黃劍雄 李勵(lì)軍 池慧娟

[摘要]目的 評(píng)價(jià)米索前列醇不同的給藥途徑治療稽留流產(chǎn)的臨床效果。方法 選取莆田學(xué)院附屬醫(yī)院2015年1月～2016年6月收治的80例稽留流產(chǎn)患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各40例。試驗(yàn)組給予米非司酮150 mg口服聯(lián)合米索前列醇片0.6 mg塞陰，對(duì)照組給予米非司酮150 mg口服聯(lián)合米索前列醇片0.6 mg口服。觀察比較兩組患者的子宮收縮時(shí)間、服藥后排胚時(shí)間、排胚后2 h出血量及完全流產(chǎn)率。結(jié)果 試驗(yàn)組患者的子宮收縮時(shí)間及排胚時(shí)間明顯早于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；試驗(yàn)組排胚后2 h出血量明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組完全流產(chǎn)率為20.0%，高于對(duì)照組的5.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 米非司酮聯(lián)合米索前列醇塞陰治療稽留流產(chǎn)的臨床效果明顯優(yōu)于米非司酮聯(lián)合米索前列醇口服，排胚后清宮率較低。

[關(guān)健詞]米非司酮；米索前列醇；給藥途徑；臨床療效

[中圖分類號(hào)] R378.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）2（b）-0053-03

Analysis on the clinical effect of different routes of medication in the treatment of missed abortion

HUANG Jian-xiong LI Li-jun CHI Hui-juan

Department of Obstetrics and Gynecology，Affiliated Hospital of Putian College，F(xiàn)ujian Province，Putian 351100，China

[Abstract]Objective Evaluation of clinical effect of Misoprostol on different routes of medication in the treatment of missed abortion.Methods 80 cases of patients with missed abortion from putian college affiliated hospital from January 2015 to June 2016 were selected as the subjects，and randomly divided into the experimental group and the control group，40 cases in each group.The test group received 150 mg oral Mifepristone combined with Misoprostol 0.6 mg plug vagina.The control group received 150 mg oral Mifepristone combined with Misoprostol 0.6 mg oral.The uterine contraction time，time of discharge of embryo after taking medicine，the amount of bleeding and the rate of complete abortion after 2 hours between the two groups were observed and compared.Results In the experimental group，the time of uterine contraction and the discharge time were significantly less than those in the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）.The amount of bleeding in the experimental group was significiantly less than that in the control group after 2 h，the difference was statistically significant （P<0.05）.The complete abortion rate was 20.0% in the test group，higher than 5.0% in the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion Mifepristone combined Misoprostol plug vagina for missed abortion has better clinical efficacy than Mifepristone combined Misoprostol oral，which has the lower rate of embryos after discharge.

[Key words]Mifepristone；Misoprostol；Routes of medication；Clinical effect

稽留流產(chǎn)，是自然流產(chǎn)的一種特殊類型，指胚胎或胎兒已死亡滯留宮腔內(nèi)未能及時(shí)自然排出。研究發(fā)現(xiàn)，稽留流產(chǎn)的發(fā)病率逐年上升，占所有自然流產(chǎn)的42.21%，而發(fā)生在妊娠8周以前占80%[1]。處理稽留流產(chǎn)的方法有藥物治療和刮宮治療。由于大部分患者有生育要求且擔(dān)心刮宮術(shù)的副作用，所以更適合藥物治療。米非司酮聯(lián)合米索前列醇應(yīng)用于稽留流產(chǎn)的藥物治療效果確切，但由于其排胚后出血時(shí)間長及排胚后完全流產(chǎn)率低等不足，限制了其應(yīng)用范圍。本研究旨在探討米索前列醇的不同給藥方式聯(lián)合米非司酮治療稽留流產(chǎn)的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年1月～2016年6月我院收治的80例稽留流產(chǎn)患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①早孕反應(yīng)消失，有先兆流產(chǎn)癥狀或無癥狀，子宮不再增大反而縮??；②婦檢宮頸口未開，子宮較停經(jīng)周數(shù)小，質(zhì)地軟，未聞及胎心；③彩超檢查提示胚胎停止發(fā)育；④血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)及凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①血常規(guī)異常、凝血功能障礙、肝腎功能異常、白帶檢查異常；②存在米非司酮或米索前列醇用藥禁忌證；③子宮瘢痕妊娠者。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)過莆田學(xué)院附屬醫(yī)院臨床研究倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情并簽署知情同意書。

1.2藥品與儀器

米非司酮規(guī)格： 每片25 mg，國藥準(zhǔn)字：H20033551，湖北葛店人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)；米索前列醇片規(guī)格：每片0.2 mg，國藥準(zhǔn)字：H20094136，上海新華聯(lián)制藥有限公司生產(chǎn)；MYLAB20B超聲機(jī)，百勝（深圳）醫(yī)療設(shè)備有限公司產(chǎn)品。

1.3治療方法

試驗(yàn)組患者口服米非司酮50 mg，1次/12 h，共3次，服用第3次米非司酮后1 h給予米索前列醇片0.6 mg塞陰。對(duì)照組口服米非司酮50 mg，1次/12 h，共3次，服用第3次米非司酮后1 h給予米索前列醇片0.6 mg口服。

1.4觀察指標(biāo)

兩組患者均于服用米索前列醇時(shí)開始記錄時(shí)間，分別記錄每位患者子宮開始收縮的時(shí)間、服藥后的排胎時(shí)間，統(tǒng)計(jì)每組患者子宮開始收縮的時(shí)間、藥物后的排胎時(shí)間，并對(duì)兩組進(jìn)行對(duì)比。兩組患者于排胎開始，記錄患者排胎2 h內(nèi)的出血量，分別統(tǒng)計(jì)并進(jìn)行對(duì)比。

1.5評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

患者治療效果分為完全流產(chǎn)、不全流產(chǎn)和治療失敗?；颊叻?4 h內(nèi)子宮內(nèi)妊娠物完全排出且經(jīng)B超檢查顯示子宮內(nèi)回聲不均帶>1 cm，為完全流產(chǎn)；患者在服藥24 h內(nèi)有子宮妊娠物排出，但排出不完全，B超檢查顯示子宮內(nèi)回聲不均帶>1 cm，為不完全流產(chǎn)；患者服藥治療24 h內(nèi)未見子宮內(nèi)妊娠產(chǎn)物排出，為治療失敗。完全流產(chǎn)率=完全流產(chǎn)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者臨床指標(biāo)的比較

試驗(yàn)組患者服藥后子宮開始收縮的時(shí)間、服藥后的排胎時(shí)間、排胎后2 h出血量均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.2兩組患者完全流產(chǎn)率的比較

試驗(yàn)組和對(duì)照組患者的完全流產(chǎn)率分別為20.0%（39 /40）和5.0%（3/40），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

稽留流產(chǎn)作為一種特殊的自然性流產(chǎn)，因胎兒或者胚胎死亡時(shí)間較長，可導(dǎo)致胎盤組織與子宮壁緊密粘連、組織機(jī)化。胚胎死亡時(shí)間越長，胚胎產(chǎn)生的溶血酶進(jìn)入母體內(nèi)的血液系統(tǒng)，導(dǎo)致凝血因子的消耗也越多，發(fā)生凝血障礙的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)相應(yīng)增大，如果治療不及時(shí)，可能出現(xiàn)大量出血等現(xiàn)象，危及生命[3-5]。

米非司酮是一種抗孕酮受體藥物，對(duì)子宮內(nèi)膜孕激素受體的親和力比孕酮高5倍。其能夠與孕激素受體結(jié)合，使脫膜水腫、變性壞死，釋放內(nèi)源性前列腺素（PG），引起子宮收縮[6]。米非司酮其抗早孕的作用是通過增加bax、fax及fasl促凋亡基因的表達(dá)，減少抑凋亡基因Survivin的表達(dá)，來加快蛻膜組織、絨毛組織細(xì)胞的凋亡[7]。米索前列醇是一種合成的前列腺素E類似物，可誘發(fā)子宮平滑肌收縮。兩者均能使宮頸結(jié)締組織中膠原纖維降解而發(fā)生溶解，使宮頸軟化成熟并擴(kuò)張，使胚胎排出宮外[8]。米索前列醇還能夠與米非司酮發(fā)生協(xié)同作用，通過降解膠原纖維，來促進(jìn)宮頸的軟化、宮頸成熟及擴(kuò)張，有利于緩解清宮時(shí)引起的機(jī)械損傷與牽拉刺激，加快子宮的修復(fù)時(shí)間，改善子宮修復(fù)的效果[9-10]。

目前臨床上常用米非司酮聯(lián)合米索前列醇口服行藥物流產(chǎn)，是一種臨床療效較為確切的終止早孕的方法。其優(yōu)點(diǎn)為流產(chǎn)率高、安全性強(qiáng)、不良反應(yīng)少[11-12]。但對(duì)于稽留流產(chǎn)，常規(guī)處理通常采用炔雌醇1 mg口服，2次/d，共5 d，再行清宮術(shù)。但這種方法處理稽留流產(chǎn)時(shí)間長，部分患者會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐等不同程度的胃腸道不適，甚至可能出現(xiàn)頭痛、頭暈等嚴(yán)重的不良反應(yīng)。而且行清宮手術(shù)為侵入性操作，加之稽留流產(chǎn)物易與子宮易粘連、機(jī)化，術(shù)中易出現(xiàn)刮宮困難、出血、人工流產(chǎn)綜合征、子宮穿孔、感染等并發(fā)癥。假如1次刮宮不能干凈，多次刮宮還可能出現(xiàn)宮腔粘連等并發(fā)癥。楊芬紅等[13-14]研究提示米非司酮聯(lián)合米索前列醇口服用于治療稽留流產(chǎn)的效果確切。但此種方法仍存在胎物殘留、完全流產(chǎn)率不高等，部分患者也會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐等不同程度的胃腸道反應(yīng)。

本研究提示米非司酮口服聯(lián)合米索前列醇塞陰相對(duì)于米索前列醇口服可更有效地軟化宮頸，減少子宮出血量，更快地促進(jìn)子宮收縮，而且服藥后排胚時(shí)產(chǎn)短，完全流產(chǎn)率也比口服明顯增高，提示米非司酮聯(lián)合米索前列醇外塞能更有效地用于稽留流產(chǎn)的藥物治療。凌云等[15]通過對(duì)照試驗(yàn)提示，米索前列醇（陰道放置）聯(lián)合刮宮術(shù)治療稽留流產(chǎn)的效果明顯，宮頸軟化效果良好，嘔吐不良反應(yīng)少，結(jié)果與本研究相似。

但是，本研究提示，外塞米索前列醇前需排空膀胱，臥床休息，部分患者可能出現(xiàn)站立或大小便時(shí)藥物排出等情況，限制了其使用。同時(shí)，雖然米索前列醇外塞可有效地增加完全流產(chǎn)率，但其術(shù)后清宮率仍較高。為了減少稽留流產(chǎn)的發(fā)生，可以從病因預(yù)防入手，盡量減少稽留流產(chǎn)的發(fā)生率，做好產(chǎn)前檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理稽留流產(chǎn)，從而提高藥物流產(chǎn)的有效率。

[參考文獻(xiàn)]

[1]夏書琴，賈海琴，王藹明.稽留流產(chǎn)發(fā)病因素的研究進(jìn)展[J].中國醫(yī)藥，2017，12（9）：1438-1440.

[2]謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].8版，人民衛(wèi)生出版社，2013.

[3]鄒麗萍.286例稽留流產(chǎn)相關(guān)因素調(diào)查分析[J].大家健康（學(xué)術(shù)版），2014，8（2）：242.

[4]孫景麗，王青，高紹鳳，等.間苯三酚與米索前列醇在宮腔鏡術(shù)前促宮頸成熟效果比較的Meta分析[J].中國內(nèi)鏡雜志，2016，22（6）：72-77.

[5]潘光記，冉文敏.復(fù)方米非司酮聯(lián)合米索前列醇治療稽留流產(chǎn)的效果分析[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2017，15（13）：113-114.

[6]陳果林，藍(lán)雪容，歐偉紅.不同劑量米非司酮對(duì)藥物流產(chǎn)結(jié)果的影響[J].現(xiàn)代診斷與治療，2015，26（14）：3204-3205.

[7]郭水惠.復(fù)方米非司酮聯(lián)合米索前列醇在稽留流產(chǎn)中的應(yīng)用[J].大家健康（學(xué)術(shù)版），2016，10（2）：127-128.

[8]錢金鳳，黃紫蓉.米非司酮配伍米索前列醇終止瘢痕子宮中期妊娠的臨床研究[J].國際生殖健康/計(jì)劃生育雜志，2014， 33（2）：92-94.

[9]杜濤，黃海，劉玉昆，等.不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)與蛻膜組織中巨噬細(xì)胞自噬狀態(tài)之間關(guān)系探討[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2015，31（8）：763-767.

[10]王麗君，胡晨，吳江平.黃體功能不全先兆流產(chǎn)的治療及血清孕酮值與治療結(jié)局的相關(guān)性分析[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2015，24（1）：40-43.

[11]尹淑，晏永蓮，李力.米非司酮臨床研究進(jìn)展[J].中國計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科，2014，6（3）：20-22.

[12]李燕華.縮宮合劑聯(lián)合西藥治療稽留流產(chǎn)的臨床觀察[J].山西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2017，18（3）：23-25.

[13]楊芬紅，李學(xué)文.米索前列醇聯(lián)合刮宮術(shù)治療稽留流產(chǎn)的臨床效果[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2015，22（6）：81-82，85.

[14]李燕華.縮宮合劑聯(lián)合西藥治療稽留流產(chǎn)的臨床觀察[J].山西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2017，18（3）：23-25.

[15]凌云，張漢英，幸碧芬，等.米索前列醇聯(lián)合刮宮術(shù)治療稽留流產(chǎn)70例[J].廣東醫(yī)學(xué)，2010，31（6）：779-780.

（收稿日期：2017-11-07 本文編輯：閆 佩）