王 莉 王 華 張琰彬 張 健 周 潔

（1 上海市第七人民醫(yī)院皮膚科，上海 200137；2 上海浦東公利醫(yī)院急診科，上海 200135）

痤瘡是一種青春期常見的毛囊皮脂腺的慢性炎癥性疾病。因其病因復(fù)雜，治療后易復(fù)發(fā)，而使得治療非常棘手。其嚴(yán)重時(shí)可引發(fā)瘺管、瘢痕及色素沉著，從而嚴(yán)重影響了患者外觀。420 nm藍(lán)光基于光熱分離原理，可直接殺滅痤瘡丙酸桿菌，有效的替代了抗生素的治療。而使得囊腫性痤瘡的治療事半功倍。我科自2015年初至今，應(yīng)用420 nm強(qiáng)脈沖激光對(duì)120例囊腫性痤瘡患者進(jìn)行治療，并根據(jù)炎性皮損減少率進(jìn)行治療前后對(duì)比觀察、分析，取得了滿意療效?，F(xiàn)將各相關(guān)資料報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料：皮膚科門診就診患者120例，其中男74例，女46例，年齡18～35歲，就診患者均為面部囊腫性痤瘡患者。所有患者在使用本方法治療前1周內(nèi)均未使用過任何治療痤瘡的藥物，無糖尿病及癲癇病史，無面部接觸過敏及光敏性疾病，非孕婦，無皮膚癌病史。粉刺，丘疹等早期痤瘡及藥源性痤瘡、職業(yè)性痤瘡等特殊性痤瘡患者不入選。伴有關(guān)節(jié)病癥狀的囊腫性痤瘡患者不入選。

1.2 治療方法

1.2.1 儀器設(shè)備：采用以色列飛頓激光公司（MSq Ltd）生產(chǎn)的飛頓一號(hào)激光光子工作站之420 nm手具。常規(guī)治療參數(shù)：治療輸出波長，脈寬40 ms。根據(jù)皮膚類型、質(zhì)地及治療部位等選擇初始能量密度，一般在7～12 J/cm2。

1.2.2 治療前準(zhǔn)備：醫(yī)師接待檢查患者，詢問相關(guān)病史，確定適應(yīng)證并排除禁忌證后，告知其治療操作相關(guān)的注意事項(xiàng)，并簽署治療知情同意書，必要時(shí)進(jìn)行術(shù)前拍照。

1.2.3 操作方法：操作醫(yī)護(hù)人員及患者均配戴防護(hù)眼鏡，患者須閉眼。先在治療部位均勻涂抹冷凝膠，厚度不超過1 mm。開啟光子治療儀，用治療手具與治療部位皮膚平行并輕壓皮膚，可使強(qiáng)脈沖光均勻穿透。通過控制腳踏開關(guān)發(fā)射脈沖。選擇適中的能量密度，先選取較隱蔽部位如耳前部皮膚發(fā)射一測試光斑，觀察皮膚反應(yīng)約15 min。根據(jù)測試的結(jié)果對(duì)能量密度進(jìn)行調(diào)整，以痤瘡周圍皮膚輕微發(fā)紅，痤瘡顏色變暗或變蔫為最佳。如出現(xiàn)明顯的紅斑反應(yīng)或痤瘡反應(yīng)不明顯，則相應(yīng)的調(diào)整1～2個(gè)能量密度后進(jìn)行治療，光斑之間要緊密連接，相鄰光斑相互重疊不超過20%。

1.2.4 治療后處理及注意事項(xiàng)：治療后依據(jù)患者治療部位皮膚發(fā)紅、灼痛情況，可選擇冰敷或冷噴10～30 min，以減輕熱損傷。治療后注意防曬，避免使用化妝品。間隔3 d后進(jìn)行重復(fù)治療，總共治療6次。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)治療前后炎性皮損減少率進(jìn)行判定。炎性皮損減少率（%）=（治療前皮損數(shù)-治療后皮損數(shù)）/治療前皮損數(shù)×100痊愈：皮損減少率≥90%；顯效：皮損減少率70%～89%；有效：皮損減少率30%～69%；無效：皮損減少率＜30%，總有效率（%）=（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用 SPSS11.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，細(xì)胞因子水平的比較用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

隨著治療次數(shù)的增加，可見治療部位痤瘡逐漸變暗，變蔫，炎癥逐漸減輕，炎性皮損數(shù)逐漸減少。多數(shù)患者自我評(píng)價(jià)滿意。共58例患者進(jìn)行了光子治療，其中痊愈15例，占25.8%；顯效36例，占62.1%；有效5例，占8.6%；無效2例，占3.4%，總有效率87.9%。

治療期間，所有患者治療區(qū)域皮膚均未出現(xiàn)紅斑、水皰等嚴(yán)重?zé)釗p傷反應(yīng)，亦無色素沉著、瘢痕等并發(fā)癥。僅2例患者出現(xiàn)持續(xù)較長時(shí)間的紅斑水腫伴疼痛，經(jīng)冰敷處理后，于48 h內(nèi)恢復(fù)。治療結(jié)果見表1。

表1 兩組方法治療囊腫性痤瘡療效比較[n（%）]

3 討 論

痤瘡是一種青春期常見的毛囊皮脂腺的慢性炎癥性疾病。該病的發(fā)生主要與雄激素、皮脂腺分泌增多、毛囊口上皮角化亢進(jìn)、痤瘡丙酸桿菌及遺傳等因素有關(guān)[1]。早期痤瘡的發(fā)生主要與體內(nèi)雄激素水平及其代謝密切相關(guān)，雄激素與相應(yīng)受體結(jié)合，從而調(diào)控皮脂腺的增生和分泌，雄激素中睪酮增加，皮質(zhì)腺活性作用增強(qiáng)，孕酮與腎上腺皮質(zhì)中脫氫表雄酮也參與作用，后者在初期痤瘡中可能起重要作用[2]。早期痤瘡損害可不一定有細(xì)菌。但當(dāng)皮脂受微生物（主要是痤瘡棒狀桿菌，其次為馬拉色菌、白色葡萄球菌）脂酶的作用，水解三酰甘油，產(chǎn)生較多的游離脂肪酸。這些游離脂肪酸能使毛囊及毛囊周圍發(fā)生非特異性炎性反應(yīng)。當(dāng)粉刺壁的極微崩潰及游離脂肪酸進(jìn)入附近真皮后，加上細(xì)菌感染引起炎癥。從而引起一系列的炎性癥狀。另外，痤瘡棒狀桿菌可在患者體內(nèi)產(chǎn)生抗體，循環(huán)抗體到達(dá)局部參與了早期炎癥的致病過程，同時(shí)這種細(xì)菌通過經(jīng)典及旁路途徑激活補(bǔ)體，導(dǎo)致毛囊皮脂腺管內(nèi)的炎癥，而痤瘡棒狀桿菌介導(dǎo)的細(xì)胞免疫反應(yīng)可能增強(qiáng)了痤瘡的炎癥[3]。痤瘡臨床上主要表現(xiàn)為膿皰，結(jié)節(jié)，囊腫及瘢痕。一般多發(fā)于15～30歲的青年男女，男性多發(fā)。損害主要發(fā)生于面部、胸部、背部及肩部。痤瘡臨床上主要分為尋常性和特殊性。而囊腫性痤瘡作為尋常痤瘡中較為嚴(yán)重的類型，因其炎性反應(yīng)明顯，易形成膿瘍而遺留凹陷性瘢痕，而使得治療非常棘手。囊腫性痤瘡以往治療主要以去脂，溶解角質(zhì)，殺菌及消炎為主[4]。如外用及口服藥物治療，但均存在全身不良反應(yīng)較大及對(duì)囊腫性痤瘡療效欠佳等問題。

藍(lán)光基于光熱分離原理，可直接作用于痤瘡丙酸桿菌的代謝產(chǎn)物內(nèi)源性卟啉，使之釋放出單態(tài)或游離態(tài)的氧離子，同時(shí)強(qiáng)脈沖激光的熱作用又使更多的氧進(jìn)入毛孔，通過細(xì)胞毒作用使痤瘡丙酸桿菌的生長受到抑制。另外，單態(tài)氧可直接殺滅痤瘡丙酸桿菌，從而從根本上抑制了痤瘡丙酸桿菌所引起的一系列局部及體液、細(xì)胞免疫反應(yīng)，有效的替代了抗生素的治療[5-7]。而國內(nèi)學(xué)者所做研究證實(shí)經(jīng)藍(lán)光照射后痤瘡丙酸桿菌、金色葡萄球菌及其他雜菌菌落確有明顯減少[8]。此外，強(qiáng)脈沖激光的局部光熱作用還可促進(jìn)炎癥的吸收，從而使痤瘡的治療更加有效。治療中患者選擇及參數(shù)設(shè)置很重要。醫(yī)師應(yīng)熟練掌握治療的適應(yīng)證及禁忌證，選擇合適的患者進(jìn)行治療。治療過程中應(yīng)根據(jù)皮膚的反應(yīng)及時(shí)調(diào)整參數(shù)，盡可能減少術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生。在選擇初始治療能量時(shí)，需先打一個(gè)測試光斑，根據(jù)患者皮膚反應(yīng)情況調(diào)整能量密度后進(jìn)行治療。

關(guān)于420 nm藍(lán)光治療的安全性：治療中大多數(shù)患者都會(huì)有疼痛、灼熱感，皮膚暫時(shí)性潮紅，但多數(shù)患者在治療結(jié)束后用冰敷或冷噴10～30 min即可緩解。有時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)暫時(shí)性的色素加深，一般3～10 d脫痂愈合。如出現(xiàn)暫時(shí)性的紫癜、水皰，原因可能是能量過高或治療光斑間重疊過多所致，可以采用溫和的皮質(zhì)類固醇激素藥膏及抗生素類藥膏外用，水皰破潰滲出時(shí)可外用燙傷膏。皮膚色素沉著或色素脫失，可能出現(xiàn)在膚色較黑或治療區(qū)域受到過多的光照射及日光曝曬的人群中。對(duì)于此類患者，應(yīng)適當(dāng)加大脈寬，減低能量密度，在參數(shù)設(shè)定時(shí)注意個(gè)體差異。如出現(xiàn)色素異常改變，通常在3～6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，少數(shù)6～12個(gè)月恢復(fù)。期間可口服維生素C、維生素E，外用氫醌霜等，以加速色素異?；謴?fù)。瘢痕產(chǎn)生的概率很小。此外，要減少術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生，術(shù)后護(hù)理也十分重要，如防曬、禁用化妝品等。

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