——朱丹丹　李世軍　黃麗璇　樊　蓉　呂桂蘭

1　主題選定

全體圈員從領(lǐng)導(dǎo)重視度(22%)、可行性(24%)、迫切性(31%)、圈能力(23%)4個(gè)維度，采用5、3、1評價(jià)法，對提出的6個(gè)備選主題進(jìn)行打分，選定得分最高的“降低腎活檢并發(fā)癥發(fā)生率”為本次活動(dòng)主題。

名詞定義：腎活檢并發(fā)癥是指腎活檢術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)出血、尿潴留、疼痛、感染甚至腎破裂、圍手術(shù)期死亡等并發(fā)癥。

衡量指標(biāo)：腎活檢并發(fā)癥發(fā)生率=腎活檢并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)÷腎活檢總例數(shù)×100%。

選題背景：腎穿刺活組織檢查(簡稱腎活檢)是腎臟疾病臨床最重要的檢查項(xiàng)目之一，也是研究臨床腎臟疾病發(fā)病機(jī)制、判斷療效和探討療效機(jī)制的重要手段[1]。近年來，分子病理學(xué)技術(shù)逐步應(yīng)用于腎活檢病理學(xué)領(lǐng)域，為探討疾病的病因、發(fā)病機(jī)制提供了新的思路，為治療提供了可靠的依據(jù)[2-6]。有文獻(xiàn)報(bào)道[7]，腎活檢作為有創(chuàng)檢查，其并發(fā)癥包括出血(血尿16.4%、腎周血腫7.8%)、動(dòng)靜脈瘺(0.1%)，嚴(yán)重的大出血甚至可能需要行腎切除止血(0.07%)等，從而延長了住院時(shí)間，增加了醫(yī)療費(fèi)用，加重了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[8]。南京總醫(yī)院國家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心是國內(nèi)最早開展腎活檢的單位之一，腎活檢量逐年增加。降低腎活檢并發(fā)癥發(fā)生率，保證患者安全，是工作的重中之重。

2　活動(dòng)計(jì)劃擬定(略)

3　現(xiàn)狀把握

圖1　改善前腎活檢圍手術(shù)期流程

圖2　腎活檢術(shù)后出血原因分析

圖3　腎活檢術(shù)后尿潴留原因分析

3.1　相關(guān)流程分析(圖1)

3.2　現(xiàn)狀分析

統(tǒng)計(jì)2016年5月9日-6月5日在腎臟科18、39、56、58病區(qū)就診的380例腎活檢患者，發(fā)生肉眼血尿、腎周血腫、大出血、疼痛、尿潴留等并發(fā)癥共23例，腎活檢并發(fā)癥發(fā)生率為6.05%。其中，出血(含肉眼血尿、腎周血腫)與尿潴留共18例，累計(jì)百分比達(dá)78.30%，為本期活動(dòng)改善重點(diǎn)。

4　目標(biāo)設(shè)定

按改善能力(30%)、工作年資(40%)、主題改善能力(30%)以及品管圈經(jīng)驗(yàn)值(參加1次加5分)，對圈能力進(jìn)行評價(jià)，得到圈能力為83%。根據(jù)公式，目標(biāo)值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力)= 6.05%-(6.05%×78.30%×83%)= 2.12%，改善幅度為65%。

5　解析

5.1　原因分析(圖2、圖3)

5.2　要因確認(rèn)

全體圈員以5、3、1評價(jià)法進(jìn)行要因圈選，共9人參與評價(jià)，總分45分，依據(jù)80/20法則，36分以上為要因。

選出腎活檢術(shù)后出血要因?yàn)椋横t(yī)生穿刺技術(shù)不熟練，術(shù)者與助手配合不佳，患者危險(xiǎn)因素多，活檢床舒適性差，術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評估不仔細(xì)。

選出腎活檢術(shù)后尿潴留要因?yàn)椋罕闩杞Y(jié)構(gòu)不符合生理特點(diǎn)，患者排尿體位改變，患者精神緊張，患者術(shù)后制動(dòng)和臥床時(shí)間長，術(shù)前宣教不到位，術(shù)前缺乏對尿潴留的認(rèn)識，術(shù)后護(hù)理制動(dòng)時(shí)間長。

5.3　真因驗(yàn)證

針對要因，制定真因驗(yàn)證表，遵循“三現(xiàn)”原則，于2016年6月9日-7月6日在腎臟科18、39、56、58病區(qū)查檢365例腎活檢患者。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析表明：

腎活檢術(shù)后出血真因?yàn)椋横t(yī)生穿刺技術(shù)不熟練，術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評估不全面，活檢床舒適性差，三者累計(jì)百分比達(dá)75%。

腎活檢術(shù)后尿潴留真因?yàn)椋盒g(shù)前宣教不到位，術(shù)后制動(dòng)和臥床時(shí)間長，便盆或尿壺結(jié)構(gòu)不符合生理特點(diǎn)，三者累計(jì)百分比達(dá)77%。

6　對策擬定(表1)

7　對策實(shí)施與檢討

對策一：對醫(yī)生進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)

改善前：(1)腎活檢穿刺術(shù)由住院醫(yī)生完成，部分醫(yī)生未接受規(guī)范化培訓(xùn)及考核，對腎臟解剖位置、腎活檢術(shù)穿刺要點(diǎn)、腎活檢術(shù)常見并發(fā)癥缺乏認(rèn)識，技術(shù)不熟練，造成反復(fù)多次穿刺，患者出血多；(2)腎穿刺需兩位醫(yī)生配合完成，受兩位醫(yī)生的技術(shù)、配合度等影響。

表1對策擬定

真因?qū)Σ叻桨冈u價(jià)可行性經(jīng)濟(jì)性效益性總分(分)采納提案人負(fù)責(zé)人實(shí)施時(shí)間對策編號醫(yī)生穿刺技術(shù)不熟練對所有醫(yī)生進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)394137117√謝紅浪謝紅浪07．11-07．31一考核上崗353541111√謝紅浪謝紅浪07．11-07．31一術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評估不全面制定風(fēng)險(xiǎn)評估量表394143123√李世軍李世軍08．01-08．21二嚴(yán)格篩查腎活檢患者333537105×李世軍優(yōu)化術(shù)前評估流程353741113√劉正釗劉正釗08．01-08．21二實(shí)施病區(qū)主任負(fù)責(zé)制373335105×李世軍活檢床舒適性差改進(jìn)活檢床393735111√彭丹丹彭丹丹10．03-10．23五加強(qiáng)患者健康教育373335105×朱丹丹術(shù)前延長模擬時(shí)間373533105×黃麗璇術(shù)前宣教不到位豐富術(shù)前宣教形式434143127√朱丹丹朱丹丹08．22-09．11三術(shù)前模擬434339125√黃麗璇黃麗璇08．22-09．11三制定標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)前宣教流程393335107×朱丹丹加大術(shù)前宣教檢查力度373535107×李世軍加強(qiáng)術(shù)前床上排尿訓(xùn)練檢查力度333736106×程震術(shù)后制動(dòng)和臥床時(shí)間長改進(jìn)術(shù)后臥床時(shí)間及體位413941121√樊蓉樊蓉09．12-10．02四護(hù)士加強(qiáng)巡視373333103×樊蓉提供適宜排尿環(huán)境353535105×劉正釗　　　便盆或尿壺結(jié)構(gòu)不符合生理特點(diǎn)改造便盆、尿壺結(jié)構(gòu)33313397×朱丹丹

注：圈員通過頭腦風(fēng)暴產(chǎn)生18項(xiàng)對策，根據(jù)可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性對每一評價(jià)項(xiàng)目進(jìn)行對策選定。評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)5分，可3分，差1分。圈員共9人，單項(xiàng)最高分135分，依據(jù)80/20法則，≥108分為選定對策。

對策實(shí)施：(1)對各病區(qū)住院醫(yī)生進(jìn)行腎活檢專業(yè)知識培訓(xùn)，內(nèi)容包括腎臟解剖及生理、腎活檢術(shù)研究進(jìn)展、腎活檢高危因素及常見并發(fā)癥等。(2)實(shí)行“一帶一”臨床實(shí)踐帶教，需見習(xí)及實(shí)習(xí)20例腎活檢患者后，就培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行理論和操作考核，成績優(yōu)異者方可獨(dú)立進(jìn)行腎穿刺。(3)制作腎活檢槍，單人即可完成腎活檢操作，具有創(chuàng)傷小、取樣完整等優(yōu)點(diǎn)。

效果確認(rèn)：腎活檢患者并發(fā)癥發(fā)生率由6.05%降低至5.20%。

對策二：優(yōu)化術(shù)前評估流程，制定術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評估表

改善前：醫(yī)生對患者進(jìn)行腎活檢術(shù)前評估主要依據(jù)經(jīng)驗(yàn)，缺少統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致評估不全面。

對策實(shí)施：(1)優(yōu)化腎活檢術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評估流程，制定術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評估表，細(xì)化評估項(xiàng)目。(2)各病區(qū)組織住院醫(yī)生學(xué)習(xí)腎活檢術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評估表填寫規(guī)范。(3)醫(yī)生采用腎活檢術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評估表對腎活檢患者進(jìn)行評估，并由醫(yī)療組長在腎活檢前一天檢查、簽字。病區(qū)科務(wù)醫(yī)生每半個(gè)月對腎活檢術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評估表填寫情況進(jìn)行復(fù)查。各病區(qū)共填寫101份腎活檢術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評估表，填寫正確率為95%。(4)落實(shí)腎活檢高?；颊叻旨壐深A(yù)方案，實(shí)施個(gè)性化干預(yù)，如控制血壓、糾正貧血等。

效果確認(rèn)：腎活檢患者并發(fā)癥發(fā)生率由5.20%降低至3.90%。

對策三：采用多種形式宣教，進(jìn)行情景模擬反饋訓(xùn)練

改善前：(1)腎活檢術(shù)前宣教形式單一，以護(hù)士口頭講解和發(fā)放書面材料為主；(2)患者獲取知識途徑有限；(3)術(shù)前模擬只重教不重反饋。

對策實(shí)施：(1)設(shè)立專門的健康教育室，張貼腎活檢宣傳資料。(2)制作腎活檢PPT，供集中宣教時(shí)講解。(3)制作腎活檢宣傳視頻，在每個(gè)病區(qū)循環(huán)播放。(4)護(hù)士一對一在床旁進(jìn)行呼吸訓(xùn)練和床上排尿指導(dǎo)，并進(jìn)行反饋訓(xùn)練。(5)患者體驗(yàn)?zāi)I活檢環(huán)境、體位，模擬穿刺過程，增進(jìn)配合。

效果確認(rèn)：腎活檢患者并發(fā)癥發(fā)生率由3.90%降低至3.10%。

對策四：改進(jìn)術(shù)后臥床時(shí)間及體位

改善前：(1)所有患者術(shù)后均絕對平臥制動(dòng)，6小時(shí)后翻身，24小時(shí)下床，導(dǎo)致患者排尿困難、腰酸背痛、舒適度下降；(2)無腎活檢術(shù)后翻身流程。

對策實(shí)施：(1)查閱文獻(xiàn)，對腎活檢術(shù)后活動(dòng)開展臨床對照研究，在保證患者安全的基礎(chǔ)上，根據(jù)需求調(diào)整臥位角度，如睡眠時(shí)采用平臥位,排尿時(shí)可將床頭抬高至60°。(2)腎活檢高?；颊呖蛇M(jìn)行四肢及頭部放松，并可輕微活動(dòng)。(3)非腎活檢高?；颊?小時(shí)后血壓平穩(wěn)、無異常情況時(shí)，由護(hù)士協(xié)助翻身。

圖4　優(yōu)化后腎活檢圍手術(shù)期流程

表2活動(dòng)檢討與改進(jìn)

活動(dòng)項(xiàng)目優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)或今后努力方向主題選定從工作實(shí)際出發(fā)，多角度、多方面發(fā)現(xiàn)問題針對科室所有工作選定主題活動(dòng)計(jì)劃擬定具有可行性可結(jié)合臨床，在今后工作中考慮更多所有干擾因素的處理現(xiàn)狀把握主動(dòng)登記，認(rèn)真統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)多，統(tǒng)計(jì)時(shí)間短目標(biāo)設(shè)定設(shè)定目標(biāo)與部門工作目標(biāo)一致圈員共同努力，實(shí)現(xiàn)目標(biāo)解析全面考慮，充分運(yùn)用品管圈手法進(jìn)行解析加強(qiáng)工具使用對策擬定群策群力，可實(shí)施對策多部分對策太過籠統(tǒng)，部分措施需多部門配合對策實(shí)施與檢討依照對策實(shí)施，面臨突發(fā)問題能隨機(jī)應(yīng)變查檢時(shí)間短，檢討不全面效果確認(rèn)使圈員直觀感受到成就感查檢時(shí)間短，不能完全符合統(tǒng)計(jì)學(xué)要求標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)化模式運(yùn)用到工作中嚴(yán)格執(zhí)行新流程，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)圈會(huì)運(yùn)作情況提高圈員間的溝通、協(xié)調(diào)和組織能力圈會(huì)形式可以更活潑、多樣遺留問題應(yīng)將品管圈活動(dòng)常態(tài)化

效果確認(rèn)：腎活檢患者并發(fā)癥發(fā)生率由3.10%降低至2.60%。

對策五：改進(jìn)活檢床

改善前：活檢床較窄，沒有扶手，不舒適；沒有推手，不利于患者轉(zhuǎn)運(yùn)。

對策實(shí)施：改進(jìn)現(xiàn)有活檢床，在原活檢床基礎(chǔ)上增加推手、扶手、手指壓印，推手和扶手可根據(jù)需要拉出或隱藏，便于患者轉(zhuǎn)運(yùn)。

效果確認(rèn)：腎活檢患者并發(fā)癥發(fā)生率由2.60%降低至2.43%。

8　效果確認(rèn)

統(tǒng)計(jì)2016年10月17日-11月13日在腎臟科18、39、56、58病區(qū)就診的330例腎活檢患者，發(fā)生并發(fā)癥8例，腎活檢并發(fā)癥發(fā)生率為2.42%，目標(biāo)達(dá)成率為92.4%，進(jìn)步率為60%。與改善前比較，腎活檢并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降(P=0.018<0.05)。

優(yōu)化后腎活檢圍手術(shù)期流程見圖4。

同時(shí)，全體圈員在發(fā)現(xiàn)并解決問題能力、溝通能力、拓展思維、凝聚力、榮譽(yù)感、QCC手法運(yùn)用能力、自信心等方面均有不同程度地提高。

9　標(biāo)準(zhǔn)化

將有效措施與臨床實(shí)踐相結(jié)合，形成了兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書：(1)腎活檢圍手術(shù)期流程；(2)腎活檢患者全程模擬體驗(yàn)式術(shù)前宣教流程。

10　檢討與改進(jìn)

活動(dòng)檢討與改進(jìn)見表2。

下一期活動(dòng)主題：降低中心靜脈導(dǎo)管感染率。

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