任福樂　樊瑜源　張飛

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展進(jìn)程的不斷深入，以信息現(xiàn)代化為主要標(biāo)志的現(xiàn)代化醫(yī)院建設(shè)或改造已成為行業(yè)的普遍共識和追求。至有許多醫(yī)院已經(jīng)把信息化改造建設(shè)工作做為改善服務(wù)質(zhì)量，提高運營效率，增強自身競爭能力，實現(xiàn)醫(yī)院持續(xù)、穩(wěn)定發(fā)展的戰(zhàn)略高地。然而，如何下好醫(yī)院信息化建設(shè)發(fā)展這盤大棋？筆者認(rèn)為，必須在準(zhǔn)確把握醫(yī)院信息化發(fā)展趨勢，鳥瞰全國乃至世界信息化發(fā)展前沿技術(shù)應(yīng)用的前提下，結(jié)合本單位實際，全面思考，準(zhǔn)確定位，堅持精細(xì)化建設(shè)和管理思路，最終實現(xiàn)“既滿足當(dāng)前又兼顧未來發(fā)展”的信息化建設(shè)目標(biāo)。本著精細(xì)化建設(shè)和管理思路，我們自2014年開始著手，對醫(yī)院信息化改造建設(shè)進(jìn)行全面思考、論證和設(shè)計。

一、精細(xì)化管理的信息化建設(shè)框架

在堅持精細(xì)化管理理念宗旨統(tǒng)攬下，我們信息科自2014年開始對全院信息化改造建設(shè)進(jìn)行思考設(shè)計。通過外出學(xué)習(xí)請教、參加專業(yè)培訓(xùn)、深入研究國內(nèi)信息化建設(shè)先進(jìn)醫(yī)院的經(jīng)驗，對我院信息化建設(shè)現(xiàn)狀、需求、發(fā)展目標(biāo)進(jìn)行了全面分析研究，并經(jīng)過反復(fù)推敲論證，初步形成了我院精細(xì)化管理的信息化建設(shè)框架，即：“1+2+3”框架。

其中“1”指的是一個中心：以大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用為中心；“2”指的是兩個抓手：以閉環(huán)管理和知識庫為抓手；“3”指的是三個支撐：以醫(yī)療質(zhì)量與安全管理、醫(yī)院資源管理和患者智能服務(wù)為支撐。

二、“1+2+3”框架下的系統(tǒng)規(guī)劃設(shè)計

1、一個中心

要完成以大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用系統(tǒng)為中心的系統(tǒng)規(guī)劃設(shè)計，必須建設(shè)臨床數(shù)據(jù)中心和運營數(shù)據(jù)中心，同時結(jié)合數(shù)據(jù)倉庫和BI等技術(shù)，實現(xiàn)面向主題的數(shù)據(jù)分析決策。規(guī)劃的大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用主要包括：臨床決策分析應(yīng)用和運營管理決策分析應(yīng)用兩個部分。

在臨床決策應(yīng)用部分中主要包括：

（1）集成視圖

有別于傳統(tǒng)數(shù)據(jù)庫視圖，集成視圖以合適的UI集中展示醫(yī)療活動中需要的客觀數(shù)據(jù)，提供全過程醫(yī)療數(shù)據(jù)的圖表化表達(dá)，實現(xiàn)對各種醫(yī)學(xué)影像、心電、麻醉監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)、手術(shù)、醫(yī)囑、用血、檢驗、舌像、脈象信息等多種醫(yī)療數(shù)據(jù)的綜合閱覽分析，為臨床醫(yī)護(hù)人員提供統(tǒng)一的、完整的、單一界面的數(shù)據(jù)整合視圖。集成視圖打破院區(qū)、科室、系統(tǒng)的數(shù)據(jù)界限，實現(xiàn)信息資產(chǎn)收益最大化。

（2）全文檢索

采用最新的搜索引擎技術(shù)，對大量病歷進(jìn)行全文檢索，定位到病歷內(nèi)部的關(guān)鍵字，并將關(guān)鍵字進(jìn)行高亮顯示，方便查詢。

（3）結(jié)核、腫瘤分析管理

通過定制科研數(shù)據(jù)收集模板從臨床中直接采集科研病歷，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的臨床數(shù)據(jù)管理。對海量臨床數(shù)據(jù)信息進(jìn)行深入挖掘和分析，多維度多層次的病歷數(shù)據(jù)分析。

重點分析結(jié)核、腫瘤等胸部疾病的發(fā)病誘因、病癥特征、發(fā)展趨勢、死亡率等。研究與該類疾病相關(guān)理化指標(biāo)。通過數(shù)據(jù)挖掘和趨勢預(yù)測功能，幫助發(fā)現(xiàn)隱藏在醫(yī)療數(shù)據(jù)背后的規(guī)律；提供不同疾病的處方配伍，協(xié)助醫(yī)學(xué)科研人員進(jìn)行處方配伍方面的研究。

（4）醫(yī)療服務(wù)最佳實踐和服務(wù)差異性分析

通過臨床數(shù)據(jù)倉庫及面向主題的數(shù)據(jù)集市，采用多維分析、統(tǒng)計分析、數(shù)據(jù)挖掘手段，提供針對病種的診療方案及其療效的比較信息給醫(yī)學(xué)科研人員，幫助他們確定最佳的臨床治療方案及實踐。

整合我院的信息系統(tǒng)和病歷系統(tǒng)，利用預(yù)設(shè)的關(guān)鍵指標(biāo)為基礎(chǔ)的分析模式，激活多維分析和實時監(jiān)測，提供全方位的運營報告。以監(jiān)測和評估醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，包括醫(yī)院感染率及手術(shù)成功率。

在運營管理決策分析應(yīng)用中主要針對院、科兩級管理層面，規(guī)劃了面向七個主體的分析決策應(yīng)用。

2、兩個抓手

閉環(huán)管理和知識庫作為精細(xì)化管理的抓手，對精細(xì)化管理有著非常重要的意義，被列為醫(yī)院電子病歷應(yīng)用等級評審（五級、六級）和三級醫(yī)院評審的重要考核內(nèi)容。信息系統(tǒng)建設(shè)過程中以其為主線，貫穿所有業(yè)務(wù)系統(tǒng)的建設(shè)。

（1）關(guān)于閉環(huán)管理

閉環(huán)管理的“開環(huán)”和“閉環(huán)”來自于自動化控制領(lǐng)域，“環(huán)”指的是信息的路徑，閉環(huán)管理下信息流是一個完整的鏈條，有開始、執(zhí)行、反饋等環(huán)節(jié)，整個信息流的全生命過程能夠?qū)崿F(xiàn)可追溯管理。

閉環(huán)管理的PDCA循環(huán)是一個持續(xù)改進(jìn)模型，包括持續(xù)改進(jìn) （check/study）、處理（action），它是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序。它有兩個特點：第一，大環(huán)套小環(huán)：如果把整個醫(yī)院的工作作為一個大的PDCA循環(huán)，那么各個部門、小組則有各自小的PDCA循環(huán)，大環(huán)帶小環(huán)，一級帶一級，從而構(gòu)成一個運轉(zhuǎn)體系；第二，階梯式上升：PDCA循環(huán)不是在同一水平上循環(huán)，每循環(huán)一次，就解決一部分問題，又進(jìn)入下一次循環(huán)，階梯式上升。

在醫(yī)囑閉環(huán)管理建設(shè)方案中從醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑開始，護(hù)士校對醫(yī)囑，醫(yī)囑信息相繼傳遞到各個執(zhí)行部門（如藥房、檢驗科、放射科、功能科、手術(shù)室等），藥房進(jìn)行擺藥、發(fā)藥，護(hù)士執(zhí)行相關(guān)的藥物及治療醫(yī)囑，患者接受檢查、檢驗、手術(shù)等，并返回相關(guān)的檢驗、檢查結(jié)果，直到完成醫(yī)囑的全部過程，醫(yī)囑執(zhí)行流程中各個環(huán)節(jié)的狀態(tài)構(gòu)成了醫(yī)囑生命周期的基礎(chǔ)。在執(zhí)行過程中不同內(nèi)容的醫(yī)囑有不同的執(zhí)行過程，對長期醫(yī)囑有多個執(zhí)行過程，執(zhí)行次數(shù)的多少由醫(yī)囑的開始時間、結(jié)束時間和頻次決定。醫(yī)囑一經(jīng)生成，醫(yī)院各個系統(tǒng)就會根據(jù)醫(yī)囑流程分類規(guī)范產(chǎn)生不同執(zhí)行流程，并產(chǎn)生各執(zhí)行過程信息記錄，直至醫(yī)囑被停止。停止醫(yī)囑雖然可以對其進(jìn)行查詢與統(tǒng)計，但它屬于醫(yī)囑的生命周期流程控制范圍。

醫(yī)囑閉環(huán)管理系統(tǒng)就是應(yīng)用自動識別、移動醫(yī)療、物聯(lián)網(wǎng)、自動化等成熟技術(shù)，在整個醫(yī)療過程中，也就是醫(yī)囑生命周期內(nèi)，實現(xiàn)醫(yī)囑執(zhí)行全過程管理和反饋的相關(guān)系統(tǒng)。通過醫(yī)囑閉環(huán)管理，可以對醫(yī)囑生命周期的每個步驟進(jìn)行嚴(yán)格、透明的控制，確保醫(yī)囑得到準(zhǔn)確的執(zhí)行，降低醫(yī)療差錯，有效控制醫(yī)療質(zhì)量。同時對醫(yī)囑執(zhí)行結(jié)果的反饋，可以對當(dāng)前醫(yī)囑做出及時的評價，并制定下一步醫(yī)療計劃。

（2）關(guān)于知識庫應(yīng)用

知識庫也叫專家系統(tǒng)，是計算機人工智能學(xué)科的一個應(yīng)用分支，核心組成部分包括：規(guī)則庫（我們通常說的知識庫）、知識庫（業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)庫）和推理機（推理引擎）。知識庫是基于大數(shù)據(jù)分析的典型應(yīng)用，能對臨床醫(yī)護(hù)人員的決策提供幫助，因此是電子病歷應(yīng)用等級評審和三級醫(yī)院等級評審中的必答題。知識庫系統(tǒng)應(yīng)用主要包括：藥品知識庫、診斷知識、檢查知識庫、檢驗知識庫、病歷知識庫、護(hù)理知識庫和醫(yī)保知識庫以及特別是建立起的針對肺結(jié)核、腫瘤等重點疾病早期診斷、預(yù)防治療等特色專業(yè)知識庫。

3、三個支撐

1）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理

由于缺乏信息系統(tǒng)支撐，傳統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量管理存在著事后化、被動化、不可知、不可控等問題，急需通過醫(yī)療質(zhì)量閉環(huán)管理系統(tǒng)的建立，形成實時化、環(huán)節(jié)化、主動化、閉環(huán)式的醫(yī)療質(zhì)量管理新模式，實現(xiàn)全院性的醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)控，包含醫(yī)療護(hù)理、藥品、檢查檢驗、醫(yī)療設(shè)備、電子病歷、院內(nèi)感染等質(zhì)量監(jiān)控，涵蓋了患者從入院到出院的全部醫(yī)療活動過程，實現(xiàn)即時質(zhì)控、終末質(zhì)控和反饋改進(jìn)的統(tǒng)一，形成全流程醫(yī)療質(zhì)量閉環(huán)管理。其重點側(cè)重于即時質(zhì)控和終末質(zhì)控。

即時質(zhì)控：實時采集全院各醫(yī)療質(zhì)控環(huán)節(jié)的監(jiān)測數(shù)據(jù)，進(jìn)行分析預(yù)測和實時干預(yù)。建立完善的即時質(zhì)控體系，必須完成以下內(nèi)容：一是建立質(zhì)量測評標(biāo)準(zhǔn)知識庫，根據(jù)國家衛(wèi)計委頒布的《醫(yī)院工作制度》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》、《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》、《醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度》等規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)以及國家、省市相關(guān)醫(yī)療管理規(guī)定要求，建立以電子病歷質(zhì)控為核心的質(zhì)量測評標(biāo)準(zhǔn)知識庫，達(dá)到事前有預(yù)警、事中有提醒、事后有監(jiān)控反饋的目標(biāo)，系統(tǒng)一旦發(fā)現(xiàn)問題，即時提醒，并實行全程跟蹤，直至錯誤被修正，促使醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)性不斷改進(jìn)和提高。二是建立實時監(jiān)測并反饋質(zhì)控信息的預(yù)警干預(yù)系統(tǒng)，輔以質(zhì)量測評標(biāo)準(zhǔn)知識庫系統(tǒng)進(jìn)行實時監(jiān)督指導(dǎo)。以電子病歷質(zhì)控為例，從病歷的時效性、完整性、正確性方面進(jìn)行預(yù)警和干預(yù)。護(hù)理質(zhì)量管理的即時質(zhì)控，需要完成護(hù)理風(fēng)險評估、護(hù)理風(fēng)險預(yù)警、護(hù)理不良事件上報等內(nèi)容。我院建設(shè)的醫(yī)療質(zhì)量即時質(zhì)控系統(tǒng)包括：病歷質(zhì)量控制、護(hù)理質(zhì)量控制、臨床路徑管理、院內(nèi)感染管理、合理用藥以及抗菌藥物分級管理等系統(tǒng)。

終末控制：事后評價作為即時質(zhì)控的補充，主要是通過數(shù)據(jù)倉庫技術(shù)進(jìn)行各項醫(yī)療指標(biāo)（如《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與控制指標(biāo)》）的統(tǒng)計、分析、鉆取等，為決策者提供科學(xué)依據(jù)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。我院建設(shè)的終末質(zhì)控系統(tǒng)主要包括醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)系統(tǒng)、病種質(zhì)量與費用控制系統(tǒng)和滿意度調(diào)查與控制系統(tǒng)。

2）醫(yī)院資源管理

（1）醫(yī)院物流管理系統(tǒng)

根據(jù)我院現(xiàn)有的物流管理系統(tǒng)存的在問題，信息化建設(shè)側(cè)重點放在：通過集成平臺打通物流管理系統(tǒng)與HIS、財務(wù)、成本核算系統(tǒng)之間的壁壘，實現(xiàn)互聯(lián)互通；建立二級或多級庫房，實現(xiàn)各病區(qū)、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室等衛(wèi)生材料的精細(xì)化管理；建立高值耗材全程可追蹤管理，以虛擬二級庫房管理方式完成對高值耗材的管理，同時利用條碼技術(shù)、無線應(yīng)用技術(shù)實現(xiàn)對高值耗材的全流程閉環(huán)追溯管理。

（2）醫(yī)院財務(wù)和人力資源管理系統(tǒng)建設(shè)

基于HRP系統(tǒng)建設(shè)，以全成本核算和績效考核為中心，全面預(yù)算管理為主線，建立起事前預(yù)算、事中控制、事后分析的閉環(huán)管理模式，以多種考核模式量化考核醫(yī)務(wù)、護(hù)理、醫(yī)技以及行政后勤人員的績效，實現(xiàn)醫(yī)院財務(wù)的全流程閉環(huán)管理和績效管理的科學(xué)化。

3）患者智能服務(wù)

患者是醫(yī)院服務(wù)的對象，醫(yī)院除了要為患者提供高質(zhì)量的臨床診療服務(wù)外，還應(yīng)該把圍繞臨床診療的其他業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)如掛號、繳費、預(yù)約、排隊等也納入提供優(yōu)質(zhì)高效服務(wù)的范圍，同時拓展院外服務(wù)，將院前、院中、院后串聯(lián)，為患者提供全流程閉環(huán)服務(wù)，讓患者不僅身體康復(fù)，還要有良好的就醫(yī)體驗。

診前系統(tǒng)主要是為患者在來醫(yī)院就診前，提供多種渠道的信息查詢、預(yù)約掛號服務(wù)及相關(guān)人性化的提醒服務(wù)；診中系統(tǒng)主要是患者在院的就診服務(wù)，建設(shè)的重點是導(dǎo)向式的提醒提示（如檢查檢驗導(dǎo)診單等）、智能的輔診預(yù)約（分時段全預(yù)約）以及服務(wù)提醒、自助打印等；診后系統(tǒng)是指患者結(jié)束就診后，為了完善醫(yī)院服務(wù)，通過多種渠道為患者提供健康服務(wù)及醫(yī)院與患者之間相互交流的平臺。

三、精細(xì)化管理的信息化建設(shè)路徑

精細(xì)化管理必須解決四個方面的問題，首先需要解決數(shù)據(jù)的存在性問題，即精細(xì)化管理所需要的數(shù)據(jù)應(yīng)由業(yè)務(wù)系統(tǒng)自動生成，避免人為錄入，這樣可以在源頭保障數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、及時性和全面性。其次需要解決數(shù)據(jù)如何來的問題，即精細(xì)化管理所需要的數(shù)據(jù)從哪個系統(tǒng)里采集以及如何采集，統(tǒng)一采集口徑，并實現(xiàn)數(shù)據(jù)的清洗和標(biāo)準(zhǔn)化。再次需要解決數(shù)據(jù)的存儲問題，以數(shù)據(jù)倉庫為基礎(chǔ)，面向主題的數(shù)據(jù)分類存儲方式，這樣可以對數(shù)據(jù)進(jìn)行比較、計算、篩選、預(yù)測、趨勢分析和關(guān)聯(lián)分析，將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化成精細(xì)化管理所需要的信息。最后需要解決信息展現(xiàn)問題，即將有效的信息以恰當(dāng)?shù)姆绞角逦爻尸F(xiàn)如統(tǒng)一門戶、OA、微信、短信、APP等。