隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)已得到了廣大胃腸外科醫(yī)生的推崇，同時(shí)因其具有微創(chuàng)和快速康復(fù)等效果，也受到患者的青睞。其中，腹腔鏡下完整結(jié)腸系膜切除術(shù)(complete mesocolic excision，CME)已取得較好的臨床療效。本研究回顧性分析2014年4月至2017年10月在阜陽市臨泉縣人民醫(yī)院行右半結(jié)腸癌CME的24例患者的臨床資料，擬評(píng)價(jià)其療效和安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2014年4月至2017年10月在阜陽市臨泉縣人民醫(yī)院行右半結(jié)腸癌CME的24例患者，按照手術(shù)方式不同，分為腹腔鏡組和開腹組。腹腔鏡組共8例，男性7例，女性1例，年齡35～72歲，平均 (59.38±13.19)歲，TNM分期Ⅰ期0例，Ⅱ期4例，Ⅲ期4例。開腹組共16例，男性12例，女性4例，年齡45～88歲，平均(65.81±11.87)歲，TNM分期Ⅰ期0例，Ⅱ期11例，Ⅲ期5例。兩組患者性別、年齡及腫瘤分期差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者術(shù)前病理確診為結(jié)腸癌，術(shù)前行胸部X線攝片或胸部CT、腹部及盆腔B超、CT或MRI等檢查，排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，與患者及家屬溝通手術(shù)方式后進(jìn)行手術(shù)。

1.2手術(shù)方法

1.2.1腹腔鏡組常規(guī)腹腔探查，多采取中間入路，提起回結(jié)腸血管，在該血管平面下2 cm處超聲刀切開右結(jié)腸系膜，進(jìn)入Toldt′s間隙，向上分離顯露出十二指腸。自下而上沿腸系膜上靜脈左前方切開后腹膜，清掃其周圍淋巴結(jié)和脂肪組織。裸化顯露回結(jié)腸動(dòng)靜脈、右結(jié)腸動(dòng)靜脈，在血管根部切斷結(jié)扎。提起升結(jié)腸系膜，在結(jié)腸系膜后葉(Toldt筋膜)與腎前筋膜(Gerota筋膜)間的間隙進(jìn)行分離，以保證結(jié)腸系膜的完整性，避免損傷生殖血管和輸尿管。向上方分離顯露十二指腸降部、水平部及胰頭，顯露胃網(wǎng)膜右血管，清掃其周圍淋巴結(jié)。于橫結(jié)腸系膜根部顯露結(jié)腸中動(dòng)靜脈的根部，清掃其周圍淋巴結(jié)，切斷結(jié)腸中血管右支，若腫瘤位于橫結(jié)腸肝曲遠(yuǎn)端，則直接在結(jié)腸中血管根部離斷。在胃網(wǎng)膜血管弓下方向右側(cè)切除右半大網(wǎng)膜，并切斷肝結(jié)腸韌帶和右膈結(jié)腸韌帶，進(jìn)而向下切開結(jié)腸側(cè)腹膜，實(shí)現(xiàn)右半結(jié)腸及全系膜完整游離。

1.2.2開腹組與腹腔鏡組相反，多采用外側(cè)入路游離右半結(jié)腸系膜，在升結(jié)腸系膜后葉(Toldt筋膜)與腎前筋膜(Gerota筋膜)間的間隙進(jìn)行分離，實(shí)現(xiàn)右半結(jié)腸及全系膜完整游離。再處理右半結(jié)腸的相關(guān)血管，清掃血管根部淋巴結(jié)。

1.3觀察指標(biāo)觀察兩組患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、排氣時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)。對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，時(shí)間為1～43個(gè)月，觀察腫瘤的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移比例。

2　結(jié)果

2.1術(shù)后下床、排氣時(shí)間比較與開腹組相比，腹腔鏡組術(shù)后排氣時(shí)間、下床時(shí)間均較短，但手術(shù)時(shí)間較長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。腹腔鏡組住院時(shí)間較開腹組短，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　兩組患者術(shù)后排氣、下床時(shí)間比較±s)

2.2術(shù)后并發(fā)癥比較開腹組3例患者出現(xiàn)并發(fā)癥(18.75%)，其中吻合口瘺1例、切口感染2例；腹腔鏡組2例患者出現(xiàn)并發(fā)癥(25.00%)，其中切口感染1例、腹腔感染1例。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(似然比=2.911，P=0.233)。

2.3術(shù)后隨訪情況兩組患者術(shù)后均進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間1～43個(gè)月，腹腔鏡組有1例患者復(fù)發(fā)且死亡，開腹組2例患者復(fù)發(fā)且死亡，兩組患者的復(fù)發(fā)率與病死率均為12.50%。

3　討論

近年來，腹腔鏡技術(shù)在結(jié)直腸癌手術(shù)中得到了迅猛發(fā)展和應(yīng)用[1-3]，其術(shù)后快速康復(fù)和微創(chuàng)效果也得到了世界范圍的認(rèn)同。國外學(xué)者[4]研究顯示，至少1/3的結(jié)直腸癌患者可選擇腹腔鏡手術(shù)方式。國內(nèi)學(xué)者[5-6]通過對(duì)比分析結(jié)腸癌腹腔鏡和開腹兩種手術(shù)方式，認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)術(shù)中出血少，并發(fā)癥發(fā)生率低且術(shù)后康復(fù)快，短期療效優(yōu)于開腹手術(shù)，遠(yuǎn)期療效與開腹手術(shù)相當(dāng)。然而研究[7]顯示，無論是開腹手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)，患者預(yù)后無明顯差異。1982年Heald等[8]提出在直腸癌手術(shù)中行全直腸系膜切除(total mesorectal excision，TME)概念并廣泛應(yīng)用后，直腸癌患者的術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率降低，預(yù)后得到改善，其促使臨床工作者作出思考，于是腹腔鏡下CME應(yīng)運(yùn)而生。

本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組患者下床活動(dòng)早，切口疼痛感輕微，通氣時(shí)間早，術(shù)后恢復(fù)快，其原因可能是腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷反應(yīng)輕微，患者下床活動(dòng)早，有利于腸道功能的恢復(fù)。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行比較，并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異。同時(shí)對(duì)采用2種手術(shù)方式的患者進(jìn)行了隨訪，顯示兩組患者的腫瘤復(fù)發(fā)和病死率無明顯差異。本研究顯示，腹腔鏡下行右半結(jié)腸癌CME手術(shù)療效滿意，是安全可行的。腹腔鏡下右半結(jié)腸癌CME手術(shù)有可能繼直腸癌TME手術(shù)后，成為進(jìn)展期右半結(jié)腸癌的規(guī)范化手術(shù)方式。國內(nèi)亦有學(xué)者研究[9]顯示，結(jié)腸癌CME與傳統(tǒng)根治術(shù)相比，不僅提高了手術(shù)質(zhì)量，療效也更佳。

腹腔鏡CME主要采用中間入路方式，經(jīng)查閱文獻(xiàn)[10-12]，結(jié)合手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，筆者體會(huì)如下：①結(jié)腸系膜的完整切除，手術(shù)中尋找Toldt間隙，在此間隙進(jìn)行銳性分離，腹腔鏡下此層結(jié)構(gòu)顯露的更為清晰，可以更好地銳性解剖游離結(jié)腸系膜，實(shí)現(xiàn)結(jié)腸系膜完整切除。在正確的解剖層面完整切除結(jié)腸系膜，一方面可以避免損傷輸尿管、十二指腸及生殖血管等，另一方面還可避免因結(jié)腸系膜破裂導(dǎo)致腫瘤播散。②高位血管結(jié)扎，腹腔鏡下CME一般采取中間入路的手術(shù)方式，首先解剖血管根部，做到血管高位結(jié)扎，更符合腫瘤手術(shù)原則，利于淋巴結(jié)徹底清掃。③淋巴結(jié)清掃徹底，這直接關(guān)系到腫瘤的預(yù)后，淋巴回流與結(jié)腸血管伴行，腹腔鏡下CME要求血管根部高位結(jié)扎，保證了血管根部的淋巴結(jié)清掃，同時(shí)結(jié)腸系膜完整切除，使得結(jié)腸系膜內(nèi)及結(jié)腸旁的淋巴結(jié)得到清除。CME在保持結(jié)腸系膜完整切除的基礎(chǔ)上切除整塊腫瘤，徹底清掃淋巴結(jié)，使精細(xì)解剖的理念貫穿整個(gè)結(jié)腸癌手術(shù)過程。

綜上所述，腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)中行CME已在臨床開展，其具有微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，患者術(shù)后可達(dá)到快速康復(fù)效果，且安全可行，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]YUN J A, YUN S H, PARK Y A,et al.Single-incision laparoscopic right colectomy compared with conventional laparoscopy for malignancy: assessment of perioperative and short-term oncologic outcomes[J].Surg Endosc,2013,27(6):2122-2130.

[2]李炳根,聶向陽,何永忠,等.結(jié)腸系膜完整切除概念規(guī)范下的腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)[J].中華外科雜志,2012, 50(3):215-218.

[3]KORNMANN V N, HAGENDOORN J, VAN KOEVERDEN S,et al.Totally laparoscopic right hemicolectomy with intracorporeal anastomosis is a technically and oncologically safe procedure[J].Acta Chir Belg,2013,113(6):439-443.

[4]ALNASSER M, SCHNEIDER E B, GEARHART S L,et al.National disparities in laparoscopic colorectal procedures for colon cancer[J].Surg Endosc,2014,28(1):49-57.

[5]陶鋒,葉民峰,呂杰青,等.腹腔鏡與開腹結(jié)腸癌根治術(shù)的近期療效對(duì)比研究[J].中華全科醫(yī)學(xué),2014,12(8):1248-1250.

[6]韓丁培,陸愛國,馮浩,等.腹腔鏡輔助與開腹手術(shù)行右半結(jié)腸切除術(shù)療效比較[J].中國實(shí)用外科雜志,2013,33(1):77-80.

[7]IVERSEN L H, N?RGAARD M, JEPSEN P,et al.Trends in colorectal cancer survival in northern Denmark: 1985—2004[J].Colorectal Dis,2007,9(3):210-217.

[8]HEALD R J,HUSBAND E M,RYALL R D.The mesorectum in rectal cancer surgery—the clue to pelvic recurrence[J].Br J Surg,1982,69(10): 613-616.

[9]李毅,莊嚴(yán).完整結(jié)腸系膜切除對(duì)結(jié)腸癌手術(shù)患者的療效[J].安徽醫(yī)學(xué), 2017,38(7):889-891.

[10]FENG B, LING T L, LU A G,et al.Completely medial versus hybrid medial approach for laparoscopic complete mesocolic excision in right hemicolon cancer[J].Surg Endosc,2014,28(2):477-483.

[11]趙根隆,陳裕.中間入路腹腔鏡全系膜切除術(shù)治療右半結(jié)腸癌的臨床療效[J].中華消化外科雜志,2014,13(8):645-647.

[12]馬冰,杜曉輝,夏紹友,等.回結(jié)腸血管為入路標(biāo)志的腹腔鏡輔助下右半結(jié)腸根治術(shù)24例報(bào)告[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2013, 13(6):481-484.