宋學(xué)智

（四川省樂山市五通橋區(qū)人民醫(yī)院普外科，四川　樂山　614800）

我國大腸癌發(fā)病率近年來呈逐年上升趨勢，并且具有發(fā)病年輕化、病灶位置低的特點，其中低位直腸癌占2/3［1］。近年來吻合器的使用使直腸癌患者的保肛率較以往提高，但根據(jù)統(tǒng)計顯示我國每年仍有約10萬以上的患者需要行造瘺手術(shù)，其中很大多數(shù)是低位直腸癌患者術(shù)后行的乙狀結(jié)腸單腔造口手術(shù)。

結(jié)腸造瘺口的外觀和質(zhì)量對于患者今后的生活質(zhì)量有著直接影響，雖然造瘺術(shù)并不復(fù)雜，但因各地區(qū)、手術(shù)者水平和習(xí)慣的不同，臨床上結(jié)腸造口手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)難以控制，主要體現(xiàn)在造口大小、形狀、縫合的密度等方面，致使腸造口存在多種并發(fā)癥。

吻合器的應(yīng)用不僅簡化了胃腸外科手術(shù)的操作步驟，而且推進了外科吻合技術(shù)的進一步發(fā)展，近年來應(yīng)用吻合器實施結(jié)腸造瘺手術(shù)的報道日益增多，該手術(shù)不僅能提供一個精確的圓形腹壁造口，并且造口后能顯著降低造口并發(fā)癥，比如造瘺口皮炎、狹窄、脫垂及造口旁疝［2］。

本文回顧本院2014年6月～2016年3月使用吻合器行結(jié)腸造瘺術(shù)的病例資料，分析報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料2014年6月～2016年3月在本院普外科收治的使用吻合器行結(jié)腸造瘺術(shù)9例。9例患者當(dāng)中低位直腸癌患者5例，其中行腹會陰聯(lián)合直腸癌手術(shù)3例（Miles手術(shù)），2例行經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠端封閉手術(shù)（Hartmann手術(shù)）。肛管癌患者2例，行腹會陰聯(lián)合直腸癌手術(shù)（Miles手術(shù)）。以上7例均行乙狀結(jié)腸單腔造瘺。結(jié)腸癌因腫瘤晚期伴轉(zhuǎn)移、急性腸梗阻急診手術(shù)而行橫結(jié)腸雙腔造瘺手術(shù)1例。外傷性結(jié)腸破裂行結(jié)腸雙腔造瘺手術(shù)1例。其中，男6例，女3例，年齡54～82歲。

1.2手術(shù)方法乙狀結(jié)腸造瘺者取左髂前上棘與臍連線的中、外1/3交界處，用埃利斯鉗提起皮膚切除直徑為約0.5cm的圓形皮膚即可，以能通過吻合器蘑菇頭中心桿為準(zhǔn)［3］。腹腔內(nèi)切開腹膜、腹直肌后鞘，向預(yù)定造口處潛行分離，鈍性分離至皮下，并完全分離皮下脂肪組織，游離出約2～3橫指寬的間隙，隧道間隙范圍可稍大于造瘺腸管直徑。充分游離用于造瘺的腸管及其系膜，使腸管能放置于造瘺口無張力，并注意保持血循環(huán)良好，做荷包縫合，插入31.5 mm吻合器釘座，牢固結(jié)扎。將腸管經(jīng)分離好隧道拖出至皮下，將蘑菇頭中心桿穿出皮膚，與吻合器連接，確保造瘺腸管血供良好、無張力、無扭轉(zhuǎn)后，旋緊吻合器后擊發(fā)，完成皮膚與腸管吻合。結(jié)腸雙腔造瘺者取適當(dāng)位置，腹腔內(nèi)縱行切開腸管荷包縫合埋入蘑菇頭，腹壁處理同乙狀結(jié)腸造瘺腹壁處置。如造瘺腸管張力過大，可將腹膜與造瘺腸管漿膜間斷縫合。造瘺口并用可吸收線將腸壁與皮膚作間斷或連續(xù)縫合，造瘺口均一期開放。

2　結(jié)果

9例患者均完成手術(shù)，術(shù)中造口手術(shù)花費時間15～20 min，術(shù)后回訪6個月～1年，術(shù)后吻合釘3～9個月左右時間逐漸脫落，造瘺口無感染、缺血、出血、疤痕狹窄、回縮等并發(fā)癥。

3　討論

隨著吻合器被越來越多的應(yīng)用于傳統(tǒng)的胃腸外科手術(shù)，其手術(shù)方式也隨之不斷更新變革，器械的用途也越加廣泛。既往傳統(tǒng)的結(jié)腸造瘺手術(shù)由手工縫合完成，費時費力，手術(shù)雖然簡單，但易導(dǎo)致造瘺口出血、感染、壞死、內(nèi)陷、腸梗阻、和造口旁疝等并發(fā)癥，影響患者生活質(zhì)量。以往傳統(tǒng)手工行結(jié)腸雙腔造瘺手術(shù)一般需放置一根支撐棒，應(yīng)用粘貼袋時很不易貼牢，糞便外溢，給護理帶來很多困難［4］。

近年來，臨床使用管狀吻合器用于造瘺手術(shù)，尤其是低位直腸癌患者行永久造瘺者，帶來了一種新的造瘺方式。既往文獻報道使用管狀吻合器造瘺一般用于單腔、永久性造瘺，但是目前臨床在晚期腫瘤姑息造瘺術(shù)中也較多使用，因此類患者一般腫瘤晚期，全身情況差，手術(shù)耐受差，吻合器造瘺大大減少手術(shù)時間，降低手術(shù)風(fēng)險。我們2例行結(jié)腸雙腔造瘺手術(shù)患者均為一般情況差、80歲以上高齡患者。而且從理論上講，幾乎所有的人工肛門都可以應(yīng)用吻合器完成［5］。

吻合器造瘺手術(shù)與傳統(tǒng)造瘺手術(shù)相比，吻合器造瘺的優(yōu)點有：①外形美觀，方便護理，方便貼合肛袋，減少患者心里負擔(dān)，利于患者保持樂觀心態(tài)，提高生活質(zhì)量；②手術(shù)操作簡單，安全可靠，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥少，很少出現(xiàn)造口腸管壞死；③創(chuàng)傷小，污染輕，感染幾率少［6］；④造口狹窄發(fā)生率較低，排便通暢；⑤縮短造口及手術(shù)時間，減少住院時間，降低住院費用［7］；⑥吻合器造瘺與傳統(tǒng)造瘺手術(shù)比較并未增加造瘺口回縮發(fā)生率；⑦吻合器造口與腹壁在同一平面上，無突出皮膚受摩擦導(dǎo)致疼痛和出血的缺點［8］。總之，與手工縫合的結(jié)腸造口相比，利用吻合器所作的腸造口是一個高質(zhì)量的造口［9］。

在管狀吻合器的使用上也需要一定技巧，手術(shù)當(dāng)中應(yīng)注意以下情況：①皮下隧道游離充分，不能擠壓腸管；②充分游離結(jié)腸，保證腸管拖出無張力，血循環(huán)良好；③腸管與腹壁吻合口皮膚之間無系膜、脂肪垂等組織，皮下脂肪組織切除范圍夠大，避免組織太厚，釘合不良；④吻合器與皮膚表面垂直，避免吻合后出現(xiàn)皮膚皺褶，影響術(shù)后肛袋貼合；⑤腹腔內(nèi)可將腸管間斷縫合4～6針固定于腹膜上，減少術(shù)后瘺口回縮；⑥結(jié)腸造瘺手術(shù)使用吻合器直徑大于32 mm，減少術(shù)后瘺口狹窄，以32～34mm為宜；⑦吻合口滲血可電凝或縫合止血；⑧吻合口釘合不良，可用可吸收線手工縫合補救。

綜上所述，管狀吻合器在結(jié)腸造瘺術(shù)中可以減少手術(shù)時間，操作簡單、形態(tài)美觀便于護理等優(yōu)點［10］，在技術(shù)上安全可靠，可明顯減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。