汪志

【摘 要】目的：探討創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)骨折脫位的臨床治療方法及療效。方法：選取86例創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)骨折脫位患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組（n=43）和對(duì)照組（n=43），對(duì)照組患者采取保守治療方式，觀察組患者依Stward分型結(jié)果采取相應(yīng)治療措施，對(duì)比兩組患者的臨床治療效果。結(jié)果：觀察組患者復(fù)位滿意度為93.02%，對(duì)照組患者復(fù)位滿意度為69.77%，對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：據(jù)Stward分型結(jié)果對(duì)創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)骨折脫位患者采取相應(yīng)治療具有較好的臨床療效，能夠有效提高患者的復(fù)位滿意度及生活質(zhì)量，促進(jìn)患者的康復(fù)，具有臨床推廣價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】髖關(guān)節(jié)骨折脫位；臨床治療

【中圖分類(lèi)號(hào)】R683.42 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-3783（2018）08-0034-02

【Abstract】objective： to investigate the clinical treatment and curative effect of traumatic hip fracture and dislocation. Methods： 86 patients with traumatic hip fracture and dislocation were randomly divided into two groups： the observation group and the control group. The patients in the control group were treated conservatively， and the patients in the observation group were treated according to the results of Stward classification. To compare the clinical effect of two groups of patients. Results： the satisfaction degree of the patients in the observation group was 93.02 and that in the control group was 69.777.The difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion： according to Stwa The results of Rd classification have a good clinical effect on the patients with traumatic hip fracture and dislocation， can effectively improve the patients' reduction satisfaction and quality of life， promote the recovery of patients， and have clinical promotion value.

【Key words】fracture and dislocation of hip joint； clinical treatment

髖關(guān)節(jié)周?chē)袌?jiān)韌的韌帶和強(qiáng)壯的肌樣，因而十分穩(wěn)定，只有在強(qiáng)大的暴力沖擊下才發(fā)生脫位。單純髖關(guān)節(jié)脫位或合并股骨頭骨折的脫位往往是高能量損傷的結(jié)果，常合并有其他臟器的損傷。髖關(guān)節(jié)脫位的預(yù)后取決于多種因素，其中的某些因素，如暴力對(duì)關(guān)節(jié)軟骨及股骨頭血供的損傷等，已超出了外科手術(shù)的處理范疇。此外，能否做到對(duì)髖關(guān)節(jié)脫位這一骨科急癥早期發(fā)現(xiàn)、早期處理，將直接影響到復(fù)位的概率與復(fù)位的準(zhǔn)確程度。髖關(guān)節(jié)脫位的并發(fā)癥十分常見(jiàn)，包括缺血性壞死、關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)損傷、異位骨化、陳舊性脫位等。盡管某些早期并發(fā)癥（如關(guān)節(jié)游離體對(duì)關(guān)節(jié)面的磨損、血管壞死等）是可以避免的，但眾多的遠(yuǎn)期并發(fā)癥仍常導(dǎo)致預(yù)后不良。最常導(dǎo)致遠(yuǎn)期功能不良的并發(fā)癥是關(guān)節(jié)炎，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率甚至高達(dá)50%【1】。髖關(guān)節(jié)脫位及股骨頭骨折的治療目的，就是通過(guò)及時(shí)復(fù)位與適度制動(dòng)來(lái)恢復(fù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，從而防止并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)對(duì)創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)骨折脫位的臨床治療方法及療效進(jìn)行分析探討，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取86例創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)骨折脫位患者作為研究對(duì)象，86例患者中有男性患者56例，女性患者30例，年齡18～54歲，平均年齡35歲，Stward分型：I型15例，II型41例，III型20例，IV型10例，將86例患者隨機(jī)分為觀察組（n=43）和對(duì)照組（n=43），兩組患者一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

對(duì)照組患者采取保守治療方式，硬腰麻醉，實(shí)施手法復(fù)位，沿曲髖曲膝順序?qū)晒禽S線行牽引復(fù)位，成功后行4-6周骨牽引或皮牽引。觀察組患者依Stward分型結(jié)果采取相應(yīng)治療措施，I、III型患者采取與對(duì)照組相同措施，II、IV型以及經(jīng)手法復(fù)位失敗的患者，依據(jù)患者實(shí)際情況選擇。

2 結(jié)果

觀察組患者復(fù)位滿意度為93.02%，對(duì)照組患者復(fù)位滿意度為69.77%，對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。具體結(jié)果如下所示。

3 討論

3.1非手術(shù)治療

幾乎所有髖關(guān)節(jié)脫位包括合并股骨頭或髖臼骨折的患者，都應(yīng)首先嘗試閉合復(fù)位，且應(yīng)當(dāng)作急診的一項(xiàng)處理措施來(lái)實(shí)施。無(wú)移位的股骨頸骨折及其他不便于手法復(fù)位的損傷屬閉合復(fù)位的禁忌證。無(wú)合并骨折的髖關(guān)節(jié)脫位經(jīng)閉合復(fù)位多可取得滿意效果，故通常采用非手術(shù)治療。對(duì)于難于復(fù)位者，包括復(fù)位不良及合并骨折者常需施行手術(shù)治療。對(duì)并發(fā)傷和合并傷的患者，可在具備相應(yīng)監(jiān)測(cè)條件的急診室內(nèi)麻醉后實(shí)施復(fù)位。其他情況下，有條件者均應(yīng)在手術(shù)室實(shí)施復(fù)位，此舉可確?；颊咄夤δ艿慕^對(duì)安全【2】。少數(shù)情況下，急診科室需在患者清醒狀態(tài)下給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜后于復(fù)位。復(fù)位時(shí)最好有急診內(nèi)科醫(yī)師或麻醉醫(yī)師在場(chǎng)協(xié)助檢測(cè)血氧飽和度以保證患者通氣功能順暢。Allis手法適用于合并其他損傷患者，通過(guò)復(fù)位其他關(guān)節(jié)常用的牽引-對(duì)抗?fàn)恳◤?fù)位。具體方法是患者仰臥，助手向下按壓髂嵴前部固定骨盆，同時(shí)于大腿根部?jī)?nèi)側(cè)向外推擠。術(shù)者屈曲患者髖、膝關(guān)節(jié)使軟組織松弛，持續(xù)縱向牽引大腿并內(nèi)收內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，牽引下輕柔旋轉(zhuǎn)患肢使髖關(guān)節(jié)復(fù)位。無(wú)論何種復(fù)位方法，后脫位復(fù)位后均應(yīng)滿足伸髖外旋時(shí)膝關(guān)節(jié)可搭于健側(cè)腿上。此標(biāo)準(zhǔn)是確定髖關(guān)節(jié)是否復(fù)位的標(biāo)志。前脫位可采用同樣的牽引-對(duì)抗?fàn)恳◤?fù)位。對(duì)髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性存在的病例，最終選擇非手術(shù)治療即可。髖關(guān)節(jié)脫位合并股骨頭前下部小塊骨折的患者，因其骨折塊不累及關(guān)節(jié)負(fù)重面，也可采取非手術(shù)治療。這種骨折塊在正常步態(tài)時(shí)并不負(fù)荷力，故可視為關(guān)節(jié)內(nèi)游離體來(lái)處理。若骨折塊復(fù)位后位置良好，或是位置稍差但不致引起關(guān)節(jié)復(fù)位不良，則可不予處理【3】。因此，凡髖關(guān)節(jié)適配程度良好者無(wú)需切開(kāi)固定或行骨折塊摘除術(shù)，可按單純性脫位處理。

3.2切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定

切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定適用于合并骨折的脫位類(lèi)型。年輕患者發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位合并股骨頸骨折者罕見(jiàn)，多需切開(kāi)復(fù)位并及時(shí)固定。對(duì)于無(wú)移位的股骨頸骨折，如動(dòng)作足夠迅速，則可先固定股骨頸骨折再?gòu)?fù)位髖關(guān)節(jié)。如骨折有移位，則應(yīng)盡快復(fù)位股骨頭，以保證股骨頸復(fù)位能順利進(jìn)行。與年輕患者的治療方法不同，老年患者由于脫位增加了股骨頭缺血性壞死的概率，首選的切開(kāi)復(fù)位方法是半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)【4】。

髖關(guān)節(jié)脫位合并股骨頭骨折同樣是切開(kāi)復(fù)位的指征。特別是Pipkin II型骨折，由于股骨頭近端延伸至股骨頭凹的骨折線跨越了關(guān)節(jié)表面負(fù)重區(qū)，尤其需要精確的關(guān)節(jié)面對(duì)合。對(duì)于許多病例，因有股骨頭圓韌帶將骨折塊限定于正常位置，復(fù)位后關(guān)節(jié)面?？蛇_(dá)到滿意對(duì)合。結(jié)合前后位及l(fā)udet位X線片，復(fù)位后的CT檢查可顯示發(fā)生的各種移位。若骨折能達(dá)到解剖復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，仍推薦非手術(shù)治療，否則應(yīng)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。由于剪切力的作用，股骨頭骨折塊往往很薄，固定此類(lèi)骨折常有相當(dāng)?shù)碾y度。

對(duì)于切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定應(yīng)選擇何種手術(shù)入路，目前尚有爭(zhēng)議。由于骨折是內(nèi)旋位時(shí)股骨頭撞擊髖臼后壁所致，因而股骨頭骨折塊常位于前內(nèi)側(cè)。Epstein推薦做后側(cè)切口經(jīng)破損的關(guān)節(jié)囊行關(guān)節(jié)清理術(shù)，此法不能用于固定股骨頭骨折，因?yàn)楹笕肼诽幚砉晒穷^骨折時(shí)，常需以手法使髖關(guān)節(jié)再次脫位方可行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定【5】。盡管脫位時(shí)股骨頭完全游離于髖臼外，但不離斷骨折塊上附著的韌帶仍很難達(dá)到解剖復(fù)位，而此舉又有破壞骨折塊血供的潛在風(fēng)險(xiǎn)。如不離斷連接的纖維組織，要把股骨頭健存的后外側(cè)部分與前內(nèi)側(cè)骨折塊對(duì)合將會(huì)極為困難。即便是在手術(shù)顯露良好的情況下，很可能也只能實(shí)現(xiàn)部分對(duì)合。與后脫位不同，前脫位時(shí)不需使髖關(guān)節(jié)再脫位便可在直視下對(duì)合股骨頭骨折塊，僅需外旋髖關(guān)節(jié)即可清理骨折端并精確地復(fù)位。由于股骨頭血供主要來(lái)自于后頸升動(dòng)脈，故切開(kāi)部位應(yīng)位于關(guān)節(jié)囊前部。由于股骨頭骨折塊較薄，固定起來(lái)極為困難，因此采用關(guān)節(jié)下固定技術(shù)十分必要。可采用無(wú)頭的螺釘，如Herbert釘、Acutrak釘、埋頭釘、可吸收螺釘?shù)冗M(jìn)行固定，甚至可采用骨縫合術(shù)。無(wú)論何種內(nèi)固定技術(shù)都必須確保其固定于軟骨下方，而不應(yīng)突出于軟骨面。

對(duì)于創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)骨折脫位臨床上具有較多的治療方式，綜上述實(shí)驗(yàn)可知，據(jù)Stward分型結(jié)果對(duì)創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)骨折脫位患者采取相應(yīng)治療具有較好的臨床療效，能夠有效提高患者的復(fù)位滿意度及生活質(zhì)量，促進(jìn)患者的康復(fù)，具有臨床推廣價(jià)值。

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