解正潔

【中圖分類號(hào)】R473.73 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-3783（2018）08-0133-02

引言：

壺腹周圍癌系指發(fā)生于膽總管末端、壺腹部及十二指腸乳頭附近的癌腫，主要包括壺腹癌、膽總管下端癌和十二指腸癌。在臨床上與胰腺癌有很多共同之處，但壺腹周圍癌惡性程度低于胰頭癌，若能較早明確診斷，手術(shù)切除率和5年生存率明顯高于胰頭癌，一經(jīng)確診行胰十二指腸切除術(shù)。但該手術(shù)是一種復(fù)雜且創(chuàng)傷很大的腹部手術(shù)[1]，病死率達(dá)3%；并發(fā)癥率30-40%；存活率20%，常見并發(fā)癥包括出血、膽瘺、胰瘺、腹腔感染、胃癱等。2018年5月我科收治一名該病患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者男性，73歲，因小便發(fā)黃、大便發(fā)白一月2018.4.29入我院急診內(nèi)科。既往高血壓、冠心病、糖尿病病史，5.7轉(zhuǎn)入我科確診為十二指腸壺腹癌，5.14行胰十二指腸切除術(shù)，術(shù)畢入ICU，5.16病情平穩(wěn)轉(zhuǎn)回我科，整個(gè)圍手術(shù)期實(shí)行ERAS護(hù)理。包括術(shù)前優(yōu)化、術(shù)中管理、術(shù)后護(hù)理。術(shù)后第二天返回病房即半臥位，少許飲水、床上四肢活動(dòng)、足部伸屈活動(dòng)，嚼口香糖，常規(guī)霧化、拍背、呼吸訓(xùn)練、膀胱功能鍛煉，術(shù)后第三天嘗試少許米湯，下床活動(dòng)15分鐘，術(shù)后第五天早上通氣，當(dāng)天拔除胃管及尿管，進(jìn)食半流質(zhì)飲食。5.18查胰腸引流液中淀粉酶850u/L，9.21開始出現(xiàn)惡心嘔吐、腹脹癥狀，重置胃腸減壓管，直至7.15引流液量波動(dòng)在400ml-850ml，6.6-6.8解血便共計(jì)500ml，胃腸減壓引出鮮紅色液體共計(jì)400ml。該患者術(shù)后發(fā)生了三大并發(fā)癥：胰瘺、晚期出血、胃癱，尤其是胃癱持續(xù)時(shí)間長達(dá)兩個(gè)月。治療措施包括應(yīng)用促胃動(dòng)力藥：胃復(fù)安肌注、嗎丁啉口服；胃腸減壓；置鼻空腸營養(yǎng)管營養(yǎng)支持。除此之外，中西結(jié)合護(hù)理：隔姜灸、針灸，同時(shí)給予心理支持。經(jīng)積極治療護(hù)理后好轉(zhuǎn)于7.20出院。

2 護(hù)理措施

2.1 ERAS護(hù)理：ERAS即快速康復(fù)外科，指采取有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少或降低手術(shù)患者的生理及心理創(chuàng)傷及并發(fā)癥，加速患者術(shù)后康復(fù)。

術(shù)前優(yōu)化：指導(dǎo)患者生活方式的調(diào)整，具體包括制定運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃并督促執(zhí)行，如散步、登樓指導(dǎo)飲食，補(bǔ)充營養(yǎng)梯等；告誡患者戒煙、禁酒，指導(dǎo)呼吸功能訓(xùn)練，吹氣球、訓(xùn)練縮唇呼吸。同時(shí)因患者長期黃疸、肝腎功能損害，消化吸收功能低下，營養(yǎng)不良，故必須做好術(shù)前準(zhǔn)備，給予必要的營養(yǎng)支持。做好術(shù)前宣教：告知患者麻醉和手術(shù)過程，減輕患者對(duì)麻醉和手術(shù)的恐懼和焦慮；告知患者ERAS方案的目的和主要項(xiàng)目；鼓勵(lì)患者術(shù)后早期進(jìn)食、術(shù)后早期活動(dòng)、宣傳疼痛控制及呼吸訓(xùn)練等相關(guān)知識(shí)，增加方案施行的依從性。術(shù)后護(hù)理：包括一般護(hù)理吸氧、基礎(chǔ)護(hù)理、觀察生命體征及傷口；引流管護(hù)理：引流管6根，有胰腸、膽腸、文氏、胃腸減壓、尿管、CVC ，均予以妥善固定，床邊標(biāo)識(shí)，予以導(dǎo)管安全宣教，Q4h評(píng)估一次，每日準(zhǔn)確評(píng)估引流管量、顏色、性質(zhì)；做好動(dòng)態(tài)六項(xiàng)評(píng)估ADL、VTE、疼痛、跌倒、壓瘡、管道。VTE的預(yù)防包括早期活動(dòng)、足泵運(yùn)動(dòng)、藥物預(yù)防（依諾肝素皮下注射）。通過ERAS護(hù)理，該患者術(shù)后第二天返回病房即半臥位，少許飲水、床上四肢活動(dòng)、足部伸屈活動(dòng)，嚼口香糖，常規(guī)霧化、拍背、呼吸訓(xùn)練、膀胱功能鍛煉，術(shù)后第三天嘗試少許米湯，下床活動(dòng)15分鐘，循序漸進(jìn)，術(shù)后第五天早上通氣，當(dāng)天拔除胃管及尿管，進(jìn)食半流質(zhì)飲食。

2.2 ?？谱o(hù)理：

2.2.1 胰瘺：5.18訴腹脹感，查引流液淀粉酶850u/L，10.6引出700ml液體，經(jīng)禁食、腸外營養(yǎng)、抑酶、雙套管沖洗等處理，6.18拔除胰腸引流管。雙套管沖洗是我科胰瘺患者常見治療措施，護(hù)理上注意沖洗速度60-80滴/分及調(diào)節(jié)負(fù)壓 0.02-0.04MPa。注意一看二聽三沖，保持沖洗通暢，同時(shí)標(biāo)識(shí)清晰，寫明進(jìn)口、出口及沖入量。

2.2.2 晚期出血：術(shù)后18-20天發(fā)生5.14-5.19胃腸減壓量正常，于5.19拔除，但5.21出現(xiàn)惡心嘔吐、腹脹癥狀，5.30重置胃管，6.6-6.8解血便共計(jì)500ml，胃腸減壓引出鮮紅色液體共計(jì)400ml。通過保守治療：積極止血、抑酸、抑酶、沖洗等處理后停止出血。

2.2.3 胃癱：5.21開始出現(xiàn)惡心嘔吐、腹脹癥狀，5.30消化道造影示：殘胃潴溜液。重置胃腸減壓管，直至7.15引流液量波動(dòng)在400ml-850ml。治療措施包括應(yīng)用促胃動(dòng)力藥：胃復(fù)安肌注、嗎丁啉口服；胃腸減壓；置鼻空腸營養(yǎng)管營養(yǎng)支持，但收效甚微，患者仍有腹脹、惡心不適癥狀。結(jié)合中醫(yī)護(hù)理：隔姜灸、針灸，同時(shí)給予心理支持。有研究中醫(yī)藥物結(jié)合穴位按摩可以促進(jìn)術(shù)后腸功能的恢復(fù)[2]。隔姜灸：將鮮姜切成直徑約2cm左右，厚約0.2cm，中間刺數(shù)孔，將姜片于神闕穴，再將燈柱置于姜片上施灸，同時(shí)灸中脘、足三里，每次三柱，每天一次。實(shí)際操作時(shí)，因缺乏經(jīng)驗(yàn)，加上患者不耐受施灸的氣味，實(shí)行了三天后就放棄了。6.20請我院中醫(yī)康復(fù)科會(huì)診后實(shí)行針灸，選取尺澤、合谷、足三里、上巨虛、太沖穴五個(gè)穴位，每日針灸兩次，每次一小時(shí)，七日一個(gè)療程。期間患者感覺良好，6.28訴腹脹減輕、輕微惡心、無嘔吐癥狀。7.10拔除胃腸減壓管，可自主進(jìn)食，7.20傷口恢復(fù)，大小便正常，心態(tài)平和，予以出院。

3 討論

3.1 胰十二指腸手術(shù)復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥多，責(zé)任護(hù)士及晚夜班應(yīng)密切觀察引流液、腹部體征的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，早期處理。責(zé)任重大，必須掌握豐富的?？浦R(shí)，熟練的護(hù)理操作技能。重視預(yù)見性護(hù)理！術(shù)后通過加強(qiáng)快速康復(fù)外科理念干預(yù)， 能夠促進(jìn)患者早起下床活動(dòng)， 加快胃腸道蠕動(dòng)、恢復(fù)， 改善全身血液循環(huán)， 防止肺部感染， 增強(qiáng)自身抵抗力， 預(yù)防肺不張和下肢深靜脈血栓的發(fā)生， 減輕患者疼痛感， 降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的概率

3.2 胃癱尚無有效方法可以治療，是否可以嘗試建立圍手術(shù)期胃癱危險(xiǎn)因素評(píng)分表，包括年齡、血紅蛋白、白蛋白、生長抑素應(yīng)用、腹部并發(fā)癥等項(xiàng)目，促使患者更優(yōu)化狀態(tài)，從而降低胃癱的發(fā)生率？摸索新思路、新方法，尤其中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理，患者發(fā)生胃癱后，可以讓護(hù)理干預(yù)時(shí)間更早

參考文獻(xiàn)

[1]苗毅，高文濤.腹腔鏡胰十二指腸切除的規(guī)范化相關(guān)問題[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志（電子版），2015，9（04）：240-242.

[2]史益凡，林春燕，鮑傳慶，許炳華，趙輝，沈曉明.中西醫(yī)結(jié)合快速康復(fù)外科理念在腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2018，24（06）：766 -769.