別被腹痛“忽悠”了
2018-04-24 08:59李增烈
家庭醫(yī)藥 2018年4期
李增烈
腹痛，在日常生活中很常見，一輩子沒腹痛過的人，大概沒有！總的說來，內(nèi)科病引起的腹痛比外科病少，不過認識這類腹痛也很重要，如果因診斷錯誤而手術，不僅會給患者帶來不必要的痛苦，往往還會使原來的病情惡化。
認識某些內(nèi)科病的腹痛并不容易，因為其重要線索隱晦不明，癥狀又不易與外科病鑒別，患者“痛苦不堪”，甚至有些醫(yī)生也是“一頭霧水”。筆者從醫(yī)幾十年，這方面稍有體會，也有教訓，簡要介紹這些病中的幾種，重點是自辨線索與簡易自查方法，或許有助患者、醫(yī)者及早確診與治療，不被或少被它們“忽悠”！
流行性胸痛
除下腹部肌肉有壓痛，肩、胸部肌肉也有壓痛，伴有低燒、頭疼、惡心、腹瀉。
重要線索：
（1）病史中有呼吸道感染，因為這是一種病毒感染。
（2）較廣泛的肌肉壓痛。
（3）9～11肋間神經(jīng)分布區(qū)，相當于肚臍至腹股溝的下腹部皮膚有知覺過敏。
（4）病毒性感染血象。
急性腸系膜淋巴結(jié)炎
多為病毒所致，亦可由鏈球菌或肺炎球菌引起，多見于兒童及青少年。因腹腔淋巴結(jié)多分布于回腸末端，壓痛部位多在右下腹部；其次為上腹部正中，壓痛點也有隨體位變化或位于肚臍周圍者；可有輕度惡心、嘔吐癥狀。
重要線索：
（1）腹部B超檢查發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)是確診根據(jù)。
（2）近期有呼吸道感染史。
（3）白細胞總數(shù)和中性分類常不增高，與闌尾炎不同。
（4）如果不能和急性闌尾炎鑒別，應密切觀察病情演變過程，讓時間來說明問題，如4～6小時后逐漸緩解，多為本病。
過敏性（或血小板減少性）紫癜
未出現(xiàn)皮膚紫癜之前，本病不易被診斷。因為腹部癥狀誤診而接受手術者，屢有報道。由于胃腸道黏膜水腫、出血，腹痛常為突發(fā)絞痛，程度劇烈，有時呈放射性，常反復發(fā)作，疼痛多限于臍周及下腹部，并無固定壓痛點，伴有嘔吐、便血、關節(jié)腫脹等。
重要線索：
（1）仔細查看皮膚，特別是上下肢皮膚，有無斑丘疹樣鮮紅色出血斑，可能在腹痛后1～2日出現(xiàn)，這項檢查至關重要。
（2）有無感染、食物及藥物誘因。
（3）查血小板計數(shù)、出凝血時間、血塊收縮試驗及血管脆性試驗，一般醫(yī)院均可完成。
（4）尿常規(guī)發(fā)現(xiàn)紅細胞甚至肉眼血尿，而黒便或隱血試驗陽性，有助診斷。
（5）如未發(fā)現(xiàn)皮膚損害，臨床高度懷疑本病時，筆者有限經(jīng)驗認為，及時胃腸鏡檢查，可觀察到胃腸道黏膜出現(xiàn)的典型紫癜，與一般炎癥迥異，有確診價值。
糖尿病酮癥酸中毒
糖尿病越來越多見，本病應引起重視。
腹痛多劇烈、陣發(fā)性，先有腹脹、惡心、嘔吐，后出現(xiàn)腹部壓痛甚至肌緊張，這種先后次序是和外科腹痛鑒別的要點。
產(chǎn)生腹痛的原因是由于酮中毒時失鈉、失氯、失水嚴重，水電解質(zhì)平衡紊亂，肌肉發(fā)生痙攣。多見于糖尿病控制不佳與青少年患者。亦有糖尿病患者以此為首發(fā)癥狀。附帶說一下，天熱時過度出汗而有腹痛，其理大致相似。
重要線索：
（1）糖尿病史，既往類似發(fā)作史。
（2）追究此次發(fā)病誘因（降糖藥或胰島素減量或停用，感染）。飲食失調(diào)，情緒波動。
（3）查血糖、酮體及腎功。
慢性鉛中毒
作為職業(yè)病的鉛中毒雖然逐漸減少，但生活條件與環(huán)境污染所致的本病時有報告，甚至群體發(fā)病，為社會所關注。
慢性鉛中毒的腹痛稱為鉛絞痛，常在便秘后數(shù)天突然發(fā)生，腹痛劇烈難忍，部位在臍周圍或臍下方，但不固定，用手緊壓疼痛可減輕，檢查時腹部卻平坦、柔軟，此點與一般外科病不同。常伴嘔吐、出汗。容易誤診為“膽道蛔蟲病”。
重要線索：
（1）仔細詢問病史很重要。包括用藥史：不少人認為中藥百分百安全，實際上某些中藥如鉛丹、密陀僧等，就是鉛制品；職業(yè)情況：多年前筆者曾確診1例汽車司機，那時加油設備差，要用嘴經(jīng)管子去吸汽油，結(jié)果發(fā)生鉛絞痛，多家醫(yī)院診斷不清；生活用具：《中華內(nèi)科雜志》曾經(jīng)報道1例腹痛十余年診斷不清的患者，最后發(fā)現(xiàn)是因為長期使用鉛酒壺所致鉛中毒。
（2）牙齦有無淡黑色鉛線。
（3）高色素性貧血，紅細胞中出現(xiàn)嗜堿顆粒為本病特有改變。
（4）血及尿鉛測定方便易行。
（5）腹部B超有助鑒別膽道蛔蟲病。
血紫質(zhì)?。ㄑ策。?/h3>
本病以出現(xiàn)感光性皮炎、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（軟弱、肢體疼痛、癔病樣動作）和腹痛三組癥狀為特征，為其他疾病少有。腹痛突然發(fā)生，絞痛，程度劇烈，但腹部柔軟。本病系卟啉代謝障礙。
重要線索：
（1）疾病發(fā)作時，尿液呈紅色，或?qū)⒛蛞涸谌展庀缕貢窈箫@紅色，皆有確診價值，并可以此與鉛中毒相鑒別。
（2）有無服用巴比妥類、解熱鎮(zhèn)痛類、女性激素類、降糖類藥物以及飲酒等誘因。
（3）腦電圖、心電圖與肌電圖有異常。
（4）測定血、尿中卟啉含量可確診。
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