙星片(麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠, 國藥準(zhǔn)字H44025030, 0.5 mg/次, b.i.d.)控制炎癥后擇期進(jìn)行LC術(shù)治療。

LC手術(shù)方法：仰臥頭高腳低位, 氣管插管后全身麻醉,常規(guī)四孔法行LC, 先在臍孔下緣穿刺置入10 mm帶保護(hù)裝置的trocar套管, 建立CO2氣腹, 氣壓控制在1.33～1.60 kPa, 以30°角插入腹腔鏡探查, 確認(rèn)膽囊炎癥程度和周圍組織粘連狀態(tài), 隨之分離粘連區(qū)域暴露Calot三角解剖結(jié)構(gòu), 穿刺減壓抽出膽囊部分膽汁以便抓持；若Calot三角粘連嚴(yán)重、解剖不清且分離困難患者可使用吸引器經(jīng)后三角進(jìn)行刮吸分離。解剖Calot三角, 并根據(jù)解剖是否清楚選擇順行、逆行或順逆結(jié)合的方式切除膽囊, 如膽囊極難分離且Calot三角解剖困難, 則采取膽囊大部分切除術(shù)或中轉(zhuǎn)開腹操作；術(shù)畢縫扎或可以吸收夾夾閉膽囊頸, 常規(guī)放置肝下引流管, 并給予抗感染、補(bǔ)液治療。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹率、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)指標(biāo)比較 早期組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間均少于擇期組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者中轉(zhuǎn)開腹、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 早期組患者的中轉(zhuǎn)開腹率低于擇期組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表1 兩組患者的手術(shù)指標(biāo)比較

表1 兩組患者的手術(shù)指標(biāo)比較

注：與擇期組比較, aP＜0.05

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(ml) 肛門排氣時(shí)間(h) 住院時(shí)間(d)早期組 30 46.87±4.59a 43.07±9.33a 45.35±9.65a 4.70±2.35a擇期組 30 50.78±4.48 68.54±9.56 68.94±8.46 7.63±2.37 t 3.339 10.443 10.068 4.808 P 0.001 0.000 0.000 0.000

表2 兩組患者中轉(zhuǎn)開腹、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

有臨床研究認(rèn)為［3］, 急性膽囊炎膽囊壁充血和水腫嚴(yán)重,且膽囊張力高, Calot三角結(jié)構(gòu)紊亂, 不易于分離和辨認(rèn)三管關(guān)系, 且術(shù)中滲血多, 膽囊抓持困難, 導(dǎo)致LC操作難度增加,術(shù)中往往要中轉(zhuǎn)為開腹操作才能完成手術(shù), 容易損傷膽管引發(fā)術(shù)后并發(fā)癥。隨著LC操作技術(shù)的不斷進(jìn)步, 相對于開腹操作而言, 成功的LC急診手術(shù)讓患者獲益更多, 因此LC逐漸被患者接受成為治療急性膽囊炎的首選術(shù)式。

郝潤明［4］認(rèn)為, 膽囊、Calot三角的組織病理學(xué)改變主要受制于急性膽囊炎的發(fā)病時(shí)間, 通常情況下, 48 h以內(nèi)膽囊壁僅會(huì)出現(xiàn)水腫而無嚴(yán)重充血, 病灶周圍粘連較為疏松,因此Calot三角更容易暴露。病發(fā)時(shí)間為49～72 h時(shí), 膽囊與周圍組織粘連十分廣泛, 缺乏清楚的解剖層次, 且Calot三角有明顯的水腫和充血, 增加手術(shù)操作難度［5-7］。因此本次研究認(rèn)為, 選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)是保證LC術(shù)成功治療膽囊炎的關(guān)鍵, 在治療時(shí)將48 h作為急性膽囊炎早期手術(shù)的最佳時(shí)機(jī), 從病理學(xué)角度來看, 此時(shí)患者仍處于炎性的水腫期, 此時(shí)在trocar下觀察可發(fā)現(xiàn)膽囊充血減少, 幾乎不存在粘連,且與trocar手術(shù)定位關(guān)系極為重要的Calot三角解剖結(jié)構(gòu)十分清楚, 這就為成功切除膽囊提供了良好條件, 可縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量和中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的發(fā)生率；此外, 早期手術(shù)切除膽囊后可減輕對周圍組織的壓迫, 有利于患者術(shù)后恢復(fù), 縮短住院時(shí)間［8-10］。此外, 黃健等［5］認(rèn)為, 過分強(qiáng)調(diào)保守治療, 待炎癥緩解后擇期手術(shù)并不能為患者帶來過多益處, 反而會(huì)延長住院時(shí)間, 導(dǎo)致患者負(fù)擔(dān)增加。本次研究中擇期手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率增加, 且在并發(fā)癥方面與早期手術(shù)對比并無明顯差異, 證實(shí)了這一觀點(diǎn), 但在手術(shù)中應(yīng)注意, 必要時(shí)中轉(zhuǎn)開腹可避免不必要的損傷, 若患者Calot三角著實(shí)暴露困難且解剖結(jié)構(gòu)不清時(shí)應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹, 降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述, 急性膽囊炎患者入院后應(yīng)在48 h內(nèi)盡早采取LC術(shù)治療, 有利于提高手術(shù)安全性, 改善患者預(yù)后。

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