孫公平

最近兩篇內(nèi)容相似的網(wǎng)文《流感下的北京中年》《流感下的廣州夫婦》可謂刷爆了朋友圈，不同的讀者看完文章后都觸動(dòng)很大，除了感概流感肆虐、世事無(wú)常外，對(duì)導(dǎo)致醫(yī)生束手無(wú)策、患者病情急劇惡化的超級(jí)細(xì)菌——鮑曼不動(dòng)桿菌，都很想深入了解，它到底是個(gè)什么鬼？

其實(shí)，鮑曼不動(dòng)桿菌已引起醫(yī)學(xué)專家的高度重視，在2017年世界衛(wèi)生組織（WH0）公布的十二大耐藥性細(xì)菌排名顯示，鮑曼不動(dòng)桿菌赫然排名在級(jí)別1-嚴(yán)重耐藥性的第一名！

鮑曼不動(dòng)桿菌進(jìn)化成“超級(jí)細(xì)菌”

一般人們把對(duì)幾乎所有抗生素有抗藥性的細(xì)菌統(tǒng)稱為超級(jí)細(xì)菌。這種病菌的可怕之處是它對(duì)普通殺菌藥物——抗生素的抵抗能力。對(duì)這種病菌，原有的抗生素幾乎沒(méi)效。

Ab主要引起呼吸道感染，也可引發(fā)敗血癥、泌尿系感染、繼發(fā)性腦膜炎等。Ab在醫(yī)院的環(huán)境中分布很廣且可長(zhǎng)期存活，對(duì)危重患者和CCU（冠心病重癥監(jiān)護(hù)室）及ICU（綜合性重癥加強(qiáng)護(hù)理病房）中的患者威脅很大，也將此類感染稱做ICU獲得性感染。

2012年發(fā)表的由鐘南山院士、俞云松、陳佰義等知名專家作為共同發(fā)起人和國(guó)內(nèi)326位專家參與的《中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)》指出，鮑曼不動(dòng)桿菌已成為我國(guó)院內(nèi)感染的主要致病菌之一。2016年CHINET監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，鮑曼不動(dòng)桿菌占所有呼吸道標(biāo)本分離菌的17.7%，位居第一位。

更為嚴(yán)重的是，鮑曼不動(dòng)桿菌在我國(guó)的耐藥情況正日趨嚴(yán)重。

2016年中國(guó)CHINET監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示：不動(dòng)桿菌屬對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率為43%、米諾環(huán)素為44 9%，對(duì)哌拉西林/他唑巴坦耐藥率在66.9%，帕尼培南為65%，美羅培南為71%，亞胺培南為67 4%，其他藥物如頭孢吡肟、頭孢他啶、左氧氟沙星、莫西沙星、環(huán)丙沙星、氨芐西林/舒巴坦、慶大霉素、哌拉西林等，耐藥率均在60%以上。

第三代頭孢復(fù)方抗生素成最后一道常規(guī)防線

據(jù)美國(guó)流行病學(xué)控制中心統(tǒng)計(jì)，美國(guó)每年約有200萬(wàn)人受到耐藥細(xì)菌的感染，其中有2.3萬(wàn)名患者最終死亡。最新報(bào)道美國(guó)近2個(gè)月由于流感并發(fā)耐藥菌感染已經(jīng)死亡4000多人。據(jù)估計(jì)，美國(guó)每年健康系統(tǒng)為耐藥細(xì)菌感染患者的支出高達(dá)210億～340億美元。而英國(guó)前首相卡梅倫的報(bào)告估算，到2050年每年將有1000萬(wàn)名患者因?yàn)槟退幖?xì)菌感染死亡，每年全球?yàn)槟退幖?xì)菌治療的支出將高達(dá)100萬(wàn)億美元。

由于第三代頭孢抗生素加入舒巴坦后，可以減少細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，而且舒巴坦本身對(duì)不動(dòng)桿菌有良好的抗菌活性，因此其復(fù)方針劑在鮑曼不動(dòng)桿菌感染治療中被大量應(yīng)用。其中，頭孢噻肟/舒巴坦、頭孢曲松/舒巴坦可以透過(guò)血腦屏障，特別對(duì)由鮑曼不動(dòng)桿菌引起的院內(nèi)感染和顱內(nèi)感染，無(wú)需鞘內(nèi)注射，直擊顱腦內(nèi)的鮑曼不動(dòng)桿菌。

而頭孢哌酮/舒巴坦則不易透過(guò)血腦屏障，治療顱內(nèi)感染往往需鞘內(nèi)注射。另外，由于碳青霉烯類藥物（除比阿培南外）均有中樞毒性，所以由鮑曼不動(dòng)桿菌等耐藥菌引起的顱內(nèi)感染臨床上可供選擇的治療方案已經(jīng)不多。頭孢噻肟/舒巴坦、頭孢曲松/舒巴坦在此治療領(lǐng)域?qū)Ψ乐熙U曼不動(dòng)桿菌是非常有效的，也給醫(yī)生和病人帶來(lái)非常大的益處。

由于頭孢曲松舒巴坦、頭孢噻肟舒巴坦、哌拉西林舒巴坦（2：1）等療效確切，副作用更少，安全性高，得到醫(yī)護(hù)工作者的廣泛認(rèn)同。該藥是中國(guó)藥科大學(xué)與HWM.Co合作創(chuàng)新的重大科研項(xiàng)目、發(fā)明專利，是我國(guó)自主研發(fā)的I類新藥，具有更高療效的抗耐藥抗生素。據(jù)國(guó)際著名的IMS預(yù)測(cè)，隨著FDA和歐盟加快批準(zhǔn)，在國(guó)際和國(guó)內(nèi)市場(chǎng)將成為抗耐藥抗生素的一線藥物。

該用的藥必須用，但不能濫用

自上世紀(jì)末，頭孢哌酮舒巴坦在一些國(guó)家被批準(zhǔn)上市，但由于頭孢哌酮本身的副作用，美國(guó)和歐洲主要國(guó)家至今沒(méi)有批準(zhǔn)頭孢哌酮舒巴坦的上市使用。但是在中國(guó)頭孢哌酮舒巴坦被批準(zhǔn)并進(jìn)入全國(guó)醫(yī)保目錄和各省醫(yī)保目錄，以致在國(guó)內(nèi)重點(diǎn)城市公立醫(yī)院暢銷藥物排名榜一直排名首位。但由于頭孢哌酮舒巴坦長(zhǎng)期大量、大面積使用，造成該藥對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥率達(dá)到了43%。因?yàn)槿魏嗡幬锸褂脮r(shí)間長(zhǎng)了都會(huì)產(chǎn)生耐藥性或耐受性，頭孢哌酮舒巴坦也一樣，已經(jīng)產(chǎn)生了很高的耐藥性，療效也大打折扣。

治病救命，該用的藥必須用，但不能濫用。

對(duì)照北京、廣州的這兩例案例報(bào)道，“北京中年”的岳父花費(fèi)了幾十萬(wàn)還是不幸離世，而“廣州中年”的妻子則頑強(qiáng)地活了下來(lái)，關(guān)鍵是及早發(fā)現(xiàn)致病的超級(jí)細(xì)菌——鮑曼不動(dòng)桿菌、并給以了正確治療。北京的患者發(fā)病以來(lái)，在五間醫(yī)院先后用了阿奇霉素、莫西沙星、萬(wàn)古霉素等抗生素的治療，但效果欠佳。而廣州的醫(yī)生及早發(fā)現(xiàn)了流感患者病情危重不是流感病毒導(dǎo)致而是并發(fā)了鮑曼不動(dòng)桿菌的感染，在細(xì)菌培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)了超級(jí)細(xì)菌的痕跡——鮑曼不動(dòng)桿菌，一種現(xiàn)有醫(yī)學(xué)手段下只有極少高規(guī)格抗生素能夠?qū)ζ淦鹦У某?jí)細(xì)菌。流感病毒侵入患者體內(nèi)后，破壞了患者的免疫機(jī)制，讓這種幾乎對(duì)所有原有的抗生素都耐藥的細(xì)菌有了可乘之機(jī)。因此快速正確足量使用舒巴坦復(fù)合制劑為廣州的患者爭(zhēng)得了戰(zhàn)勝病魔的先機(jī)。

我國(guó)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》正式實(shí)施后，促進(jìn)了抗菌藥物的合理、規(guī)范使用，因?yàn)榭咕幬镌谂R床上具有不可替代的作用，目前是全世界所有藥物中療效和治愈作用最為明確、最大類的藥物，醫(yī)生及時(shí)、對(duì)癥、合理、足量使用是最為有效的治療方法和管理辦法，也是對(duì)患者對(duì)生命極大的負(fù)責(zé)。

鐘南山等326為專家對(duì)超級(jí)細(xì)菌——鮑曼不動(dòng)桿菌的專家共識(shí)的制定和提出，將對(duì)我國(guó)多重耐藥菌的診治與防控做出引領(lǐng)和示范，把含舒巴坦的β內(nèi)酰胺酶類抗生素的復(fù)合制劑列為治療鮑曼不動(dòng)桿菌的常用藥物，特別是國(guó)家新批準(zhǔn)的含舒巴坦的I類新藥復(fù)方抗生素——頭孢噻肟舒巴坦和頭孢曲松舒巴坦，是治療鮑曼不動(dòng)桿菌的主要藥物。要加以更多的宣傳、重視，有助于改善我國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控現(xiàn)狀，有助于保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，保障廣大患者的生命安全和健康權(quán)益。對(duì)此，原中華醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)著名呼吸病專家鐘南山院士曾呼吁，應(yīng)“合理用藥，預(yù)防不動(dòng)桿菌耐藥”。