陸王娟，周賢梅

南京中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院(南京，210009)

2013年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACCP)發(fā)布的肺結(jié)節(jié)(Pulmonary nodule)的臨床處理路徑指南[1]，將肺結(jié)節(jié)定義為：直徑≤3cm、影像學(xué)不透明、周?chē)缓瑲饨M織包繞的單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)，不伴胸腔積液、肺不張和肺門(mén)腫大等[2-3]。近年來(lái)隨著人們健康體檢意識(shí)的增強(qiáng)，低劑量CT在肺癌篩查中的廣泛運(yùn)用，肺結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)率越來(lái)越高，研究發(fā)現(xiàn)良性結(jié)節(jié)可為炎性假瘤、結(jié)核球、錯(cuò)構(gòu)瘤、硬化性血管瘤等，惡性結(jié)節(jié)多為早期肺癌表現(xiàn)。肺結(jié)節(jié)患者多無(wú)明顯呼吸系統(tǒng)或全身癥狀，常體檢發(fā)現(xiàn)，但臨床中觀察到以女性居多，時(shí)有畏寒肢冷、氣短乏力、心情抑郁喜嘆息等表現(xiàn)，我們發(fā)揮中醫(yī)學(xué)特色，結(jié)合中醫(yī)體質(zhì)理論學(xué)說(shuō)，希望通過(guò)觀察其中醫(yī)體質(zhì)分布情況，聯(lián)合相關(guān)診療管理策略，助于肺結(jié)節(jié)良惡性的早期診治，并探討運(yùn)用治未病法改善體質(zhì)偏頗，減少惡性肺結(jié)節(jié)的發(fā)生率。

對(duì)象與方法

1 研究對(duì)象 收集2016年5月至2017年8月就診于江蘇省中醫(yī)院呼吸科門(mén)診的肺結(jié)節(jié)患者180例，其中女性103例，男性77例，年齡25～69歲，平均年齡43歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡小于70歲。②肺部影像學(xué)表現(xiàn)符合ACCP指南中肺結(jié)節(jié)定義。③患者溝通能力與理解良好。④簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因咳嗽、咳痰、氣喘、咳血等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)或全身癥狀就診者。②伴有慢性基礎(chǔ)疾病者，如惡性腫瘤，肺結(jié)核，糖尿病，心腦血管病等。③有精神疾患，認(rèn)知行為障礙等。

2 調(diào)查方法 患者首次就診時(shí)在中醫(yī)臨床醫(yī)師協(xié)助下，據(jù)近一年自覺(jué)癥狀填寫(xiě)《中醫(yī)體質(zhì)分類(lèi)與判定表》[4]，統(tǒng)計(jì)其體質(zhì)分類(lèi)。分為9種體質(zhì)包括平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)和特稟質(zhì)。后分別于3、6、9、12月同期對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪，追蹤經(jīng)外科手術(shù)切除明確為惡性肺結(jié)節(jié)患者，回顧其體質(zhì)分布情況。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 初診180例肺結(jié)節(jié)患者體質(zhì)分布如下 平和質(zhì)51例(28.3%)，陽(yáng)虛質(zhì)34例(18.9%)，氣郁質(zhì)27例(15.0%)，氣虛質(zhì)22例(12.2%)，濕熱質(zhì)14例(7.8%)，特稟質(zhì)10例(5.6%)，痰濕質(zhì)8例(4.4%),陰虛質(zhì)7例(3.9%),血瘀質(zhì)7例(3.9%)。各體質(zhì)類(lèi)型之間相互比較，陽(yáng)虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、氣虛質(zhì)三者均與其他體質(zhì)類(lèi)型有明顯的差異，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2 不同中醫(yī)體質(zhì)患者的惡性肺結(jié)節(jié)檢出情況 經(jīng)1年隨訪，手術(shù)病理明確為惡性肺結(jié)節(jié)62例，陽(yáng)虛質(zhì)18例(29.0%)，氣郁14例(22.6%)，平和質(zhì)11例(17.7%)，氣虛10例(16.1%)，濕熱質(zhì)3例(4.8%)，特稟2例(3.2%)，血瘀質(zhì)2例(3.2%)，陰虛質(zhì)1例(1.6%)，痰濕質(zhì)1例(1.6%)，見(jiàn)表2。

表1 肺結(jié)節(jié)患者中醫(yī)體質(zhì)分布基本狀況

表2 不同中醫(yī)體質(zhì)患者的惡性肺結(jié)節(jié)檢出情況

討 論

肺結(jié)節(jié)早期診斷困難，特別對(duì)<8mm的結(jié)節(jié)良惡性的鑒別及處理方法更是目前臨床醫(yī)師和患者面臨的難題[5]?，F(xiàn)無(wú)明確診斷良惡性結(jié)節(jié)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，主要診斷方法有：①肺癌預(yù)測(cè)模型； Mayo醫(yī)學(xué)中心將年齡、吸煙史、惡性腫瘤史、結(jié)節(jié)最大直徑、結(jié)節(jié)毛刺和結(jié)節(jié)位置納入數(shù)學(xué)模型而形成的Mayo Clinic Model[6]，公式為X=6.8272+(0.0391×年齡)+(0.7917×吸煙史)+(1.3388×惡性腫瘤史)+(0.1274×直徑)+(1.0407×毛刺)+(0.7838×肺上葉)，再通過(guò)P=ex/(1+ex)求出惡性概率。e 為自然系數(shù)；年齡以年為單位；有吸煙史計(jì)為1，反之為0；直徑以mm為單位；有毛刺計(jì)為1，反之為0；位于肺上葉計(jì)為1，其它為0。但該模型并未在亞洲人群中驗(yàn)證，其建立是基于回顧性研究，影響因素較多，臨床運(yùn)用并不廣泛。②影像學(xué)檢查；據(jù)肺結(jié)節(jié)大小、形態(tài)、位置及生長(zhǎng)速度等協(xié)助判斷良惡性。惡性肺結(jié)節(jié)分葉征、毛刺和胸膜牽拉等雖較良性多見(jiàn)，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[7]。CT、PET-CT等多次掃描，增加了部分良性肺結(jié)節(jié)和惰性腫瘤的輻射暴露，延遲了惡性肺結(jié)節(jié)診斷和治療，而致患者失去早期治愈機(jī)會(huì)；且亞洲地區(qū)肺結(jié)核高發(fā)，PET-CT篩查存在較高假陽(yáng)性；③非外科手術(shù)活檢；常用支氣管鏡活檢和CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢，此有創(chuàng)檢查可能出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥如氣胸、感染、出血等，若此方法未能確診為惡性結(jié)節(jié)，仍需考慮手術(shù)明確診斷；④外科手術(shù)診斷；外科手術(shù)切除肺結(jié)節(jié)是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，也是惡性結(jié)節(jié)的最佳治療手段，但手術(shù)可使患者短期內(nèi)肺功能下降，良性肺結(jié)節(jié)者接受不必要的手術(shù)，且對(duì)于生長(zhǎng)緩慢的腫瘤手術(shù)切除帶來(lái)的遠(yuǎn)期影響也不確切，所以需充分考慮手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和獲益。由于早期診斷困難，治療方案的選擇更為局限，除積極外科手術(shù)切除及部分影像可疑的炎性結(jié)節(jié)選用經(jīng)驗(yàn)性抗炎或抗結(jié)核治療外，更多患者只能定期隨訪觀察結(jié)節(jié)變化，這給患者心理帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)，也增加了社會(huì)醫(yī)療經(jīng)濟(jì)的支出。

中醫(yī)對(duì)體質(zhì)的認(rèn)識(shí)最早出現(xiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，《素問(wèn)·三部九候論》說(shuō)：“必先度其肥瘦、骨肉、皮膚，能知其情，以為診法也”，后世提出“要知易風(fēng)為病者，表氣素虛;易寒為病者，陽(yáng)氣素弱”，“肥人多中風(fēng)，瘦人易癆嗽”等觀點(diǎn)，初步反映出歷代醫(yī)家對(duì)體質(zhì)影響疾病發(fā)生發(fā)展的認(rèn)識(shí)?，F(xiàn)代最具代表性的是王琦教授確立的中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)[8]，他指出：中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)是以中醫(yī)理論為主導(dǎo)，研究人類(lèi)各種體質(zhì)特征、體質(zhì)類(lèi)型的生理、病理特點(diǎn)，并以此分析疾病產(chǎn)生的原因、病變性質(zhì)、發(fā)展過(guò)程中的各反應(yīng)狀態(tài)、轉(zhuǎn)歸等，從而指導(dǎo)疾病預(yù)防和治療的一門(mén)學(xué)說(shuō)。它是在先天稟賦和后天獲得的基礎(chǔ)上，所形成生理和心理方面綜合的且相對(duì)穩(wěn)定的特質(zhì)。隨著中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)研究的深入，中華醫(yī)學(xué)會(huì)于2009年4月頒布了我國(guó)第1部《中醫(yī)體質(zhì)分類(lèi)與判定》標(biāo)準(zhǔn)，它運(yùn)用多學(xué)科交叉的方法，經(jīng)各領(lǐng)域?qū)＜曳磸?fù)論證而建立的標(biāo)準(zhǔn)化的體質(zhì)辨識(shí)工具，具有普遍性、指導(dǎo)性，適用于從事中醫(yī)體質(zhì)研究的臨床醫(yī)生及相關(guān)科研管理人員等，可作為我們臨床實(shí)踐、判定規(guī)范及質(zhì)量評(píng)定的重要參考依據(jù)。

中醫(yī)學(xué)關(guān)于肺結(jié)節(jié)的研究不多，參考文獻(xiàn)極少。結(jié)合其影像學(xué)特征，且惡性肺結(jié)節(jié)多為早期肺癌表現(xiàn)，筆者嘗試將肺結(jié)節(jié)歸屬中醫(yī)“肺積”范疇?！峨s病源流犀燭》記載：“邪積胸中，阻塞氣道，氣不得通，為痰……為血，皆邪正相搏，邪既勝，正不得制之，遂結(jié)成形而有塊?！?；《景岳全書(shū)·積聚》亦說(shuō)：“凡脾腎不足及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病”。 指出由于正氣不足，邪氣襲肺，積于胸中，痰凝氣滯瘀阻絡(luò)脈而成，體現(xiàn)了虛弱之人易患積病。隨著基因測(cè)序發(fā)展、分子靶向藥物等的運(yùn)用，肺癌診治過(guò)程更重視個(gè)體化方案，中醫(yī)體質(zhì)是基于中醫(yī)理論基礎(chǔ)的一門(mén)學(xué)說(shuō)，中醫(yī)學(xué)精髓為辨證論治，二者高度一致。陳世賢[9]等研究顯示在肺癌的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中,體質(zhì)影響肺癌的易感性，氣虛質(zhì)等偏頗體質(zhì)較正常人更易罹患肺癌；鄭同寶[10]、鄭玉玲[11]等研究肺癌中醫(yī)體質(zhì)以氣虛和陰虛為多見(jiàn)?？梢?jiàn)體質(zhì)在肺癌的發(fā)展演變中起著重要作用。本研究中71.7%肺結(jié)節(jié)患者存在體質(zhì)偏頗，其中陽(yáng)虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、氣虛質(zhì)三者總計(jì)占比46.1%，惡性肺結(jié)節(jié)中此三種體質(zhì)占比高達(dá)67.7%。結(jié)果顯示以氣虛、陽(yáng)虛為主的偏頗體質(zhì)與中醫(yī)認(rèn)為的肺積因虛得病的病機(jī)一致。本研究中氣郁質(zhì)比率高，考慮女性患者較多，且大部分患者距初診發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)病程超過(guò)一年，在定期觀察期間對(duì)肺結(jié)節(jié)性質(zhì)不明擔(dān)憂焦慮明顯，嚴(yán)重者影響工作生活?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“內(nèi)傷于憂怒，而積皆成矣”，宋歡等[12]認(rèn)為，精神因素也是肺癌好發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。這與中醫(yī)情志不舒，氣機(jī)不暢而致痰瘀阻絡(luò)成積的病機(jī)一致。我們據(jù)此推測(cè)陽(yáng)虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、氣虛質(zhì)可能為惡性肺結(jié)節(jié)的好發(fā)體質(zhì)，臨床遇此類(lèi)體質(zhì)患者，需聯(lián)合肺結(jié)節(jié)診療指南加以重視。

既往研究提示肺癌特稟質(zhì)少見(jiàn)，特稟質(zhì)常與先天稟賦不足、遺傳、環(huán)境或藥物因素相關(guān)，亦是體質(zhì)虛弱所致抗邪無(wú)力造成的一種特殊體質(zhì)，常見(jiàn)于“過(guò)敏性鼻炎”、“支氣管哮喘”患者中，與呼吸系統(tǒng)密切相關(guān)。本觀察中特稟質(zhì)10例(5.6%)，肺氣虧虛，宣降失常，氣滯痰瘀阻滯，此符合“肺積”因虛致病之病機(jī)。其他體質(zhì)類(lèi)如痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)等，樣本量小，未見(jiàn)明顯分布規(guī)律，以期日后獲得更多肺結(jié)節(jié)中醫(yī)體質(zhì)調(diào)查病例探討。

所謂“上工治未病”，治未病是采取預(yù)防或治療手段，防止疾病發(fā)生、發(fā)展的方法。其中“既病防變”的基本法則，是強(qiáng)調(diào)早期診斷和早期治療，及時(shí)控制疾病的發(fā)展演變；肺癌的發(fā)生往往時(shí)間很長(zhǎng)(一般10～30年)，通常是經(jīng)過(guò)多階段的演化才最終在體內(nèi)形成，由單細(xì)胞-輕度不典型增生-中度不典型增生-重度不典型增生(原位癌)-早期癌(黏膜內(nèi)癌)-浸潤(rùn)癌-轉(zhuǎn)移癌[13]。體質(zhì)的形成與變化也是緩慢的過(guò)程，體質(zhì)偏頗很大程度上決定了疾病的性質(zhì)及病變過(guò)程。雖然患者的體質(zhì)具有相對(duì)穩(wěn)定的特征，但研究顯示通過(guò)中醫(yī)藥治療仍能一定程度上糾正體質(zhì)偏頗，延緩疾病發(fā)展，提高患者生存質(zhì)量，改善預(yù)后。上述報(bào)道說(shuō)明通過(guò)對(duì)惡性腫瘤患者進(jìn)行體質(zhì)判定，而后予相應(yīng)的中醫(yī)藥治療調(diào)理能獲得良好的臨床療效。

肺癌作為一種慢性虛損性疾病，早期肺結(jié)節(jié)階段的準(zhǔn)確診治顯得尤為重要。中醫(yī)體質(zhì)判定作為一種輔助手段，在肺結(jié)節(jié)患者中盡早進(jìn)行體質(zhì)判定，針對(duì)患者體質(zhì)偏頗，平衡陰陽(yáng)氣血，這可能會(huì)改善肺結(jié)節(jié)整體的生長(zhǎng)環(huán)境，在肺結(jié)節(jié)發(fā)生發(fā)展演變過(guò)程中起到一定的有利作用，延緩或改變惡性肺結(jié)節(jié)的發(fā)生。對(duì)患者的生活作息、飲食情志、理法方藥等方面進(jìn)行指導(dǎo)，如患者體質(zhì)辨識(shí)為陽(yáng)虛質(zhì)，則建議其注意保暖，戶(hù)外陽(yáng)光下適當(dāng)活動(dòng)，多吃溫補(bǔ)食物如羊肉，韭菜等，平素可服“腎氣丸”等。若辨識(shí)為氣虛質(zhì)，應(yīng)注意休息，保持心情平和，多選健脾益氣的食物如大棗、小米、山藥類(lèi)，平素可予黃芪泡水飲用，冬季可選用膏方滋補(bǔ)，運(yùn)用藥物的偏勝之性來(lái)維持機(jī)體平衡，以求“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”。

若能在肺癌早期，肺結(jié)節(jié)階段對(duì)個(gè)體的中醫(yī)體質(zhì)進(jìn)行辨識(shí)，通過(guò)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)患者及惡性肺結(jié)節(jié)的好發(fā)體質(zhì)，助于肺結(jié)節(jié)的早期診斷，就能盡早干預(yù)，通過(guò)中醫(yī)藥方法平衡體質(zhì)偏頗，整體改善肺結(jié)節(jié)生長(zhǎng)環(huán)境，減少肺結(jié)節(jié)惡變的概率，早期治愈肺癌，提高患者的生存期及生活質(zhì)量。中醫(yī)學(xué)關(guān)于肺結(jié)節(jié)的研究罕有報(bào)道，筆者嘗試通過(guò)惡性肺結(jié)節(jié)多為早期肺癌表現(xiàn)，結(jié)合目前肺癌與中醫(yī)體質(zhì)的相關(guān)研究，對(duì)其進(jìn)行認(rèn)識(shí)，本研究統(tǒng)計(jì)的病例樣本量較小，個(gè)人才疏，因此得出的結(jié)論難免會(huì)有差異，以此拋磚引玉，期待更多中醫(yī)工作者將中醫(yī)藥方法運(yùn)用到肺結(jié)節(jié)的早期診治中。

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