古 亮，尹小祥，趙 鶯，周紹兵

(泰興市人民醫(yī)院放療科，江蘇 泰興 225400)

局部晚期食管癌單純手術(shù)治療預(yù)后較差，5 a生存率僅為20%～30%，局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移仍是治療失敗的主要原因。目前證據(jù)表明，Ⅲ期患者可以從術(shù)后輔助放療中受益[1-2]，術(shù)后放療靶區(qū)范圍爭議很大，多數(shù)研究表明，術(shù)后預(yù)防照射重點(diǎn)是中上縱隔及雙側(cè)鎖骨上區(qū)。但對于T4期患者術(shù)后放療靶區(qū)是否要包全瘤床，仍是個棘手問題，若照射范圍較大，導(dǎo)致殘胃受照過多，不良反應(yīng)較重，尤其是在術(shù)后縱隔胃患者更應(yīng)慎重考慮，本文通過選取食管中段癌術(shù)后2種不同勾畫范圍，應(yīng)用劑量-體積直方圖(dose volume histograms, DVH)來分析比較縱隔胃受照劑量的差異，并探討其對靶區(qū)勾畫的影響。

1 材料與方法

1.1入組標(biāo)準(zhǔn)1)手術(shù)前有完整影像學(xué)資料，均為食管胸中段癌，即腫瘤的上邊緣位于奇靜脈弓下緣和下肺靜脈下緣之間，均接受食管癌根治性切除術(shù)(R0)，術(shù)后殘胃位于縱隔內(nèi)；2)術(shù)后病理類型均為鱗癌，T分期達(dá)T4期，且切緣陰性；3)手術(shù)與術(shù)后放療間隔時間為3～4周；4)術(shù)后患者恢復(fù)良好，KPS評分≥70分，無放療禁忌證；5)放療前患者輔助檢查均未見轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)征象。

1.2臨床資料選取于2014年1月至2015年12月在我科行食管中段癌術(shù)后輔助放療的患者，共15例，均符合入組條件，其中男9例，女6例；年齡(61.5±2.1)歲；根據(jù)手術(shù)前影像學(xué)資料及胃鏡表現(xiàn)，腫瘤上緣距門齒(25.2±1.3)cm，腫瘤下緣距隆突(3.3±1.2)cm，腫瘤長度(4.5±1.5)cm。根據(jù)2009年UICC食管術(shù)后分期標(biāo)準(zhǔn)，5例患者術(shù)后分期為T4aN1M0，7例為T4aN2M0,3例為T4aN3M0,均具有術(shù)后輔助放療指證。利用治療計劃系統(tǒng)計算術(shù)后胸腔胃的體積，15例患者胸腔胃體積(190.1±10.2)cm3，胸腔胃長度(31.8±2.9)cm。

1.3方法結(jié)合患者手術(shù)前及術(shù)后相關(guān)資料，勾畫2種術(shù)后輔助放療靶區(qū)，根據(jù)勾畫靶區(qū)范圍制作相應(yīng)的調(diào)強(qiáng)放療計劃，由計劃系統(tǒng)計算2種計劃的劑量學(xué)指標(biāo)，并進(jìn)行比較。其放療過程為：1)體膜固定：患者雙手交叉置于頭頂或體側(cè)，頭枕B枕，塑料體膜固定；2)CT掃描：CT掃描前30 min患者口服1 500 mL生理鹽水，使殘胃飽滿，塑料體膜固定患者后行增強(qiáng)掃描，層厚5 cm，掃描范圍為環(huán)狀軟骨上5 cm至肝臟下緣，并將CT圖像傳至治療計劃系統(tǒng)中進(jìn)行計劃制作；3)靶區(qū)勾畫：采用2種方案勾畫臨床靶區(qū)(clinical target volume，CTV)，一種方案為小野照射，其CTV包括鎖骨上區(qū)和中上縱隔淋巴引流區(qū)域，上界：環(huán)狀軟骨上緣，下界：隆突下2～3 cm，另一種方案為擴(kuò)大野照射，CTV除了包括鎖骨上區(qū)和中上縱隔淋巴引流區(qū)外，同時包全瘤床，根據(jù)術(shù)前CT，擴(kuò)大野照射的下界為腫瘤下緣向下2～3 cm。計劃靶區(qū)(planning target volume，PTV)為CTV外放0.5 cm形成。同時勾畫心臟、肺臟、脊髓、胸腔胃等危及器官。胸腔胃的勾畫范圍為：上界在胃食管胃吻合口處，一般位于胸廓入口處下方，下界在胃十二指腸交接處，一般位于橫隔水平下方。所有靶區(qū)勾畫者均經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)，按統(tǒng)一要求勾畫，并由2名主任醫(yī)師確認(rèn)；4)放療計劃制作：由2～3名物理師共同協(xié)商完成調(diào)強(qiáng)放療計劃，處方劑量PTV為50 Gy，95%的PTV體積達(dá)到100%的處方劑量，劑量均勻性范圍95%～107%，同時盡量避免或減少重要器官的照射。危機(jī)器官限量：雙肺V5<65%，V20<25%，肺平均受量<13 Gy；心臟V40≤40%，脊髓最大劑量≤40 Gy。胸腔胃的劑量限制為V40<50%，同時不能有劑量高點(diǎn)。其放療計劃完成后由2名主任醫(yī)師評估后開始放療;5)放療：患者在開始放療前30 min口服1 500 mL生理鹽水，采用西門子直線加速器，6 MV X線，常規(guī)分割。放療過程中口服康復(fù)新等胃黏膜保護(hù)藥物。

1.4劑量學(xué)觀察指標(biāo)利用治療計劃系統(tǒng)中的DVH分析比較2種不同勾畫方案中胸腔胃受到的平均劑量(Dmean)、接受5、25、40、50 Gy照射的靶體積百分比(V5、V25、V40、V50)來評價胸腔胃受到照射的劑量情況[3]。

2 結(jié)果

利用治療計劃劃系統(tǒng)對比，擴(kuò)大野組照射范圍長度比小野組照射長度增加(3.2±1.1)cm，導(dǎo)致縱隔胸腔胃受照體積增加(48.3±8.1)cm3。擴(kuò)大野照射組Dmean、V40、V50高于小野照射組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2種不同勾畫方案縱隔胸腔胃受照劑量比較

3 討論

手術(shù)治療為食管癌患者主要治療方式之一，食管癌術(shù)后治療失敗的主要模式為區(qū)域性復(fù)發(fā)和(或)轉(zhuǎn)移，其中以區(qū)域性復(fù)發(fā)常見，文獻(xiàn)報道食管癌根治術(shù)后局部區(qū)域復(fù)發(fā)率為41.5%～49.0%[4]，提示了局部治療的重要性。目前已證明食管癌術(shù)后預(yù)防性照射可提高Ⅲ期根治性術(shù)后總生存率，降低放療部位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率[2,5-6]。但術(shù)后照射范圍尚未統(tǒng)一。多數(shù)學(xué)者通過研究食管癌術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律來指導(dǎo)術(shù)后靶區(qū)勾畫。劉明等[7]報道食管癌根治術(shù)后縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有一定規(guī)律，其左、右上縱隔氣管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生風(fēng)險最高(64.1%)，這是術(shù)后預(yù)防性照射的重點(diǎn)區(qū)域。劉俊等[8]通過對104例食管癌術(shù)后左胸路徑術(shù)后局部復(fù)發(fā)規(guī)律的研究認(rèn)為83.8%復(fù)發(fā)位于雙側(cè)鎖骨上、中上縱隔，而吻合口主要位于上縱隔，因此預(yù)防性放射野若包括雙側(cè)鎖骨上、中上縱隔及吻合口的T型野，則有可能最多降低90%左右的局部復(fù)發(fā)。本研究對照組采用小野照射，照射范圍與多數(shù)學(xué)者研究的一致。目前已不支持照射全縱隔及胃左淋巴引流區(qū)，其原因可能為：食管癌根治術(shù)后對下縱隔、胃左賁門及腹腔淋巴結(jié)的清掃常常是徹底的，擴(kuò)大照射野范圍甚至遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了食管癌單純放療的照射野范圍，而且術(shù)后胸胃基本上均在照射范圍內(nèi)，放療反應(yīng)重導(dǎo)致中途不得不暫停放療而影響療效，同時食管癌轉(zhuǎn)移的重點(diǎn)仍然是中上縱隔[1,9-10]。而葛紅等[11]的研究建議胸段食管癌術(shù)后放療的靶區(qū)包括雙側(cè)鎖骨上、中上縱隔以及食管瘤床。隆突下2～3 cm，不一定能完全把瘤床包括在照射靶區(qū)內(nèi)，對于T4期患者，局部分期晚，若考慮要把瘤床照射在范圍內(nèi)，對T4a期患者來說照射野的下界明顯下移，勾畫方式與本研究擴(kuò)大照射野組一致。

放射性胃損傷也是近年來臨床比較關(guān)注的焦點(diǎn)。目前研究認(rèn)為急性放射性胃炎的發(fā)生可能與多種因素有關(guān)，例如患者年齡、低體質(zhì)量指數(shù)、胃充盈狀態(tài)、病變部位，是否化療、處方劑量、手術(shù)方式及放療技術(shù)等，因其不可控因素較多[12]，導(dǎo)致關(guān)于放射性胃損傷報道較少。有研究表明放射性胃損傷可能與胃受照射的最大劑量、單次劑量、照射面積和基礎(chǔ)疾病等有關(guān)。如Feng等[13]在研究放療導(dǎo)致胃出血模型中認(rèn)為若無肝硬化，全胃照射41 Gy后胃出血的概率為10%，46 Gy則達(dá)到20%，56 Gy達(dá)到50%，若伴有肝硬化，引起10%、20%和50%胃出血的劑量分別為：16、18和22 Gy。Yoon等[14]認(rèn)為V25是≥2級胃損傷的一個重要預(yù)測因子。國內(nèi)沈文斌等[15]研究術(shù)后輔助放療的49例患者中有19例(39%)患者出現(xiàn)≥2級急性放射性胃炎。其認(rèn)為V40≤35.7%患者急性放射性胃炎發(fā)生率低于V40>35.7%組。而本研究擴(kuò)大照射野組V40明顯大于35.7，提示其發(fā)生≥2級放射性胃損傷的風(fēng)險大。

目前食管癌手術(shù)方式較多，手術(shù)入路包括左胸路徑、右胸路徑，淋巴結(jié)清掃包括二野清掃、三野清掃等，而吻合口瘺是食管癌術(shù)后最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是術(shù)后死亡的主要原因。因此有部分外科學(xué)者應(yīng)用縱隔管狀胃重建上消化道，其有利于減少胸胃綜合征，減輕胸胃食管反流及吻合口潰瘍發(fā)生[16]。因此我們在臨床中常常會碰到縱隔胃這種患者行術(shù)后輔助放療。目前，食管癌術(shù)后放療的研究主要集中在針對于患者治療后失敗模式指導(dǎo)靶區(qū)勾畫等方面，而關(guān)于放射性損傷影響靶區(qū)勾畫的相關(guān)研究較少[16]?？v隔胃患者在術(shù)后放療過程中，殘胃位于照射靶區(qū)范圍內(nèi)較多，其可能出現(xiàn)比較嚴(yán)重的放射性損傷，我們利用治療計劃系統(tǒng)分析了2種靶區(qū)勾畫方式對縱隔胃的劑量學(xué)影響，從中我們可以發(fā)現(xiàn)，擴(kuò)大野照射組發(fā)生≥2級放射性胃損傷的風(fēng)險較對照小野照射組明顯升高，在臨床決策中其可能導(dǎo)致靶區(qū)勾畫的調(diào)整，尤其是對T4期患者。目前關(guān)于食管癌術(shù)后瘤床復(fù)發(fā)風(fēng)險與放射性胃損傷相關(guān)性的報道較少。對于T4期患者我們是擴(kuò)大照射野，包全瘤床，從而減少復(fù)發(fā)；還是縮小照射野，減少胃損傷，這需要我們根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合患者情況權(quán)衡利弊。

對于T4期食管癌，我們可通過多學(xué)科綜合治療模式，外科醫(yī)師選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，減少殘胃在靶區(qū)內(nèi)的范圍及照射靶區(qū)的適當(dāng)調(diào)整來減少放射性胃損傷，同時我們可以利用DVH圖來評價放射性胃損傷的發(fā)生風(fēng)險，進(jìn)一步調(diào)整放療計劃，但有待于進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)：

[1] 肖澤芬，楊宗怡，梁軍，等．食管癌根治術(shù)后預(yù)防性放射治療的臨床價值[J]．中華腫瘤雜志，2002，24(6)：608-611．

[2] 陳俊強(qiáng)，潘建基，陳明強(qiáng)，等．胸段食管鱗癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)和區(qū)域與術(shù)后放療價值的臨床研究[J]．中華放射腫瘤學(xué)雜志，2010，19(2)：105-109．

[3] 古亮，劉陽晨，葉宏勛，等.不同位置胸腔胃在食管癌術(shù)后放療中的劑量分析[J]．腫瘤基礎(chǔ)與臨床，2015,28(4)：317-319.

[4] BARRETO JC, POSNER MC.Transhiatal versus transthoracic esophagectomy for esophageal cancer[J].World J Gastroenterol,2010,16(30):3804-3810.

[5] SCHREIBER D, RINEER J, VONGTAMA D, et al.Impact of postoperative radiation after esophagectomy for esophageal cancer[J].J Thorac Oncol,2010,5(2):244-250．

[6] 陳凱，車嘉銘，臧旺福．食管癌術(shù)后預(yù)防性放療的臨床價值[J]．中華臨床醫(yī)師雜志:電子版，2011，5(12)：3544-3546．

[7] 劉明，李彩英，周道安，等．食管癌根治術(shù)后縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)[J]．中華放射腫瘤學(xué)雜志，2001，10(2)：83-84．

[8] 劉俊, 呂長興, 王家明,等. 104例胸段食管癌左胸路徑術(shù)后局部復(fù)發(fā)規(guī)律及放療靶區(qū)范圍探討[J]．中華放射腫瘤學(xué)雜志,2013,22(2):111-114.

[9] 徐靖, 昊慧, 盧曉旭,等. 胸段食管癌術(shù)后預(yù)防性照射的預(yù)后分析[J]．中華放射腫瘤學(xué)雜志,2015,42(1):33-35.

[10] 肖澤芬，楊宗怡，王綠化，等.食管癌術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對生存率的影響和放療的意義[J]．中華腫瘤雜志，2004，26(2)：112-115．

[11] 葛紅，蔣月，劉勁松．胸段食管鱗癌術(shù)后放療靶區(qū)的確定[J]．臨床腫瘤學(xué)雜志，2005，10(5)：526-527，544．

[12] WYSOCKA B, KASSAM Z, LOCKWOOD G,et al.Interfraction and respiratory organ motion during conformal radiotherapy in gastric cancer[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2010,77(1):53-59.

[13] FENG M, NORMOLLE D, PAN CC, et al.Dosimetric analysis of radiation-induced gastric bleeding[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2012,84(1):e1-e6.

[14] YOON H, OH D, PARK HC,et al. Predictive factors for gastroduodenal toxicity based on endoscopy following radiotherapy in patients with hepatocellular carcinoma[J].Strahlenther Onkol,2013,189(7):541-546.

[15] 沈文斌，高紅梅，曹彥坤，等. 食管癌根治性術(shù)后預(yù)防性IMRT所致放射性胃炎的劑量學(xué)研究[J]．中華放射腫瘤學(xué)雜志,2016,25(8)：818-822.

[16] 任賓,張雙平. 管狀胃在食管癌手術(shù)中的應(yīng)用研究[J]．中國藥物與臨床，2016,16(1)：109-110.