1.貴陽中醫(yī)學(xué)院，貴州　貴陽　550002；2.貴陽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，貴州　貴陽　550001

退變性腰椎管狹窄癥(Degenerative Lumbar Spinal Stenosis，DLSS)，是腰椎退行性變(包括腰椎椎管、神經(jīng)根管、側(cè)隱窩及椎間孔)導(dǎo)致骨性或纖維結(jié)構(gòu)異常，引起脊髓或神經(jīng)走行區(qū)各徑線縮短，壓迫硬膜囊、脊髓或神經(jīng)根，從而產(chǎn)生腰痛、神經(jīng)間歇性跛行、下肢麻痛等相應(yīng)神經(jīng)功能障礙的一類疾病[1]。DLSS已經(jīng)成為臨床老年性腰腿痛主要原因之一，其典型特征為腰腿痛及神經(jīng)間歇性跛行。目前，西醫(yī)多采用手術(shù)治療，包括椎管減壓術(shù)或椎管減壓植骨融合術(shù)等，均可取得較好的臨床療效[2]。但手術(shù)治療也因出血量大、麻醉等風(fēng)險(xiǎn)，難以被老年尤其基礎(chǔ)疾病較多的患者所接受。而多數(shù)患者采取保守治療，癥狀均可得到緩解，且鮮有不良反應(yīng)發(fā)生。近年來，中醫(yī)藥保守治療DLSS也發(fā)揮著重要作用[3]。筆者采用中西醫(yī)結(jié)合治療DLSS，統(tǒng)計(jì)并分析其療效，旨在總結(jié)出一種有效改善DLSS患者腰腿痛及神經(jīng)間歇性跛行癥狀的保守治療方法，以提高其生活質(zhì)量。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2016年10月至2017年10月貴陽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨一科收治住院的68例DLSS患者，隨機(jī)以1∶1的比例分為對(duì)照組34例、觀察組34例。其中對(duì)照組：男15例，女19例；年齡54～77歲, 平均(65.73±7.19)歲；病程4～23個(gè)月, 平均(11.38±4.27)個(gè)月。觀察組：男13例，女21例；年齡52～78歲, 平均 (66.59±6.32) 歲；病程6～22個(gè)月, 平均(12.43±3.54)個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者通過臨床癥狀與體征及相關(guān)影像學(xué)檢查確診為DLSS，中醫(yī)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]，符合氣虛血瘀型；長期反復(fù)的腰腿痛及神經(jīng)間歇性跋行，跋行距離≤500 m；腰過伸查體(+)；自愿接受我科治療方案并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性椎管狹窄、血管源性破行或脊髓源性跋行者；伴有腰椎椎體滑脫、腰椎結(jié)核、腰椎峽部裂者；合并有嚴(yán)重的心腦血管疾病、肝腎、血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重糖尿病者及精神病患者；己接受其他相關(guān)治療，可能對(duì)本研究的觀察指標(biāo)造成一定的影響。

1.2方法兩組均給予骨科基礎(chǔ)治療(參照《腰椎管狹窄癥手術(shù)治療規(guī)范中國專家共識(shí)(2014年)》[5]中保守治療方案)：①所有患者避免彎腰、久坐、負(fù)重，并指導(dǎo)其適當(dāng)腰背肌肉功能鍛煉；②活血化瘀藥：注射用血栓通(凍干)(廣西梧州制藥(集團(tuán))股份有限公司生產(chǎn)；規(guī)格：150mg/支；批號(hào)：Z20025652)靜滴，300 mg/次，1次/d；③營養(yǎng)神經(jīng)類藥物：甲鈷胺膠囊(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)南京海陵藥業(yè)有限公司；規(guī)格：0.5 mg/粒；批號(hào)：H20052315)0.5 mg 口服，1粒/次，3次/d。對(duì)照組：依托考昔片(Frosst Iberica SA；規(guī)格：60mg/片；批號(hào)：J20130132)口服，1片/次，1次/d，共治療2周。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上行電針治療：以補(bǔ)腎壯腰、通經(jīng)活絡(luò)止痛為原則，選取腰夾脊穴、腎俞、足三里、三陰交、委中、昆侖、血海?；颊呷「┡P位，然后盡可能暴露針刺取穴的操作部位，定位并標(biāo)記穴位后常規(guī)消毒，腰部選用中長的針灸針(0.30 mm×40 mm)，臀部穴位選用較長的針灸針(0.35 mm×75 mm)，下肢穴位選用中長的針灸針(0.30 mm×40 mm)，進(jìn)針后患者自覺有酸、麻、脹、痛等針感時(shí)，采用電子針灸SDZ-II型治療儀治療，留針30 min，1次/d，治療6 d，休息1 d，共治療2周。

1.3觀察指標(biāo)采用VAS(視覺模擬疼痛評(píng)分)評(píng)價(jià)治療前與治療后疼痛程度的變化。用10公尺的刻度尺表示疼痛的程度，“0”代表無痛，“10”代表疼痛難以忍受，數(shù)字越大代表疼痛越嚴(yán)重[6]。治療前后測量并記錄患者神經(jīng)間歇性跛行距離(測量前囑患者靜止休息半小時(shí)后開始行走，行走一段距離后出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)腰腿痛癥狀加重及下肢無力、麻木，需要蹲下或坐下休息后停止，記錄行走距離)，評(píng)價(jià)距離改變情況，距離改變數(shù)值越大代表效果越好。治療前后分別于空腹時(shí)以促凝管采取靜脈血，在室溫下自然凝固，凝后離心分離血清，-80℃冰箱保存，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測炎性因子TNF-α、IL-1α的濃度。記錄兩組治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況。

1.4療效評(píng)定臨床療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]制定。腰腿痛癥狀消失，功能基本恢復(fù)正常者為臨床治愈；腰腿痛減輕，勞累后仍有疼痛者為好轉(zhuǎn)；癥狀、體征無改善者為未愈。臨床總有效率=(臨床治愈+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)×100 %。

2　結(jié)果

2.1兩組治療前后神經(jīng)間歇性跛行距離改善與VAS評(píng)分比較治療前，兩組神經(jīng)間歇性跛行距離、VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。治療后，兩組組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明兩組通過兩種不同方法治療后，神經(jīng)間歇性跛行距離得到明顯增加，疼痛均可明顯減輕；治療后組間比較差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明觀察組的治療方法在改善患者神經(jīng)間歇性跛行、減輕患者疼痛方面優(yōu)于對(duì)照組。見表1。

表1　兩組治療前后神經(jīng)間歇性跛行距離改善與VAS評(píng)分比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05。

2.2兩組治療前后TNF-α、IL-1α水平比較兩組治療前TNF-α、IL-1α水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。治療后兩組組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明兩組通過兩種不同方法治療后，TNF-α、IL-1α水平均可明顯下降；治療后組間比較差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明觀察組的治療方法在降低血清炎性因子TNF-α、IL-1α水平方面優(yōu)于對(duì)照組。見表2。

2.3兩組臨床療效比較兩組經(jīng)治療后均取得較好的臨床療效，治療后組間總有效率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明觀察組治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組。

表2兩組治療前后TNF-α、IL-1α水平比較

組別例數(shù)時(shí)間TNF-αIL-1α對(duì)照組34治療前2639±4871865±202治療后1898±317?1266±178?觀察組34治療前2583±5321825±323治療后1665±221?#967±159?#

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05。

表3　兩組臨床療效比較　(例)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.4兩組不良反應(yīng)情況治療期間兩組均未見明顯不良反應(yīng)。

3　討論

DLSS發(fā)病率逐年增加，其典型特征慢性長期腰腿痛及神經(jīng)間歇性跛行，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，隨著病情的進(jìn)展可繼續(xù)加重，甚至出現(xiàn)退變性脊柱側(cè)凸或滑脫[7]。西醫(yī)認(rèn)為，DLSS的發(fā)病機(jī)理可能與壓迫因素、血循環(huán)障礙因素、炎性介質(zhì)刺激因素相關(guān)。張琰等[8]認(rèn)為炎性因子在DLSS腰腿痛、神經(jīng)間歇性跛行中起了重要的作用，研究表明，DLSS椎管內(nèi)靜脈血清白細(xì)胞介素-1α水平(IL-1α)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)與腰腿痛及功能障礙評(píng)分呈顯著正相關(guān)。壓迫因素造成脊髓、神經(jīng)血循環(huán)障礙亦是不可忽略的因素。近年來，在精準(zhǔn)醫(yī)療的大環(huán)境下，手術(shù)治療退變性腰椎管狹窄癥，特別是選擇性責(zé)任階段椎板開窗減壓椎間盤摘除植骨融合內(nèi)固定術(shù)，給大部分患者帶來了很大的臨床獲益[9]。但由于退變性腰椎管狹窄癥患者大部分為老年患者，心肺功能較差，手術(shù)治療存在的麻醉、出血、神經(jīng)脊髓損傷等風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后血腫、神經(jīng)粘連等并發(fā)癥仍不可完全避免，很多患者也因?qū)κ中g(shù)治療的疑慮與恐懼心理而放棄手術(shù)治療。

臨床研究[10]表明，保守療法在臨床治療DLSS中發(fā)揮了不可替代的作用。我科臨床治療退變性腰椎管狹窄癥采用骨科基礎(chǔ)治療，囑患者避免彎腰、久坐、負(fù)重，并指導(dǎo)其適當(dāng)腰背肌肉功能鍛煉；并給予血栓通靜滴活血化瘀、行氣止痛，給予甲鈷胺膠囊口服營養(yǎng)神經(jīng)，緩解腰腿痛及神經(jīng)壓迫癥狀，同時(shí)給予非甾體類抗炎藥(Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs，NSAIDs)口服抗炎止痛，均能取得一定的臨床療效。但通過長期的臨床觀察，退變性腰椎管狹窄癥患者采用骨科基礎(chǔ)治療并應(yīng)用NSAIDs口服存在腰腿痛緩解不明顯、神經(jīng)間歇性跛行距離改善不明顯的情況，并且NSAIDs常致胃腸道發(fā)生不良反應(yīng)，輕者表現(xiàn)為燒心、食欲不佳等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)胃腸道潰瘍，伴危及生命的并發(fā)癥如穿孔和出血[11]。

DLSS在中醫(yī)辨證中屬“腰痹”范疇，筆者研究所納入患者均為氣虛血瘀型，腎氣虧虛、氣血瘀滯為主要病機(jī)，治療原則應(yīng)為補(bǔ)益肝腎、活血通絡(luò)、化瘀止痛[12]。筆者采用中西醫(yī)結(jié)合治療DLSS，在骨科基礎(chǔ)治療上，采用電針聯(lián)合依托考昔治療，取得較好的臨床效果。電針治療選取足三里既可以緩解痹癥之疼痛，又可以治療不仁之肢體酸楚、麻木；選取三陰交、血海健脾補(bǔ)腎、補(bǔ)氣養(yǎng)血、填精益髓；選取腰夾脊穴、腎俞配委中、昆侖活血通絡(luò)，治療腰痛膝軟、下肢沉重，改善腰痹之腰腿痛癥狀。依托考昔屬于非甾體類抗炎藥，起效快，且胃腸道反應(yīng)小[13]，不僅能有效緩解腰痛及神經(jīng)間歇性跛行時(shí)產(chǎn)生的下肢疼痛麻木癥狀，更從根本上減輕靜態(tài)或機(jī)械因素造成的神經(jīng)根炎癥水平。研究結(jié)果顯示，觀察組治療后TNF-α、IL-1α水平分別為(16.65±2.21)ng/ml、(9.67±1.59)ng/ml，明顯低于對(duì)照組治療后TNF-α、IL-1α水平(18.98±3.17)ng/ml、(12.66±1.78)ng/ml(P<0.05)。兩組治療后炎性因子水平均較治療前明顯下降，說明采用中西醫(yī)結(jié)合治療DLSS可明顯減輕患者血清炎性因子水平。觀察組治療后神經(jīng)間歇性跛行距離為(1560±35)m，明顯優(yōu)于對(duì)照組(1030±40)m(P<0.05)。兩組神經(jīng)間歇性跛行距離均較治療前明顯改善(P<0.05)，且治療后兩組VAS評(píng)分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，說明采用中西醫(yī)結(jié)合治療DLSS可明顯減輕患者腰腿痛及改善神經(jīng)間歇性跛行距離，提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，采用中西醫(yī)結(jié)合治療DLSS可有效減輕患者血清炎性因子水平，緩解患者腰腿痛及改善神經(jīng)間歇性跛行距離，從而有效提高患者生活質(zhì)量，值得臨床應(yīng)用并推廣。

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